原发型肺结核

原发型肺结核,primary pulmonary tuberculosis,原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染, 是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。,病 理,病灶部位：多位于在肺胸膜下、肺上叶底部和下叶上部。基本病变：渗出、增殖、坏死。主要特征是上皮样细胞结节和Langerhans细胞浸润。,病理转归,吸收好转 病灶完全吸收、钙化或形成硬结。进展原发病灶扩大，形成空洞；出现支气管淋巴结周围炎、淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；肿大淋巴压迫支气管，造成肺不张或肺气肿；出现结核性胸膜炎；恶化 血行行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟性结核病。,临床表现,（一）最轻者可全无症状，只是在X线检查时才被发现。（二）稍重者表现为结核中毒症状，起病较缓，多见于年长儿。（三）婴幼儿及重症则急性起病，表现为高热，持续23周，后降为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸因难常见。,临床表现,（四）高度过敏状态者可出现结节性红斑和疱疹性结膜炎。（五）支气管淋巴结高度肿大可压迫气管，产生压迫症状，如痉挛性咳嗽、哮喘、呼吸因难甚至窒息、声音嘶哑等。（六）体格检查可见浅表淋巴结不同程度肿大，原发灶大者可有叩浊、呼吸音减弱或偶闻干湿罗音。婴儿可有肝大。,诊断,必须结合病史、临床表现和相关检查进行综合分析。（一）病史。（二）临床表现。（三）结核菌素试验。,诊断,（四）X线检查 为诊断肺结核病的主要检查手段，部分病例可借助CT扫描进行诊断。 原发综合征 由肺部的原发病灶、淋巴结炎和淋巴管炎组成。婴幼儿的原发病灶较大，而年长儿的较小。但目前典型的哑铃状双极影者已少见。,支气管淋巴结结核 有三种类型： 炎症型：表现为肺门影扩大，密度增高，边缘模糊； 结节型：肺门区出现圆形或卵圆形致密影，边缘清楚； 微小型：特点为肺纹紊乱，肺门形态异常，肺门周围有小结节状及小点片状模糊影。,原发综合征,肺门淋巴结结核,治疗,无明显症状的原发型肺结核 采用标准疗法。活动性原发型肺结核 常用方案为2HRZ/4HR。,急性粟粒性肺结核,Acute miliary tuberculosis of the lung,也称急性血行播散性肺结核，是结核杆菌经血行播散而引起的肺结核。主要见于小儿时期，尤其是婴幼儿。小年龄、患麻疹、百日咳、营养不良、机体免疫力低下时易诱发。婴幼儿和儿童常并发结核性脑膜炎。,临床表现,起病急骤，突发高热，呈稽留热或弛张热。常持续数周或数月。伴寒战、盗汗、食欲不振、咳喇、面色苍白、气促和发绀等。肺部出现细湿啰音，可有肝脾及淋巴结肿大。眼底可见脉络膜结核结节。50%左右合伴脑膜炎。,诊 断,根据结核接触史、临床表现、肝脾肿大、结核菌素试验阳性。可疑者进行细菌学检查及胸部X线摄片。,粟粒性肺结核,治疗,一般治疗。抗结核治疗：分为强化治疗阶段和维持治疗阶段。 强化阶段：INH、RFP、PZA及SM，疗程为半年。 维持治疗：应用INH和RFP，1218个月。 短程化疗：3SHRZ/3HRZ/36HR,糖皮质激素：严重中毒症状及呼吸困难者，在应用足量抗结核药物的同时应用。 泼尼松，12mg/(kg.d)，疗程12个月。,结核性脑膜炎,Tuberculous meningitis,一、概述,简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型。 常在原发感染后6个月1年内发生。在抗结核药问世以前，死亡率几乎为100%。 现在发病率降低，预后也明显改病善，但如果诊断及治疗不当，死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，必须注意早期诊断及合理治疗。,二、发病机制,全身性粟粒性结核病的一部分。 原发结核形成时，结核菌可经血液进入脑实质，形成小结核瘤，在皮质下或在脑膜形成隐匿的干酪灶，干酪灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中，产生炎症。 脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。,三、临床表现,起病大多较缓。根据临床表现大致可分为三期，即早期、中期（脑膜刺激期）和晚期（昏迷期）。,（一）早期,1早期症状为小儿性情改变。以往活泼愉快的孩子变得精神淡漠、懒动、少言、易怒、好哭、睡眠不安或易疲倦、嗜睡。2有结核中毒症状， 常有便秘、反复呕吐。3可有头痛。4婴幼儿可表现为高热，开始即出现脑膜刺激征或惊厥。,（二）中期（脑膜刺激期）,1头痛、呕吐加重，呕吐可呈喷射性。2可有嗜睡或烦躁不安、惊厥。3脑膜刺激征阳性。4幼婴可表现为前囟膨隆、颅缝裂开。5可出现颅神经障碍，如面神经、动眼神经、外展神经瘫痪。6脑实质受累，表现为脑膜脑炎。7眼底可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟状结核结节。,（三）晚期（昏迷期）,1由意识朦胧、半昏迷进入到完全昏迷。2惊厥频繁发作，可出现角弓反张或去大 脑强直。3极度消瘦，呈舟状腹，常有大便秘结。4常出现水、盐代谢紊乱。5晚期可因颅内压明显升高出现脑疝的表现。,根据小儿结脑的病理变化、病情轻重及临床表现，将结核性脑膜炎分为：浆液型；脑底脑膜炎型；脑膜脑炎型；脊髓型。,五、诊断,（一）病史和临床表现 凡遇有原发性结核病或粟粒性结核病的病儿出现上述早期症状，即应考虑本病的可能性。如有不明原因的呕吐、嗜睡、头痛或性情改变时，应问接触史、卡介苗接种史、 既往史及急性传染病史等。,（二）脑脊液检查,常规生化 脑脊液压力增高，外观清或呈毛玻璃状；细胞总数一般为50500109/L，以淋巴细胞为主，但有时细胞数也可超过1000109/L，且以中性粒细胞为主；静置1224小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，用其涂片有时可检出结核菌；糖、氯化物降低，蛋白含量增高。,其他检查,结核菌抗原及抗体检测腺苷脱氨酶（ADA）活性测定：活性增高。淋巴细胞亚群测定：T淋巴细胞比率升高。脑脊液中免疫球蛋白测定：IgG、IgM、IgA 均高，以IgG升高为主。结核菌培养：为最可靠的诊断依据。PCR检测特异性DNA片段。,（三）X线检查,脑外结核的确定有助于结脑的诊断，但阴性不能否定结脑。,（四）脑CT或磁共振（MRI）,基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿、或局灶性脑梗塞。,（五）结核菌素试验,阳性有助于诊断。,六、鉴别诊断,（一）化脓性脑膜炎 婴幼儿结脑易误诊为化脑，而化脑治疗不彻底者易误诊为结脑。化脑病变主要在脑顶部，临床少见脑神经瘫痪。但重要的鉴别点还是要靠脑脊液检查。化脑脑脊液外观混浊，细胞数多在1000109/L以上。以中性粒细胞为主。可查到细菌。治疗不彻底的化脑则应结合病史、临床表现和其他检查综合分析。,（二）病毒性脑膜炎,多由肠道病毒所致。发病较急，早期脑膜刺激征明显。脑脊液无色透明，细胞数50200109/L，蛋白轻度升高， 糖、氯化物正常。,（三）隐球菌脑膜炎,起病更缓，病程更长，多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史。颅内压显著增高，头痛剧烈。常有视力障碍。脑脊液呈蛋白细胞分离，糖显著降低。用墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。,七、治疗,（一）一般治疗 早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富食物，昏迷者鼻饲。病室要定时通风和消毒，保持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、 翻身、 防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。,（二）抗结核治疗,强化治疗阶段常联用INH、RFP、PZA、及SM，疗程为34个月。巩固治疗阶段用INH、RFP或EMB。总疗程不得少于12个月，或脑脊液正常后继续治疗6个月。可采用9个月短程疗法，即3HRZS/6HR。,（三）肾上腺皮质激素,抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜剌激征；降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。 为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。 可选用强的松每日12mg/kg口服，1个月后减量，疗程812周。,（四）鞘内用药,晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为INH和地塞米松，24周为一疗程。对症治疗,八、预后与随访,近几