教材―三阶梯癌痛治疗

癌痛及癌痛治疗概论及法规,麻醉药品、第一类精神药品使用培训内容,内容提要,癌症疼痛及控制现状癌痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则以“WHO三阶梯原则”为核心的规范化癌痛治疗药物治疗是癌痛治疗的主要方法止痛药物的不同给药途径癌痛治疗的常见误区麻醉镇痛药品管理政策,国际疼痛学会对疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答,摘自：International Association for the study of pain,什么是总疼痛（Total Pain),Dame Cicely Saunder首次提出总疼痛概念 CAPC手册完整定义：总疼痛是包括各种 对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素,理解总疼痛（Total Pain),躯体来源,非癌症疾病癌症,衰弱的症状治疗副作用,压抑,失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形,愤怒,官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效,忧虑,医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚,担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来,总疼痛,Date on file,疼痛的机理,疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制,Date on file,疼痛的分类-1,依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病,Date on file,疼痛的分类-2,依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛,/pain/types.shtml,癌痛是慢性疼痛,癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关,Date on file,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关8.2%,由癌症本身引起78.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,癌症三阶梯止痛指导原则2002,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,Date on file,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一,癌痛控制目标,癌症三阶梯止痛指导原则2002,WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、无痛,疼痛控制日益受到重视,对疼痛生物医学的再认识，中国教育报2004.10.28,2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)欧盟确定2000年为疼痛年(2000EuropeAgainstPain)国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日” 2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(NationalPainAwarenessWeek) 2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(PainMonth) 中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“,重视癌痛治疗无 痛,人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求现代医学的重要组成部分，尤其是肿瘤学的重要组成部分现代医生的重要工作内容，尤其是肿瘤科医生的重要工作内容尽早积极地控制癌痛，以防止发展为慢性难治性疼痛是一种疾病,专家名言,影响癌痛控制的主要障碍,医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患者及家属教育不普及医药管理部门政策落实不到位，管理不合理,影响癌痛治疗的因素医务人员1,不重视癌痛治疗癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法镇痛药物和辅助药物知识匮乏,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,影响癌痛治疗的因素医务人员2,镇痛药物、辅助药物知识匮乏选择药物不合理对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足用药时机及制定方案盲目不熟悉政策，过度担心滥用误认为非阿片类药物更安全不够重视非阿片类药物不良反应误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者误认为度冷丁是首选强效镇痛药过度恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,影响癌痛治疗的因素患者及家属,缺乏癌痛治疗知识担心阿片类药物成瘾、不良反应等担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力不报告疼痛及不愿接受镇痛治疗误认为用阿片类药物是吸毒，并放弃治疗不愿告诉医生止痛治疗无效认为疼痛需要忍受,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,影响癌痛治疗的因素药品供应及管理,品种不全，不能充分满足临床需要患者获取阿片类药物难费用高，难以承受长期治疗部分镇痛药未列入基本保险用药过度担心“成瘾”、滥用，忽视保障镇痛药物合理医疗用药,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则,癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则,WHO三阶梯止痛原则回顾,1980年1980年1982年1984年1986年,WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则,癌症疼痛和姑息治疗在各国,1993年 英国Oxford大学教科书“姑息医学”出版，1998 年再版1994年 美国公共卫生署出版“癌症疼痛治疗临床实践指 南”1996年 欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册”1997年 英国出版“Looking Forward to Cancer Pain Relief for All”1997年 澳大利亚出版“Palliative Care, A Guide for General Practitioners”,中国癌症疼痛和姑息治疗(1),1990年我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国1990年-1996年出版中文版“解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法的指导原则”举办培训班请美国、日本、欧洲等专家参加讲座吗啡生产量增加到100公斤以上在主要医院建立疼痛门诊中国癌症病人生活质量12项指标开始试点,中国癌症疼痛和姑息治疗(2),1997年至今医生、护士癌症疼痛知识调研第二次全国性癌症疼痛调查针灸和中药止痛的研究医学院开展癌症疼痛的教学,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因,曲马多(奇曼丁100mg) 第一、二阶梯用药有天花板效应 以吗啡美施康定(硫酸吗啡控释片)10mg,30mg为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,口服给药,是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量,三阶梯止痛方案的疗效,80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗,癌痛的规范化治疗 Good Pain Management,定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗原则早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量,常见癌痛治疗方法,手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术精神心理疗法,慢性癌性疼痛评估与治疗策略，中国医刊2005,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,疼痛评估的原则,相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,癌痛评估内容,疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史,癌症三阶梯止痛指导原则2002,癌痛评估方法,疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）,癌症三阶梯止痛指导原则2002,药物治疗是癌痛治疗的主要方法,控制疼痛的标准-3-3标准,数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量,误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死,不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加20%积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用,误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物,肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受,误区十二：麻醉药品管理麻烦，品种越少越好,阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物，其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药,麻醉镇痛药品管理政策,中华人民共和国卫生部,硫酸吗啡控释片（商品名：美施康定）是“癌症病人三级阶梯止痛疗法指导原则”中治疗剧烈疼痛病人首选药物!,第339号文件,北京萌蒂,WHO世界卫生组织,WHO认为吗啡用量是衡量各国癌痛治疗改善状况的重要指标,癌痛治疗核心药物,硫酸吗啡,国家药品监督管理局文件,请各省(区、市)尽快将上述通知转发各级医疗单位执行。 一九九八年十一月十七日主题词：安全监管 药品 管理 通知抄送：中国药品生物制品检定所，国家药典委员会， 局办公室、局领导。存档(2)。国家药品监督管理局办公室 1998年11月19日印发 共印80份,国药管安1998160号,关于癌症病人使用吗啡极量问题的通 知各省、自治区、直辖市卫生厅(局)、医药管理局或相应医药管理部门： 为了提高癌症病人生活质量，推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗方案，经研究决定，“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”(即不受药典中关于吗啡极量的限制)，我局将在中国药典(2000年版)临床用药须知中补充这项内容。,北京萌蒂,关于盐酸羟考酮控释片（奥施康定）管理工作的通知国食药监安2003349号,羟考酮是一种半合成的蒂巴因衍生物，是列入联合国1961年麻醉品单一公约管制的品种，我国已将其列入麻醉药品管制范围。羟考酮自1917年首次应用于临床，至今已有80多年的历史。盐酸羟考酮控释片（专利产品）自1995年上市以来，已在许多国家被广泛用于中、重度疼痛治疗。 盐酸羟考酮控释片用于癌症止痛时，应遵循WHO“癌症三阶梯止痛指导原则”。用于非癌症慢性疼痛治疗时，应遵循国家药品监督管理局、卫生部联合下发的（国药监安2002194号）附件1中第四条“强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则”的各项规定。,麻醉药品和精神药品管理条例,中华人民共和国国务院令 第442号麻醉药品和精神药品管理条例已经2005年7月26日国务院第100次常务会议通过，现予公布，自2005年11月1日起施行。,麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定 1,医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡，并凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。医疗机构向设区的市级卫生行政部门提出办理印鉴卡申请印鉴卡有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原印鉴卡有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。,麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定2,并将取得印鉴卡的医疗机构情况抄送所在地同级药品监