狂犬病暴露解析及伤口处理

狂犬病暴露预防处置工作规范解析及伤口处理,成都市第六人民医院急诊科周 超,狂犬病的主要传染源,区域 主要宿主 亚洲狗，狼，猫，猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠加勒比海地区猫鼬西欧狐狸 ，蝙蝠东欧狐狸，狗,几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。,定 义,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。（有可能接触病毒）,发病机理,通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎（死亡率100%）,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,人对狂犬病毒的易感性,人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能及时规范处理伤口、接种疫苗、注射免疫球蛋白/抗血清，发生率可降到1%以下。（从30-70%到1%，可见规范处理的重要性。）,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：5080 手指手掌手臂多处咬伤：1540 一般情况：10以下是否发病跟很多因素有关,按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。 I级：接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为； 级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为； 级：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为。,暴露分级释义,I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤,暴露分级释义,II级：符合以下情况之一者 1、裸露的皮肤被轻咬 2、无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级，无疼痛为I级，不能够肯定时算II级。,III级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染 出血的损伤或者粘膜接触,暴露分级释义,分级确认,处置原则,判定为I级暴露者，无需进行处置。 判定为级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置。 为什么头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置：发病概率高、冲洗困难是主要原因。,判定为级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。级暴露者必须是三步处理；重要性是同等的！缺一步必须说明原因并且要签字标准化处理是保护自己最好的方法！,伤口处理,伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。 伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。 消毒处理：彻底冲洗后用23%碘酒或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。,为什么越早越好？最大限度降低伤口内病毒含量：冲洗、消毒及应用被动免疫制剂、应用合格疫苗。 处理越早风险越小,预防免疫，越早越好,一旦感染 (被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。,伤口是否缝合,如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。 伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。 伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染 。,规范处置与伤口缝合的关系：规范处理以后表面病毒含量大大降低、规范缝合不应该会增加风险。感染概率相差很小！可是美容、功能恢复相差很大。,伤口处理目的,最大限度清除污染在伤口上的病毒；水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量；狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒。 规范的处理 可大大降低伤口内病毒残留量,伤口处理具体步骤方法,1、首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据；2、用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，反复冲洗；3、用无菌敷料保护伤口；4、消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围；5、麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦（II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过第5个步骤）；6、使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口；7、用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底， 交替至少15分钟； 8、用双氧水、生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；9、消毒伤口：彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口；如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理。,冲洗和消毒后伤口处理（一）,何种情况下缝合?伤口较大；面部重伤影响面容时；其它。,冲洗和消毒后伤口处理（二）,伤口缝合的方式：一期缝合；延期缝合；一期或者延期缝合原则。,冲洗和消毒后伤口处理（三）,如何缝合暴露后伤口？先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除；缝合应是松散的，以便于继续引流。,冲洗和消毒后伤口处理（四）,伤口缝合以后注意事项：每日换药，观察伤口情况必要时拆除。,冲洗和消毒后伤口处理（五）,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除；应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。,冲洗和消毒后伤口处理（六）,当伤口较深污染严重者：注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染；用双氧水冲洗。,伤口处置顺序,冲洗伤口；清创；应用被动免疫制剂；缝合伤口；注射疫苗。,特殊部位的伤口处理。 眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。 口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复 。,接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。 注射部位：上臂三角肌肌内注射，2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射（臀部脂肪太厚）。 如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。,首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好,强调的是合格疫苗，是不是首剂加倍看各自说明书。婴幼儿：以前是6岁，现在明确是2岁以下大腿前外侧肌注射。禁止臀部注射： 由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测,而且腹股沟免疫反应差。,必须强调按时全程；病人自己没按时来可以，但是医务人员不能够算错时间；具体工作：前三针是基础免疫，错后时间太多重来；无特别情况不要提前。第四、五针可以时间长点，错后了原免疫程序间隔时间相应顺延 。,狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。,狂犬疫苗接种毒副反应的注意事项：无任何禁忌症；出现反应不要重新接种；局部红肿、硬结不能够轻易诊断感染。,被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射 。,被动免疫制剂适用人群,级暴露者；免疫功能低下者的级暴露者；伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者。,被动免疫制剂的种类,人源狂犬病免疫球蛋白；马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化 F（ab）2产品；即马源狂犬病免疫球蛋白。,人源狂犬病免疫球蛋白,优点异源性小；接种不良反应发生率低；使用较为安全，不需做皮试；半衰期为21天左右。,注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。,头面部咬伤肌肉注射部位,头面部以下咬伤肌肉注射部位,如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注 射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂 。,对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。,被动免疫制剂的注射注意事项（一）,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）；开始疫苗接种后7天内注射被动免疫制剂仍有效；尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围；避免多次重复针刺进伤口；所有伤口均需覆盖；在伤口内滴数滴被动免疫制剂；距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射。,伤口周围侵润注射示范,伤口边缘进针；深度超过伤口；边注射边退针；,避免伤口进针；避免注入血管；避免多次重复；,被动免疫制剂的注射注意事项（二）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织；进针深度应超过伤口的深度；浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内；手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血；当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉；远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响；深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可；剩余被动免疫制剂推荐注射部位：头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧。下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群。 被动制剂可与麻醉剂联用,再次暴露后的疫苗接种,免疫接种过程中,免疫接种后半年,免疫接种后一年,免疫接种后三年,免疫接种超三年,完成全程接种,无需免疫,D0、D3,D0、D3、D7,重新全程接种,再次暴露后被动免疫,首针疫苗接种后7日内,首针疫苗接种后3年内,首针疫苗接种后超3年,已注射,未注射,无需注射,需注射,对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序 。,暴露前免疫,影响处置效果的因素,1、处置不当 伤口处理、疫苗接种和被动免疫制剂注射不及时不规范会直接影响预防处置效果；2、暴露特征