严重创伤后内源性感染的防治

严重创伤后内源性感染的防治,山东省区域医疗中心聊城市人民医院 重症医学科吴铁军,定义,内源性感染：是指各种原因引起的患者在医院内遭受自身固有病原体侵袭而发生的院内感染，又称自身感染 。抵抗力降低，尤其创伤、烧伤、免疫缺陷、器官移植、大量抗菌素应用等，因微生态失衡及正常菌易位发生感染。,内源性感染的流行病学,2001.10-2012. 95家医院11895例感染，内源感染2027例，感染率17.04%。李六亿等，432例血液病，感染77例中化疗63例，81.82%；激素55例，71.43%；抗菌素38例，49.35%华西医院 2014例，感染97例，血液病、肿瘤分别占95%及70.18%，无创伤性操作34.02%(33例)。,内源性感染致病菌,G-菌： 大肠杆菌，克雷伯杆菌、嗜血流感杆菌、假单胞菌属、 溶血/鲍曼不动杆菌、幽门螺杆菌等。 G+菌：葡萄球菌属（金葡菌、L型菌）、微球菌属、链球菌属（肺炎球菌、肠球菌）等。厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞菌，产气荚膜菌其他细菌：李斯特菌（Listeria）、结核杆菌真菌 念珠菌、放线菌，曲菌属、新型隐球菌。,创伤的流行病学,全球 创伤致死100万/年 致伤1000万/年中国 创伤致死20万/年 致伤200万/年美国 34岁以下人群中第一死因,外伤后免疫功能紊乱,肠壁通透性改变与细菌移位,与内源性感染有关的局部因素,发 病 机 制,严重外伤后免疫功能紊乱,7,12/25/2017,Oberholzer et al. Apoptosis in sepsis: a new target for therapeutic exploration. FASEB J. 15:879-892 (2001),肠壁通透性改变与细菌移位,机械屏障,禁饮食、TPN,免疫受损,胆道肠道梗阻,创伤,内毒素,失血性休克,肠壁通透性改变与细菌移位,肺部,原发性腹膜炎,与内源性感染有关的局部因素,尿路感染,血流感染,肺部,肺部炎症,定植菌下移,胃-咽-下呼吸道逆行感染,食管下端扩约肌松弛长时间用制酸剂， PH5.0时胃排空、长期置胃管 刺激咽部，易引起反 流平卧胃内菌沿鼻胃管壁逆行上移,鼻咽部定植菌随操作进下呼吸道插管、吸痰对粘膜损伤呼吸机螺纹管、污染冷凝水回流、医务人员手污染等导致感染,肺功能差肺组织慢性水肿、炎症纤毛活动减弱排痰能力减弱,肝解毒下降，肝吞噬细胞对细菌吞噬减弱或消失门脉高压致肠淤血、水肿使肠粘膜屏障减弱肝外门静脉与体循环吻合沟通、肠肝淋巴液淤滞小肠运动障碍(屏障功能受损、通透增加）腹水使肠内细菌透过而进腹腔发生SBP,导尿、留置尿管尿潴留(截瘫、前列腺肥大)，使膀胱膨胀、堵塞毛细血 管、小动静脉渗血、出血, 细菌生长尿路梗阻(肾盂或输尿管)肾盂积水，影响肾髓质血供应 高渗和含氮浓度高，抑制杀菌，致肾髓质感染,原发性腹膜炎,尿路感染,血流感染,机体屏障功能的完整性破坏 手术、创伤、烫伤、静脉留置针、动、静脉置管、气管插管等有引起机体免疫力下降的因素 医源性因素：广谱抗生素、激素、免疫抑制剂等 非医源型因素：创伤后固有免疫功能下降或原有免疫缺陷，如HIV感染，粒细胞减少或缺乏、肿瘤、昏迷、营养不良、高龄等,严重创伤后内源性感染的预防与治疗,合理使用抗生素胃肠功能障碍的治疗营养疗法选择性肠道去污染微生态制剂免疫疗法中医中药,预防为主综合手段,合理使用抗生素首先创伤后患者的预防性抗生素治疗对内源性感染中的G-使用氨基甙类、第三代头孢菌素和喹诺酮类抗生素菌、碳氢酶烯类对内源性感染中的G+等应用大环内酯类、糖肽类、人工合成恶唑烷酮类结合细菌培养和药敏，选用高效、敏感、足量和低毒抗菌药物优化治疗,胃肠功能保护和障碍的治疗,胃肠道粘膜屏障的保护积极治疗原发病，祛除诱发因素控制原发感染，防止波及肠道，造成细菌及内毒素移位应用胃肠道粘膜保护剂，如硫糖铝混悬液应用质子泵抑制剂，降低胃酸，提高胃内PH值,积极进行肠道复苏-至关重要20世纪40年代已证实：口服或胃肠注入大量等渗盐水，可以显著提高小鼠的生存率。20世纪末肠道注入的研究深入阐述了肠道复苏的有效性和安全性，并显著降低住院时间，降低感染的发生率，改善预后。肠道复苏也从初始的口服盐溶液发展到场内给予适当代谢需要的营养物质（滋养性喂养）。早期肠内营养是肠道复苏最核心的组成部分。肠道复苏是早期场内营养概念的深入和补充。早期恢复肠道粘膜血流灌注，监测胃肠PHi, 改善肠道微循环状态。,促进胃肠蠕动 各种原因造成的胃肠蠕动减慢（包括腹腔间隙综合征），可影响食物的摄取、代谢和吸收及肠道的通透性。胃肠动力药物如西沙比利、莫沙必利、胃复安，大黄、芒硝等中药或针灸足三里、推拿按摩，均可以促进胃肠蠕动。,维持胃肠道微生态平衡 肠道中的双歧杆菌及乳酸杆菌在其代谢过程中产生酸性代谢产物，使肠道PHi降低，抑制G-菌在肠道内定植、存活、繁殖，使内毒素的生成、吸收减少。临床上可外源性补充有益菌（益生菌）。合理使用抗生素，避免造成医源性肠道菌群失调,补充谷氨酰胺,防止肌肉分解促进胃肠愈合，保护肠屏障，预防肠源性感染支持肝脏，预防脂肪肝强化免疫系统改善抑郁、愤怒和疲劳。,血液净化肾脏替代作用，维持水电平衡，清除炎性介质和内毒素的含量，从而减轻内毒素对肠道的损害，促进机体生理机能恢复。,抗内毒素治疗内毒素黏附剂，如乳果糖、考来烯胺等，降低内毒素水平，减轻肠道损伤。抗内毒素抗体治疗内毒素血症在动物模型中获得成功，在人类的安全性和有效性有待于进一步深入探索。,营养疗法,入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养 ，应当在48 - 72小时内达到喂养目标80%精氨酸、谷氨酰胺、-3脂肪酸、抗氧化剂腹泻患者需要加纤维素、短肽移植、腹部手术、严重外伤的患者加益生菌加用抗氧化的维生素和微量元素,选择性肠道去污染,为预防抵抗力低下患者的内源性感染，选择性肠道去污染(SDD)，减少肠源性感染的发生抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除过路菌为出发点的,微生态制剂（益生菌）,指给予一定数量的、能够对宿主健康产生有益作用的活的微生物。具有调节宿主黏膜与系统免疫功能以及改善肠道营养与菌群平衡的有益生理作用双歧杆菌四联活菌片（思连康）、双歧杆菌三联活菌胶囊（培菲康）、双歧杆菌活菌胶囊（丽珠肠乐）、双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌三联活菌片、地衣芽孢杆菌活菌胶囊（整肠生）、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(金双歧）,免疫疗法,大肠埃希菌突变株的人抗血清抗内毒素单克隆抗体抗肿瘤坏死因子X抗体白细胞介素21受体拮抗剂干扰素体液免疫缺陷：免疫球蛋白细胞免疫缺陷：胸腺肽、转移因子,中医中药,运用中医“活血化瘀”、“清热解毒”、“扶正养阴”的理论，采用以大黄、当归、黄芪、生脉为主方的治疗取得了良好的临床效果。陈德昌等研究认为大黄对肠粘膜保护作用体现在：1）促进肠蠕动，解除肠麻痹；2）保护细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整；