恶性肿瘤血栓的预防与护理

,恶性肿瘤血栓的预防与护理,北京地坛医院肿瘤介入科 孙丽霞 2013.01,主要内容,概述发病原因及病理机制临床表现和诊断方法预防与护理,概述：定义,静脉血栓栓塞性疾病(VTE)包括下肢深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE) DTV是指血液在下肢深静脉系统的不正常凝结 若未得到及时诊治可导致下肢深静脉致残性 功能障碍，严重者血栓脱落可继发致命性肺栓塞,概述：流行病学,所有VTE中:20%发生于肿瘤患者VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤,概述：流行病学,所有肿瘤患者:15%发生有症状的VTE50%尸检发现VTE20%反复发生VTE25%发生双侧DVT,概述：流行病学,肿瘤类型与VTE,概述：流行病学,癌症合并VTE死亡率大幅升高,主要内容,概述发病原因及病理机制临床表现和诊断方法预防与护理,发病原因,高凝状态,血液淤滞,血管壁损伤,肿瘤相关促凝因子细胞因子促凝反应,肿瘤相关卧床体弱瘤栓肿瘤压迫,肿瘤相关直接侵蚀中心静脉置管抗癌损伤内皮C因子损伤内皮,Virchows理论,肿瘤与血栓,恶性肿瘤-获得性高凝状态VTE是恶性肿瘤的常见并发症，发生率为4-20%血栓仅次于肿瘤本身而位居恶性肿瘤患者死亡原因的第二位据报道分析，男性中肺癌和胰腺癌最常见并发血栓形成，女性为妇科肿瘤，如子宫内膜癌和卵巢癌,肿瘤治疗与血栓,1. 外科治疗是血栓形成的危险因子肿瘤患者接受手术治疗后产生血栓的危险性明显高于非肿瘤患者，其中增加深静脉血栓（DVT）危险约2倍，增加肺静脉血栓（PET）危险约3倍 这与术后血管内皮下TF暴露、促凝活性细胞因子释放及术后病人活动减少血流淤滞有关。,肿瘤治疗与血栓,2. 抗肿瘤药物治疗（内科治疗）（1）细胞毒性药物增加血栓发生危险对血管内皮的急性损伤：如博莱霉素，卡氮芥，长春碱类等对血管内皮的延迟性损伤：如阿霉素等降低生理性抗凝因子：如CTX/MTX/5-FU（降低C蛋白和S蛋白水平）；L-门冬酰胺酶（降低抗凝血酶III水平）其他机制,肿瘤治疗与血栓,（2） 激素治疗：他莫西芬（TAM）：因其雌激素样作用能明显增加乳腺癌患者的血栓性疾病（3）血细胞生长因子治疗：G-CSF,GM-CSF：用于治疗放化疗所致的白细胞、中性粒细胞下降。机理：CSF可增加中性粒细胞表面粘附分子的表达，导致增强中性粒细胞聚集和与血管内皮结合,肿瘤治疗与血栓,（4）抗血管生成药物（靶向治疗药物）：贝伐单抗（赫赛汀）：主要用于与化疗联合治疗转移性结直肠癌、肺癌、乳腺癌等。机理：抗肿瘤新生血管形成。,肿瘤治疗与血栓,3. 中心静脉导管（central venous catheters CVC）穿刺及送管对血管内皮的损伤留置导管引起的局部血管内膜炎症反应留置导管使血流滞缓导管粗细与血管腔内径不匹配,主要内容,概述发病原因及病理机制临床表现和诊断方法预防与护理,临床表现,深静脉血栓 主要为下肢深静脉血栓形成，上肢深静脉血栓形成仅占4%左右上肢深静脉血栓发生率正在不断升高，与深静脉置管、恶性肿瘤、创伤等危险因素相关临床表现：患肢肿胀、头颈部及颜面部肿胀局部疼痛及压痛浅静脉曲张，颈静脉怒张呼吸困难、头胀痛、视物模糊等颅内高压症状,下肢深静脉血栓,临床表现,肺栓塞通常为深静脉血栓形成的合并症。栓子常来源于下肢和骨盆的深静脉，很少来源于上肢、头和颈部静脉早期血栓松脆，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高临床表现：呼吸困难胸痛焦虑低血压，晕厥,影像学诊断,实验室诊断,血常规，PTA，APTT血清肌酐D二聚体（D-Dimer）对确诊PE-DVT价值不大不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断,肿瘤患者VTE筛选,纤维蛋白原、凝血因子、和纤维蛋白降解产物（FDP）升高以及血小板增多影像学:超声可以用于近端下肢静脉的血栓诊断X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静脉的血栓诊断核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断采用造影剂的CT扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断,主要内容,概述发病原因及病理机制临床表现和诊断方法预防与护理,非药物性(预防),间断式气囊静脉压迫(IPC),弹力袜,Inferior腔静脉过滤器,药物(预防和治疗),普通肝素(UH),低分子量肝素 (LMWH),口服抗凝剂,介入治疗,目前主要抗凝药物,普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全,维生素 K 拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂磺达肝癸钠高度选择性X因子间接抑制剂安全性优良,非住院患者抗凝预防,高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗：腹部或骨盆手术后患者有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素麻醉时间2小时晚期癌症卧床休息4天患者年龄60岁,住院卧床抗凝预防,对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床4天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整个住院期间成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应确认是否有抗凝禁忌,近期CNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤活动性大出血：24小时内输血超过2个单位慢性出血：临床上可测量的出血48小时血小板减少严重血小板功能异常(尿毒症、药物、造血不良)近期具出血的高风险大手术有基础凝血病脊髓麻醉/腰椎穿刺有跌倒（头外伤）的高风险,抗凝禁忌症,治疗,一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸钠如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至INR2,治疗,DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗合并PE的患者应接受6-