颈椎病

颈椎病,中国医科大学附属一院,颈椎病定义,颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)并出现相应临床表现者称之为颈椎病。 1992年第二届全国颈椎病专题研讨会颈椎病好发于4060岁的人群。,临床分型,神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型,一、神经根型颈椎病,是最常见的类型。临床表现：在临床上以手部小肌肉萎缩、麻木、颈肩及上肢神经根痛等为主诉，神经系统体检未发现四肢腱反射亢进等锥体束损害表现时，在诊断时应考虑到神经根型颈椎病可能。查体：臂丛神经牵拉试验（Eaton实验）（）、压头试验（Spurling征）（）,辅助检查 神经根型颈椎病,颈椎正侧斜位片，前凸消失、间隙变窄、钩椎关节增生、椎间孔狭窄；颈椎MRI可有颈椎间盘突出；肌电图及神经传导速度：一般神经根型颈椎病患者肌电图的改变可表现为神经源性损害。,二、脊髓型颈椎病,由于颈椎退行性改变引起脊髓外在压迫和(或)血供减少而产生的脊髓功能障碍综合征。颈椎病的常见类型之一,发病率为10%15%。,病因 发病机制 -脊髓型颈椎病,当存在发育性颈推管狭窄或后纵韧带钙化(OPLL)继发椎管狭窄时，更易发病。,椎间盘椎间关节退变,椎体缘骨赘形成后纵韧带肥厚 及节段性骨化 突入椎管黄韧带松弛、肥厚、折皱,脊髓及其血管的慢性压迫性改变,脊髓的慢性损害相应症状,发病基础,病因 发病机制 -脊髓型颈椎病,颈髓局部缺血主要由于慢性压迫引起，而不是由大血管的粥样硬化和脊髓前动脉的血流减少所致。椎管的前后方压迫压迫脊髓前后动脉，引起脊髓缺血的病理改变。根动脉穿行脊髓组织中，脊髓受压使其横截面减少，伴发根动脉受压，产生脊髓缺血。皮质脊髓束在脊髓内位于脊髓前后动脉供血的分水岭区，慢性的脊髓缺血最易引起双侧锥体束受损。,临床表现症状 -脊髓型颈椎病,发病缓慢。典型表现为:首先一侧或双侧下肢麻木、沉重感。逐渐行走困难，下肢肌肉僵硬。继而无力，上楼梯时需借助扶手。双脚有踩棉花感。继之一侧或双侧上肢麻木、疼痛，手无力、不灵活，精细动作难以完成，持物易坠落。部分病例伴有手部小肌肉萎缩。亦有症状先出现于上肢，后出现于下肢者。,临床表现症状 -脊髓型颈椎病,代表性早期体征：步态异常。特点是步速和步长下降，伴步宽增加；随着步速的增加，步宽也逐渐增宽。下肢行走功能作为早期的评价指标之一。Lhermite现象：颈椎屈伸时电击样感，向下放散。部分患者有括约肌功能改变，如排尿踌躇或尿潴留等;大便秘结；性功能减退。,临床表现体征 -脊髓型颈椎病,上、下肢呈痉挛性瘫痪，上肢在病损节段水平可出现迟缓性麻痹。四肢肌张力增高、折刀试验(+)。浅反射减弱或消失。深反射活跃或亢进，可有踝阵挛和髌阵挛阳性。病理反射: Hoffmann征、Babinski征阳性等。感觉障碍：上肢节段型感觉障碍;胸部传导束型感觉障碍; 混合型感觉障碍;大部分病例仅表现为主观的感觉障碍，无明显的客观感觉障碍。,辅助检查 -脊髓型颈椎病,X线：简单、经济、有效的首选方法。包括正侧位，过曲、过伸位和左、右斜位。观察颈椎生理曲度、椎体稳态、椎间隙、关节形态以及韧带钙化。当X线片出现骨关节改变时，已非颈椎病的早期，故不宜用于早期诊断。,辅助检查 -脊髓型颈椎病,脊髓造影：硬膜囊内注射各种造影剂，显示硬膜外、硬膜内、髓内病灶的形状和椎管内的骨性突出物。CT与椎管造影相结合，对脊髓受压部位及严重程度做更精确判断。属有创检查，造影剂容易激惹本身已有炎症改变的神经根和脊髓，加重病情，且椎管完全梗阻者远段脊髓显影困难。对不适于做MRI检查的患者(如带有起搏器)，此检查 仍然有一定价值。,辅助检查 -脊髓型颈椎病,常规CT：清晰地显示颈椎间盘的突出、神经根以及椎管形态大小的变化等，特别是后纵韧带钙化，对椎间盘钙化和气化也有极高的敏感度。多排螺旋CT三维重建及血管成像技术能清楚地显示椎动脉的形态改变，提示颈椎骨质增生和椎动脉的关系，并可以多角度展现椎间孔的形状及其相邻结构的解剖关系。对脊髓受压后所产生的变性、坏死等病理改变显示不足。,辅助检查 -脊髓型颈椎病,MRI ：是评估脊髓受损的最佳检查。观察椎管、椎间盘、脊髓、椎动脉等异常信号。动态性MRI可显示颈椎在不同运动姿势下脊髓的受压情况，对早期发现CSM有重要意义。MRI影像表现可以判断脊髓型颈椎病患者的病理分型，对治疗方法的选择和预后判断有重要意义。,辅助检查 MRI -脊髓型颈椎病,辅助检查 MRI -脊髓型颈椎病,鉴别诊断 -脊髓型颈椎病,运动神经元病 肌萎缩侧索硬化症脊髓空洞症,肌萎缩侧索硬化症 -鉴别诊断,发病突然，一般无感觉障碍。肌萎缩以手内在肌明显，并由远端向近端发展出现肩部和颈部肌肉萎缩。手肌萎缩，逐步累及上肢及肩胛带。而颈椎病罕有肩部肌萎缩。,脊髓空洞症 -鉴别诊断,多见于青壮年，2030岁起病。可出现感觉分离现象，呈痛温觉消失，触觉及深感觉存在。空洞多位于颈段，可向上扩展至延髓，向下至胸腰髓。MRI脊髓内有与脑脊液相同之异常信号。,脊髓空洞症MRI -鉴别诊断,三、椎动脉型颈椎病,病因：横突孔增生狭窄、上关节突增生肥大。活动时椎间关节过度移动。颈交感神经兴奋，反射引起椎动脉痉挛。,临床表现 -椎动脉型颈椎病,椎动脉受到刺激或压迫产生症状体征 眩晕：旋转性、浮动性、摇晃性头痛：枕、顶枕部，供血不足侧支代偿扩张视觉障碍：弱视、复视，大脑后动脉及脑干内3、4、6神经核缺血猝倒：椎动脉突然痉挛,四、交感型颈椎病,中年妇女为多，与长期低头、伏案有关。病因：颈脊神经的灰交通支与颈交感神经及胸1、2交感神经的白交通支相连。交感神经受到刺激或压迫产生的症状和体征临床：交感神经兴奋症状、抑制症状。检查与影像：与神经根型颈椎病相似。,临床表现 -交感型颈椎病,症状多，体征少。颈痛，头痛、头晕，面部或躯干麻木发凉，痛觉迟钝；易出汗或无汗，感心悸、心动过速或过缓，心律不齐；可有耳鸣、听力减退、视力障碍或眼部胀痛、干涩或流泪；记忆力减退、失眠等。,治疗,非手术治疗药物治疗手术治疗,非手术治疗,神经根型、椎动脉型和交感型颈椎病主要行保守治疗。颌枕带牵引；颈托和围领；推拿按摩；理疗；改善不良工作体位和睡眠姿势。,药物治疗,非甾体抗炎药肌松弛剂镇静剂局部封闭典型神经根痛：颈硬膜外注射。,手术治疗适应症,保守治疗半年无效或影响正常生活和工作；神经根性疼痛剧烈，保守治疗无效；上肢某些肌肉，尤其手内在肌无力、萎缩，经保守治疗4-6周后仍有发展趋势者。,手术方式,前路手术：椎间盘切除+椎体间植骨融合术椎间盘切除+椎体次全切除+椎体间植骨融合术椎间盘切除+人工间盘置换术后路手术：后路单开门椎管