妊娠滋养细胞疾病的护理

妇产科护理学,第 三十一 讲,主讲教师：过志君,东南大学远程教育,病 例,病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。 问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？可能的护理诊断有哪些?需采取哪些护理措施?,第十五章妊娠滋养细胞疾病的护理,妊娠滋养细胞疾病(GTD)：是来源于胎盘绒毛滋养细 胞的一组疾病。主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,第一节 葡 萄 胎,定义-又称水泡状胎块,指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终未绒毛水肿变性，呈相连成串的水泡，状如葡萄。,葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层,不发生原处转移。分为: 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,【病因】不明1.年龄：显著相关因素 40岁 100kIU/L，持续不下降,2.超声检查： B超:增大子宫内落雪征,无孕囊和胎儿结构 多普勒:无胎心，仅血流杂音 3.病理检查刮宫物病检确诊,【鉴别诊断】,流产：易误诊先兆流产 双胎：子宫大，HCG偏高 羊水过多：子宫增大迅速,【预后】,完全性葡萄胎排空后 15%侵犯子宫 4%发生转移 部分性葡萄胎 4%发展为持续性葡萄胎 一般不转移,HCG正常回归曲线： 清宫后8周降至阴性， 最长不超过1214周。持续性葡萄胎： 葡萄胎完全排空后3个月， HCG未降至正常， 呈持续阳性, 多数发生恶变 葡萄胎恶变： 胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上升， 或出现肺或阴道转移,葡萄胎恶变的高危因素,（1）血HCG 100，000IU/L；（2）子宫明显大于停经月份， 黄素化囊肿直径6 cm；（3）年龄40岁者；,【处理】,1.迅速清除宫腔内容物：大管吸宫 轻柔刮宫子宫大于孕12周: 吸刮宫2次（隔1周）刮出物送病检,2.预防性治疗：(1)子宫切除： 年龄大于40岁无生育要求者。(2)预防性化疗： 有恶变高危因素者。,预防性化疗指征：,年龄大于40岁；清宫前血HCG异常增高；清宫后HCG不呈进行性下降， 持续不降或升高；子宫明显大于停经月份；黄素化囊肿直径6cm；滋养细胞不典型增生，或第二次清宫组织仍高度增生；可疑转移者；无条件随访者。,【可能的护理诊断】,有感染的危险:与反复出血及贫血,机体抵抗力下降有关活动无耐力:与反复出血或大量出血有关预感性悲哀:与切盼胎儿,又被明确诊断为葡萄胎有关恐惧:与真实或想象的葡萄胎对健康的威胁及将要接受清宫手术有关知识缺乏:缺乏疾病的信息及葡萄胎随访的知识,【护理措施】,1. 心理护理:建立良好的护患关系,鼓励表达,讲解相关知识2. 严密观察病情:腹痛,阴道流血,生命体征3. 做好治疗配合:刮宫前准备,术中配合,术后送病检及护理4. 预防感染:遵医嘱用抗生素,会阴护理,营养及卫生指导5. 健康及随访指导:营养,活动,睡眠,清洁;正确留置标本;定期随访指导,【随访】,1.血HCG测定：清宫后每周一次至正常；正常后： 最初3个月，每周查一次； 第二个3个月每2周查一次； 以后每月一次持续半年； 第二年改为每半年复查一次， 共随访两年。,2.注意转移症状： 阴道流血 咳嗽 喀血 阴道结节3.其他项目：妇检 胸片 盆腔B超4.严格避孕12年， 宜用外用工具避孕,病 例,病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。 问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？可能的护理诊断有哪些?需采取哪些护理措施?,复习思考题：,1.葡萄胎的组织学特点是什么？2.完全性葡萄胎的临床表现有哪些？3.葡萄胎的护理诊断及护理措施?4.名词解释：滋养细胞疾病,妇产科护理学,第 三十二 讲,主讲教师：过志君,东南大学远程教育,第二节 侵蚀性葡萄胎,定 义： 葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫外，属恶性滋养细胞肿瘤。 多在葡萄胎清宫后6个月内发生。,【病理】,1.大体观： 子宫肌层内见水泡样组织及凝血块。2.镜检： 病灶中可见绒毛结构或阴影， 滋养细胞有不同程度的增生,具有过度的侵蚀能力。,3.组织学分型：根据滋养细胞增生程度分 型：肉眼见大量水泡,形似葡萄胎，出血少 型：肉眼见少量或中等量水泡,细胞中度增生，有坏死, 部分分化不良 型： 大部分出血坏死，少量水泡, 细胞高度增生并分化不良, 镜下绒毛少，形态似绒癌,侵蚀性葡萄胎肉眼观,【临床表现】,1葡萄胎排出后HCG不降， 或一度降为正常，而后又升高。2原发灶表现： (1)阴道不规则出血： 葡萄胎排出后，阴道不规则出血 子宫复旧延迟， 黄素囊肿持续存在 (2)子宫穿孔： 腹痛、腹腔内出血。,3.转移灶表现： 部位依次肺、阴道、宫旁、脑。肺：最常见的转移部位，咳嗽、咯血及胸片异常。阴道：紫兰色结节， 溃破后大量出血。 脑：头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷， 脑转移者死亡率极高。,4.体征： 子宫增大，复旧延迟； 黄素化囊肿持续存在； 宫旁出现转移性肿块。,【诊断】,1.病史和临床表现2.葡萄胎清除后8周HCG持续未正常， 或HCG正常后又升高，已排除葡萄胎残留、黄素囊肿或再妊。3.B超：子宫壁显示蜂窝状病灶,4.组织学诊断： 侵入子宫肌层或宫外转移灶中 查及绒毛结构。5.子宫碘油造影：龛影、 充盈缺损、造影剂溢入静脉6.X线片、CT、MRI： 肺野外带单个或多个阴影。,【鉴别诊断】,残存葡萄胎、 绒癌、 再次妊娠等,【预后】,一般均能治愈，个别病例死于脑转移。型常发展为绒癌,【护理诊断】,活动无耐力:与腹痛,存在转移灶症状及化疗副作用有关恐惧:与接受化疗有关角色紊乱:与较长时间住院及化疗有关,【治疗护理措施】,一.治疗原则同绒毛膜癌处理化疗为主手术处理并发症,二.护理要点,(一) 心理护理(二) 严密观察病情:腹痛,阴道流血,转移灶症状,及时做好术前准备(三) 做好治疗配合(四) 有转移灶按相应的症状护理 1.阴道转移的护理密切观察阴道出血,防止出血配血备血,准备急救物品药品如发生溃破大出血时,立即通知医生并配合抢救,2.肺转移的护理(1) 卧床,吸氧(2) 治疗配合:镇静剂，化疗药(3) 大量咯血时:头低侧卧位,轻击背部3.脑转移的护理严密观察病情治疗配合预防并发症检查配合昏迷,偏瘫按相应护理,(五) 卫生健康指导【随访】 第1年每月1次 第23年 每3月1次 第45年 每年1次 此后 每2年1次,复习思考题：,1.侵蚀性葡萄胎的护理诊断及护理措施?2.侵蚀性葡萄胎的临床表现?,妇产科护理学,第 三十三 讲,主讲教师：过志君,东南大学远程教育,第三节 绒毛膜癌,高度恶性的滋养细胞肿瘤细胞失去绒毛或葡萄胎样结构，散在地侵蚀子宫肌层或通过血行转移至全身。,【病理】,病变主要发生在子宫,也有只发现转移灶而未见原发灶。 大体观： 单个或多个宫壁肿瘤 切面暗红色结节 质脆易出血 多伴出血 坏死 感染,镜下观： 滋养细胞增生，排列紊乱 组织出血坏死， 无绒毛结构，或仅见绒毛鬼影。,绒毛膜癌肉眼观,绒毛膜癌镜下观,【转移】,主要为血行转移， 很少淋巴转移。 转移部位： 肺（80%）、阴道（30%）、 脑（10%）、肝（10%）,【临床表现】,继发于葡萄胎、流产、足月产后， 67.2%患者在一年内发病。 1.不规则阴道流血： 最主要症状。 无原发灶可不出血。 HCG作用可有闭经 2.腹痛： 侵犯子宫壁致宫腔积血或子宫穿孔引起。,3.盆腔包块： 增大的子宫、 黄素化囊肿、 阔韧带血肿等。,4转移症状： （1）肺转移：血痰 喀血 肺不张 胸痛 血胸 X线片肺棉球状结节，甚者团块状。 （2）阴道转移：多位于下段前壁 阴道壁见紫兰色结节, 破溃后引起大出血。,（3）脑转移：多继发于肺转移后，病程分为3期， 早期瘤栓期：局部缺血， 一过性失语、失明、 神志不清、猝然跌倒。 脑瘤期：头痛、呕吐、 抽搐、偏瘫甚至昏迷。 脑疝期：病人突然死亡。 4）其它症状： 继发贫血、感染、 恶液质 肝转移黄疸，肝痛等,【诊断】,1.临床特点： 先期妊娠后或葡萄胎1年后出现阴道不规则流血，或转移灶症状，并伴HCG升高葡萄胎刮宫后恶变： 半年内为恶葡 半年至1年恶葡与绒癌均可能 1年后可考虑绒癌 确诊需组织学鉴别,2.血-HCG：诊断绒癌的最重要手段 HCG降至正常的时限： 人流后30日 自然流产后19日 足月分娩后12日 异位妊娠终止后89日,3影像学检查： （1）B超：宫内/宫旁病灶 （2）子宫碘油造影： （3）胸片：肺转移 （4）CT、MRI： 可发现早期转移灶。,4标本组织学诊断： 大片滋养细胞分化不良 未见绒毛结构 可伴出血坏死,【治疗护理措施】,【预防】1. 计划生育2. 预防性子宫切除3. 预防性化疗4. 葡萄胎恶变预防： 随访-HCG 2年，坚持工具避孕,【治疗】 原则以化疗为主，手术为辅。 1化疗：全身用药 化疗副反应： 造血系统功能障碍； 消化道反应； 肝功能异常； 脱发常见。,停药指征： 化疗至症状、体征消失； 每周1次测HCG，3次正常， 再巩固23个疗程。 随访5年无复发为治愈。 2.手术： 指征：子宫穿孔、耐药病灶， 术式：子宫次广泛切除术 或转移病灶切除。,3转移瘤处理： 阴道转移： 5-FU局部注射。 宫旁转移： 经阴道局部注射5-FU。 肺转移： 对耐药病灶可切除患叶。 脑转移： 除静滴外，鞘