血流动力学监测与安全

血流动力学监测与医疗安全,台州恩泽医疗中心,徐颖鹤,2,Cant I look at my patient and tell if they are OK?,Physical Signs - Clinical Status?,WHEN?,低灌注原因,评估指标,Late,心功能不全低血容量感染性休克,NEED,Inaccuracies of Physical Assessment,5,Cant I look at my patient and tell if they are OK?,NO! Physical Assessment is often inaccurate, slow to change and difficult to interpret,血流动力学,血流动力学（Hemodynamics）是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况,血流动力学研究内容,血流动力学监测 一门热门的内容,以“血流动力学监测”为主题词或关键词搜索条件在中国知网查询,“hemodynamic AND monitor ”为主题词或关键词搜索条件在MEDLINE网站上查询,血流动力学监测方法,狭义,肺动脉导管-金标准,血流动力学参数,通过以上数字经过计算 可以获得更多的相关参数。,Swan-Ganz肺动脉导管提供的血流动力学监测指标,中心静脉压Central venous pressure (CVP)肺动脉锲压Pulmonary arterial occlusion pressure (PAOP)心输出量和心指数Cardiac output / cardiac index (CO / CI)心搏量Stroke volume (SV) 右心射血分数/右心舒张末压R ventricle ejection fraction/ end diatolic volume (RVEF / RVEDV)体循环血管阻力指数Systemic vascular resistance index (SVRI)肺循环血管阻力指数Pulmonary vascular resistance index (PVRI)氧输送和氧摄取Oxygen delivery / uptake (DO2 / VO2),Primum nun nocere,Galen , Roman physician and philosopher (AD 129-200/217),首先，不要造成伤害,First, do no harm,患者安全基本概念,患者安全（patient safety）在健康照护的过程中，避免、预防并减轻不良事件造成的伤害。英国国家患者安全机构（NPSF.National Patient Safety Foundation ）对于健康照护过程中引起的不良结果或伤害所应采取的避免、预防与改善措施。这些不良的结果或伤害，包含错误（error）、偏差（bias）与意外（accident）。,患者安全基本概念,患者是否安全？国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究的结果显示，急性住院患者中大约3.5%16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系统的干预加以预防、避免；英国也有通报统计，10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下了长期或严重的损害。,WHO2010年报告,任何一个时间，全球范围内；140万病人正受院内感染；10%的病人经历医疗差错，影响其医护效果7%的住院病人遇过用药差错；每个住入重症监护病房的病人都经历过不良医疗事件,技术不能开展是能力， 开展后有害是安全,#Pinsky MR. Crit Care. 2005;9:566572,#Heyland DK. Crit Care Med. 1996;24:517524,有创血流动力学监测日益成为ICU危重病患者的常规项目。,文献统计，通过血流动力学监测指导治疗，并没有增加生存率，甚至会出现生存率下降的表现,A randomized control trial of right-heart catheterization in critically ill patients. Ontario Intensive Care Study Group.,32个病人纳入随机研究。 52个病人由于主治医师的伦理认识未随机实验而被排除。,生理学指标监测（APACHE score ）也显示不支持肺动脉导管检查（PAC）,Mortality,Guyatt G. Intensive Care Med. 1991 Mar-Apr;6(2):91-5.,“The Effectiveness of Right Heart Catheterization in the Initial Care of Critically Ill Patients”,数据来自1989-1994美国5个教学医院ICU比较PAC和非PAC两组住院死亡率，ICU住院日和费用比较结果持否定态度作者认为，导致不利结果的原因不明,Connors AF. JAMA 276:889-897, 1996.,Routine Pulmonary Artery Catheterization Does Not Reduce Morbidity and Mortality of Elective Vascular Surgery,J.S. Bender et al. Ann Surg 226:229-237, 1997.,“Death by pulmonary artery flow-directed catheter: time for a moratorium?” RoBIN ed,Chest 92:727, 1987,要叫停了,Potential Explanations for Failure of PAC to Improve Outcomes,Connors, Sem Respir Crit Care Med 20:43-51, 1999.,数据误读,数据代表性,治疗无效性,？,？,血流动力学监测的安全问题,有创动脉血压监测,出血,感染,栓塞,风险,有创动脉血压监测,颈内静脉穿刺风险,血肿或出血,气胸,静脉空气栓塞,感染,血管损伤或破裂,留置管过深-进入心房或心室,可导致心律失常，甚至室颤,Negative deflection of QRS indicates contact with epicardium,颈内静脉穿刺-心包填塞,肺动脉导管 从颈内到肺动脉,肺动脉导管（Swan-Ganz）,同中心静脉相同的并发症气胸感染血管损伤或破裂静脉空气栓塞血肿或出血,其他风险,心律失常穿刺过程中达68%常为心室或心房心内膜受刺激所致在拔除导管回到右心室时亦可发生,右束支传导阻滞 常为房室束受到刺激所致，如果之前有左束支阻滞，则有发生房室分离危险,肺动脉梗死 （留置时间过长？）肺动脉破裂 几率小，只有0.2%发生率，中到大量咯血，部分病人甚至需紧急开胸,漂浮导管-Swan complications,Associated with cordis placementVentricular arrhythmias requiring treatment 1.3 1.5%Right bundle branch block 0.5 -5%Pulmonary artery rupture 0.06 - 0.2%Pulmonary artery pseudoaneurysm formationPulmonary infarction 1.4%Thromboembolic events1.6%Mural thrombiSterile cardiac valve vegetationEndocarditis esp of the pulmonic valve,PICCO操作,颈内静脉留置,动脉穿刺置管,PICCO操作,动脉穿刺置管,颈内静脉留置,PICCO操作,动脉穿刺置管,Bellomo R. Curr Opin Crit Care. 2003;9:225229,血流动力学监测的安全问题,血流动力学的数据不代表性,压力和容量,影响压力的因素与容量相关的因素测的压力正常，代表容量正常吗？计算容量正常，代表微循环压力正常吗,AVPCVP,外力,RA0,RA25,A.,B.,Which pt is Fluid overload?,RA0,RA25,A.,B.,25,-25,Another situation,中心静脉压（CVP）,静脉外壁压,胸腔内压,右心功能,静脉内壁压（血容量）,中心静脉压,中心静脉压（ CVP）的影响因素,Systemic venoconstriction,Decrease right ventricular compliance,Obstruction of the great veins,Tricuspid regurgitation,Mechanical ventilation,Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001,Sensitivity,Specificity,Central Venous Pressure (CVP) can not predict whether volume load leads to an increase in stroke volume or not.,- - - CVP_ SVV,1,0,2,0,4,0,6,0,8,1,0,5,0,0,SVV and PPV are excellent predictors of volume responsiveness.,中心静脉压（CVP） 不能预测容量反应,pulmonary capillary (PC) pressurepulmonary vein (PV) pressureleft atrial (LA) pressurethe left ventricular enddiastolic pressure (LVEDP).,PCP PVP LAP LVEDP,流量指标,低排量,高排量,ITTV = CO * MTtTDa,PTV = CO * DStTDa,ITBV = 1.25 * GEDV,EVLW* = ITTV - ITBV,GEDV = ITTV - PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,Calculation of volumes,58,不能对单一数据进行分析,Flow and pressure do not always correlateCVP and PAOP should never be used in isolation Inconsistent in revealing information about volume and flow,Marik P, Chest 2008;134;172-178,静止性和动态性指标的区别,检测的是某一时间 点数值动态的改变可评估 患者的病情变化和 治疗的反应,生理状态下的数据与病理状态下的数据,PAOP能反映左室舒张末压吗？,即使是PAOP所反映的，在一些情况下，左心房的压力与左心室舒张末压可能是不同的。,胸内压变化会影响PAOP吗？,PAOP总能反映肺静脉压力吗？,左室舒张末压能反映左室前负荷吗？,即使在呼吸末时，高水平的呼气末正压通气时，PAOP过高估计了左心室舒张末跨壁压，因此增加了左心室的前负荷。为了矫正过高估计，Teboul等人提议在呼吸末时评估从肺泡压到血管内压系统的传递。传动指数为呼气末和吸气末PAOP的差值和呼气末正压通气的差值的比值。,左室舒张末压能反映左室前负荷吗？,重要的是，与PAOP相比，左心室舒张末期容积与每搏量更加相关。对心肌纤维化病人的研究发现，PAOP的值高于正常值，与最佳左心室充盈情况有关。这表明左心室顺应性减少时，正常的PAOP可能反映了左心室前负荷的异常减少。,PAOP能反映肺的滤过静水压吗？,肺水肿主要决定因素是存在于毛细血管的流体静水压。因为PAOP反映了大肺静脉的压力，毛细血管压和PAOP的差别对于通过肺静脉血管床的血流和肺静脉的阻力来说，是成比例关系的。因此，PAOP低估了毛细血管压，尤其是在血流很多的时候，或是在ARDS肺静脉阻力提高的时候。,PVP与PCVP,肺毛细血管压可以通过球囊扩张后观察肺动脉的形状来进行评估。在肺静脉阻力很高（如ARDS）的时候，PAOP和远端压力的差值很高。,代偿与失代偿,心功能测定（CO）,很多指标都涉及心功能测定，但心功能测定不能代表局部血流情况29.30.31。比如在致命性出血疾病中，可能CO正常，但局部血供障碍10。,29.Deegan BM. J App Physiol. 2010;109:14241431 30.Bourma GJ,. J Neurosurg. 1990;73:36837431.Schlichtig R,. J Appl Physiol. 1991;70:169178,10.Maynard N,. JAMA. 1993;270:12031210,氧供和氧需的问题,患者的存活与其体内组织的氧输送正常有关3.4。足够的血流，足够的氧和血红蛋白。我们不能评估各组织氧输，常用综合氧耗来计算5.6，所以采用混合静脉血的氧饱和度来评估，在血流和氧输出不变情况下，混合血氧饱和度下降代表氧耗增加，但在危重病患者中，后两项常有改变。氧输氧耗相协调才能存活。7.8,氧供和氧需的问题-整体和局部,全身的毛细血管组织氧输、氧耗与单个组织器官的氧输、氧耗不同我们只能监测全身，很难代表单个器官某些器官在存活中很重要，如脑。,Refference,3.Wilson J. Berlin: Springer; 2007;p. 4714784.Reinhart K. Berlin: Springer; 1989;p. 1952115.Reinhart K. Chest. 1989;95:121612216.Baele PL. Anaesth Analg. 1982;61:5135177.Jubran A. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:176317698.Shepherd SJ. Anesthesiology. 2009;111:649656,Rationale for Goal-Directed Therapy,Survivors of critical illness have higher DO2Vo2 than non-survivors,Can raising DO2 change non-survivors to survivors?,观点,1.CVP不能可靠预测右心室舒张末期容量。12.肺动脉契压不能可靠预测左心或右心舒张末期容积。13.针对液体复苏治疗会不会增加或降低心输出量。CVP和肺动脉契压值均不能可靠预测2,3,44.体格检查并不能准确评估心输出量情况55.平均动脉压在正常范围并不代表心输出量合适5,观点,6.CVP和肺动脉契压均不能可靠提示是否将会出现肺水肿或已出现肺水肿。67.计算出的氧供值正常并不代表器官灌注正常。78.混合静脉血氧饱和度正常不代表器官灌注正常。89.计算出氧耗值随氧供值改变而改变不意味着体内存在“氧债”。910.肺动脉契压不是肺毛细血管压力。10,Refference,1.Nelson L. New Horiz 1997, 5:251258. 2. Diebel L, Arch Surg 1992, 127:817822. 3. Pinsky MR. Intensive Care Med 2002, 28:3863884.Reuter DA. Intensive Care Med 2002, 28:392398.5.Eisenberg. Crit Care Med 1984, 12:549553.6.Levy MM. New Horiz 1996, 4:504518. 7.Schlichtig R. J Appl Physiol 1991, 70:169178.8.Boldt J. Crit Care 2002, 6:5259.9.Bellomo R. New York: Oxford University Press; 1996:82104.10.Pinsky MR. Intensive Care Med 2003, 29