病毒性肝炎诊断和报告

病毒性肝炎的临床诊断和报告,二炮总医院消化科 李青山,病毒性肝炎的定义,病毒性肝炎是由嗜肝病毒引起的肝细胞炎症坏死为主要病理改变的全身性疾病。嗜肝病毒主要包括五种：甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒，根据病原不同将病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。其他非嗜肝病毒感染（巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒等）也可引起肝脏炎症，为继发性，不属于肝炎病毒；各型肝炎的临床表现基本相似。,急性病毒性肝炎临床诊断,急性病毒性肝炎概述,急性病毒性肝炎-是由肝炎病毒直接或间接引起的急性肝脏病理损害临床表现主要有乏力和消化道症状，可伴有黄疸，严重者出现各种合并症的表现实验室检查可见转氨酶和胆红素的升高等肝脏功能受损的表现病毒学检查可以确定病原的诊断主要病原是甲、乙、戊型肝炎病毒,病原学,甲型肝炎病毒 (HAV) RNA-V乙型肝炎病毒 (HBV) DNA-V丙型肝炎病毒 (HCV) RNA-V戊型肝炎病毒 (HEV) RNA-V,人体感染HAV后会怎样？,产生两种抗体：抗-HAVIgM 抗-HAVIgG 抗-HAVIgM：出现早（发病1周）、消失快（病后3-6个月）、可作为早期诊断指标 抗-HAVIgG：出现晚（发病2周出现，3-4周达高峰）、消失慢（持续多年，甚至终生）、可用于流行病学调查,HBV三大抗原抗体系统,HBsAg Anti-HBsHBcAg Anti-HBc HBeAg Anti-HBe,HBsAg Anti-HBs,HBsAg:是HBV感染的标志，往往同时伴有HBV的存在；Anti-HBs:中和抗体，有保护作用；恢复期开始出现，6-12月达高峰，约半数人在HBsAg转阴后数月出现。窗口期:HBsAg转阴，Anti-HBs尚未出现，能查到抗HBc（或抗HBe）,HBcAg Anti-HBc,病毒复制的标记存在于肝细胞核内.正常情况下血清中无游离的HBcAg.临床不作为常规检查项目.,在HBsAg出现后-周出现.IgM-急性感染和慢性肝炎急性发作.IgG-出现迟.可持续多年.,HBeAg Anti-HBe,HBeAg:一般仅见于HBsAg 阳性的血清，出现稍晚于HBsAg，消失早，是HBV活动复制和有传染性的标志，前区基因突变可造成HBeAg不能表达而致血清HBeAg阴性，与HBsAg、Anti-HBc同时阳性俗称大三阳HBeAb:在HBeAg阴转前后出现，此时期称为血清转换期，预示病毒复制减弱或停止,非保护性抗体，是病毒感染过的标志,与HBsAg、Anti-HBc同时阳性俗称小三阳,HBVDNA,位于HBV核心部分与HBeAg同时存在于血清中是HBV复制的最可靠指标,乙肝两对半的四种排列,HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(+)Anti-HBe(-)Anti-HBs(-)所谓大三阳，说明病毒复制活跃，有传染性.HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-HBe(+)Anti-HBs(-)所谓小三阳:病毒复制减弱，传染性小. HBV前C区变异，病毒复制活跃，有传染性.HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti- HBe(+)Anti-HBs(-)含义：既往感染 现症感染，正处于移行阶段，正在清除病毒.HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-HBe(+)Anti-HBs(+)说明既往感染，现已恢复.,乙肝五项常见组合,人体感染HCV后会产生?,HCV-RNA 出现早 现症感染和病毒复制的指标 需用PCR方法检测Anti-HCV8-12周后出现 既往感染 现症病人,联合血清抗HCV和HCV RNA水平诊断急性或慢性HCV感染,急性肝炎的临床表现,急性肝炎根据血中胆红素正常与否分为 急性黄疸型肝炎；急性无黄疸型肝炎典型的急性黄疸型肝炎临床分三期： 黄疸前期 黄疸期 恢复期,各型肝炎潜伏期,甲型肝炎 平均 30日（15-45日）乙型肝炎 平均 70日（30-180日）丙型肝炎 平均 50日（15-150日）丁型肝炎 未定戊型肝炎 平均 40日（10-70日）,临床分期,急性肝炎黄疸前期（1-2周）,发热：3-5天，一般不超过7天乏力消化道症状：恶心、呕吐、食欲不振、厌油腻尿色逐渐加深常被误诊为“消化不良”,急性肝炎黄疸期（2-3周）,皮肤巩膜黄染，尿黄如浓茶，两周左右达高峰热退，自觉症状好转部分病人伴有皮肤瘙痒、大便灰白肝脾肿大与其他黄疸鉴别,急性肝炎恢复期,黄疸渐消退症状减轻、消失肝脾回缩肝功能恢复正常总病程约24个月部分患者病程较长，但在6月内恢复,甲、戊型急性肝炎预后,甲、戊型肝炎均为急性自限性过程，无慢性化甲型肝炎病死率很低；戊型肝炎病死率高于甲肝，国内报道约5.3孕妇患戊肝，有较高的死亡率(10%)老人患戊肝，病情相对较重，黄疸高，恢复慢,乙、丙型急性肝炎预后,90%以上的成人急性乙型肝炎可以痊愈，即 达到HBsAg(-)，约10%的成人乙肝转为慢性。如果观察到3个月HBsAg不阴转，可考虑抗病毒治疗HCV感染后的慢性化率较高可达6080,急性乙型肝炎,定义 人体感染HBV后，HBV在6个月内能被机体清除血液检测相关指标阴性的乙型肝炎注意急性乙、丙型肝炎在临床相当少见，应与慢性肝炎的临床首次发现或急性发作相鉴别，必要时进行肝活检,急性HBV感染血清标志物与时间关系图,早期：HBsAg(+)、HBeAg (+) 、HBVDNA (+) 、抗HBc-IgM(+),检测的几种情况：中期HBsAg(+)、抗HBe (+) 、HBVDNA(-) 、抗HBc-IgM(+),检测的几种情况：窗口期HBcAg(+)、抗HBe (+) 、HBVDNA(-) 、抗HBc-IgM(+)case2,检测的几种情况：恢复期HBsAg(-)、抗HBs (+) 、抗HBe(+) 、抗HBc (+),急性乙型肝炎和慢乙肝急性发作区别,急性病毒性肝炎诊断依据,流行病学史：主要包括不洁饮食史(甲、 戊型肝炎)、与血液传播相关病史(乙、丙 暴露史）病程小于半年 询问传播途径急乙肝性传播有或无症状体征（发热、乏力、纳差、恶心呕吐、黄疸）实验室检查：肝功能异常、 病毒相关指标(+),急性肝炎病原学诊断,急性甲肝：抗-HAV IgM是急性甲肝的确诊指标抗-HAV IgG是既往感染的标志急性戊肝：抗-HEV IgM、IgG任一项阳性都可以诊断急性戊肝急性乙型肝炎 HBsAg和HBV DNA阳性，抗-HBc IgM阳性 但抗HBc IgG阴性急性丙型肝炎 HCV RNA阳性，抗-HCV阳性或阴性；或抗-HCV由阴转阳,慢性病毒性肝炎临床诊断,慢性病毒性肝炎,定义：嗜肝病毒感染超过6个月而未能清除病毒即为慢性感染只有乙、丙型肝炎病毒存在慢性感染流行病学资料：血液传播相关病史，乙肝母婴传播、丙肝输血史。有些病人有明确的慢性肝病史。要注意病毒感染时间与首次发病时间的确定,慢性HBV感染与慢性乙型肝炎,有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染 在慢性HBV感染的基础上，有ALT、AST异常，即病毒复制过程中引起肝细胞炎性损伤，称之为慢性乙型肝炎,进展为HBV慢性感染的座标图：,慢性HBV感染的自然病程图：,免疫耐受期： E抗原阳性、HBV-DNA滴度高（高病毒载量），肝功正常，无症状。,免疫清除期：治疗窗口 “E抗原阳性或阴性、HBV-DNA滴度低于耐受期，ALT异常，可有症状体征。,非活动性携带状态： E抗原阴性、HBV-DNA阴性，ALT正常。,再活动：治疗窗口 E抗原阴性或阳性、HBV-DNA阳性，ALT异常，可有症状。,慢性乙型肝炎诊断依据,流行病学史：血液传播相关病史、家族聚集母婴传播症状体征：消化道不适症状、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等，（症状轻重差异较大）实验诊断 生化学检查：肝功、蛋白电泳 HBV血清学检查：乙肝五项 HBV DNA载量、基因型和变异检查 影像学诊断：B超、CT 病理学诊断：肝穿病理重要性,HBV DNA检测： HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV 感染的诊断、血清HBV DNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效。 注意DNA不可测水平，各地各家医院不同,HBV DNA检测的意义：检测血清中HBV DNA水平的优点： 评价疾病活动度（活动与非活动） 筛查抗病毒治疗的对象 判断疗效,HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。,HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,慢性乙型肝炎的病变程度判断： 根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。,慢性肝炎分度,乙型肝炎肝硬化诊断,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA) 60%。,HBV携带者诊断,慢性HBV携带者: 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗非活动性HBsAg携带者: 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数 ( HAI) 4或其他的半定量计分系统病变轻微,慢性HBV携带者,携带者如何监测？ HBsAg和HBV-DNA阳性，HBeAg或HBeAb阳性，6个月复查1次，肝功、超声、肝穿病理检查。携带者是否需要治疗？ 40岁左右携带者需肝穿（尤其有家族史）：有活动性炎症或明显纤维化（G2或S2及以上）需治疗无活动性炎症暂不需治疗,隐匿性慢性乙型肝炎,血清HBsAg阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc阳性另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤,慢性丙型肝炎诊断依据,流行病学史：既往输血或手术史、吸毒静脉共用注射器症状体征：消化道不适症状、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等，（症状轻重差异较大）HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎实验诊断 生化学检查：肝功、蛋白电泳 病原学检查：抗HCV阳性，HCVRNA定量,病毒性肝炎诊断要点,流行病学资料不洁食物、旅游、输血、不洁性生活临床病史既往史现病史：症状体征-临床诊断实验室检查资料肝功能-临床诊断病原学 -确定诊断 注意：慢性肝炎首次或复发与急性肝炎的鉴别 慎重未分型，重复病原学检查，窗口期 获取真实资料 获得正确诊断,急性病毒肝炎疫情处置,及时报告积极配合疾控及医疗部门隔离传染源密切接触者接种疫苗疫源地的消毒：包括教室、食堂、厕所医学观察：不少于最长潜伏期查找发生疫情的可能性,慢性乙肝病例报告,如已知该病例曾经作出诊断并被报告过，则本年度不再进行报告如对该病例