2016年呼吸科27床教学查房

01月份护理查房 责任护士 朱丽萍 病历 病人 床号 1627床 姓名 戴学江 住院号 性别 男 年龄 89岁 诊断 西医 1 慢性支气管炎急性发作2 心力衰竭心功能 至 级3 肺气肿4 慢性结肠炎中医 喘病 痰浊壅肺 病历 一般情况 患者因 反复咳喘四十余年 再发一周 于2015年12月28日14 12轮椅推入病房 入院时T 36 4 P 97次 分 R 19次 分 BP 127 71mmHg SPO2 85 随机血糖8 6mmol L 刻下 舌质淡红 苔薄白 脉细数 口唇紫绀 精神差 诉一周前胸闷气短较前加重 活动后明显 进食 时亦感胸闷气短 头晕乏力 不能平卧 夜间有胸闷坐起 纳呆 不欲食 夜难入寐 二便调 MFS评分45分 Braden评分为19分 予以一级护理 低嘌呤软食 心电监护监测指脉氧 持续低流量吸氧 并静脉予多索茶碱平喘 哌拉西林抗感染 氨溴索止咳化痰 口服呋塞米 螺内酯利尿 地高辛强心治疗 麝香保心丸保护心肌 阿司匹林抗凝 整肠生调理肠道菌群失调 沙美特罗替卡松喷雾扩张支气管 控制炎症以改善通换气 既往史 患者2015年01月15日因咳喘加重收入我科 诊断为 慢性支气管炎急性发作 肺部感染 阻塞性肺气肿 II型呼吸衰竭 慢性心力衰竭心功能 级 电解质紊乱 低蛋白血症 恶液质 治疗后好转出院 有 痛风 病史六年余 有 慢性肠炎 病史六年余 有 血吸虫病 血吸虫肝炎 病史四十余年 脾脏肿大 否认糖尿病等慢 性病史 否认重大外伤史及手术史 按时预防接种 无输血史 无药物及食物过敏史 个人史 出生于原籍 长期居住于本地 否认放射性物质及工业毒物接触史 否认烟酒等特殊不良嗜好 否认吸毒及冶游史 适龄婚育 家人均体健 家族史 否认家族史及遗传 传染病病史 家庭支持系统及精神状态 家庭关系和睦 儿子女儿孝顺 经济条件好 有医保 患者较焦虑 饮食睡眠 夜难入寐 纳呆 现病史12 28 14 20予呋塞米10mg静推 以减轻心脏负荷 12 29 16 00患者咳嗽咳痰 证属 痰浊壅肺 予耳穴埋籽及穴位贴敷21 00患者感胸闷 考虑心衰可能 予呋塞米20mg静推以减轻心脏负荷 2016 01 01 停心电监护监测脉氧 真菌G试验220 8予氟康唑静脉滴注 于01 09疗程结束 01 03 患者小便频数 予口服坦索罗辛以改善前列腺功能 现病史01 04 予静脉滴注参麦以补中益气 01 12 患者舌苔白腻 予口腔护理bid 现患者入院第20天 仍遵医嘱予一级护理 低嘌呤软食 持续低流量吸氧 并静脉予多索茶碱平喘 氨溴索止咳化痰 参麦补中益气药物治疗 口服呋塞米 螺内酯利尿 地高辛强心治疗 麝香保心丸保护心肌 阿司匹林抗凝 整肠生调理肠道菌群失调 鲜竹沥 桃金娘化痰 坦索罗新改善前列腺功能 现病史信必可扩张支气管 控制炎症以改善通换气 辅以中医耳穴埋籽 穴位贴敷以疏风散寒 宣肺止咳 穴位按摩以补益脾肺 改善胃口等治疗 现中医诊断可更改为肺胀 证属 肺肾阴虚 舌红 苔白腻 脉细数 食纳好 夜寐安 大便每日2 3次 为黄软便 每日尿量1200ml 1500ml左右 次数约为5 7次 MFS评分为60分 Braden评分为21分 实验室检查12 28血D 二聚体1 29mg L血糖示 7 6mmol L地高辛血药浓度 1 23血气分析示 血气分析 PH 7 288 二氧化碳分压 57 6mmHg 氧分压 34mmHg HCO3 27 7mmol L 12 29血气分析 PH 7 414 二氧化碳分压 55 9mmHg 氧分压 59mmHg HCO3 35 9mmol L 胸部正位片 慢支伴肺气肿 两肺感染 双侧胸膜反应 左下肺硬结灶 咽拭子未见霉菌 心电图示 完全性右束支传导阻滞 ST T改变 2016 01 01真菌G试验 220 801 03咽拭子未见霉菌 痰培养正常菌群生长 主要存在的护理问题 12 281 气体交换受损 与组织弹性下降 残气量增加有关2 清理呼吸道低效 咳嗽无力 年老体弱肺气虚弱有关3 舒适的改变 与胸闷不得卧及医源性限制有关4 活动无耐力 与氧的供需失调及虚弱有关5 有跌倒的危险 与久病身体虚弱有关6 知识缺乏 与所患疾病多及知识来源有限有关7 情志异常 忧思 与病情迁延不愈 担心预后有关 8 有皮肤完整性受损的危险 与年龄大 活动受限 消瘦有关12 2909 睡眠型态紊乱 与夜间频咳 环境改变有关10 排便异常的可能 便秘与长期卧床活动减少 进食量减少有关 腹泻与原有结肠炎症有关12 3011 潜在并发症 心律失常与联合用药及心功能下降有关01 0212 饮食调护的需要 与脾肺气虚有关 查体 护理体检 生命体征 T 36 4 P HR 93次 分 R 20次 分 BP 100 60mmHg 患者神志清 回答问题思路清晰 双侧瞳孔等大等圆 直径约3mm 对光反射灵敏巩膜无黄染眼结膜红润 有白内障 鼻粘膜完好 舌质红 苔白腻 脉细数 口腔无出血点 无溃疡 无霉菌感染 咽喉部正常 耳前 耳后 颌下 颈部未触及肿大淋巴结 气管居中 无颈静脉怒张 胸部皮肤完好 无蜘蛛痣 胸廓对称 桶状胸 触诊两肺 语音震颤稍增强 其中右侧强于左侧 无胸膜摩擦感 叩诊双肺 肺尖为鼓音 于为清音 两肺听诊 呼吸音粗 无干湿罗音 心音听诊节律尚齐 未听诊出病理性杂音 腹部无腹壁静脉曲张 听诊肠鸣音5次 分 无压痛反跳痛 左肋下触及脾脏 质韧 属中度脾肿大 右肋下未触及肝脏 肝颈静脉回流征阴性 Murphy s阴性 甲床稍绀 上肢抬举正常 肌力 级 双下肢肌力 级 无皮肤瘙痒 无水肿 具体护理问题与护理措施如下 以上就这这个病人的全部护理问题及措施 现在就这个病人疾病方面的有关知识点做一下学习 心功能分四级 一级 患者患有心脏病 一般活动不会引起疲乏 心悸 呼吸困难 心绞痛 二级 体力活动轻度受限 休息时无自觉症状 三级 体力活动明显受限 低于一般活动量可引起上述症状 休息较长时间才能缓解 四级 不能从事任何体力活动 1 型呼吸衰竭 多为急性呼吸衰竭 缺氧不伴有二氧化碳潴留 予较高浓度35 吸氧浓度 50 或短时间内间歇浓度 50 氧气吸入 2 型呼吸衰竭 缺氧伴二氧化碳潴留 予低流量1 2L min低浓度 35 持续吸氧 意识情况呢 可分为 1 轻度缺氧 注意力分散 智力或定向力减退 2 缺氧加重 烦躁 神态恍惚 嗜睡及昏迷等 3 CO2潴留早期 兴奋 烦躁不安 昼睡夜醒 甚至谵妄 4 CO2潴留加重 抑制 表情淡漠 肌颤 间歇抽搐 嗜睡及昏迷等 这种由缺氧和C02潴留导致的神经精神障碍症候群 称肺性脑病 缩唇呼吸 先闭嘴屏气 然后通过缩唇 吹口哨样 缓慢呼气 同时收缩腹部 吸呼比为1 2或1 3 腹式呼吸 病人取立位 平卧或半卧位 两手分别放于前胸部和上腹部 鼻缓慢吸气 腹部凸出 手感到腹部向上抬起 呼气时用口出 手感到腹部下降 首先 向患者解释氧疗的目的 必要性 注意用氧安全 防火防油防热防震 持续低流量吸氧 氧流量1 2L min 每天坚持15小时以上 吸氧装置定期更换 清洁 消毒 1 操作前修剪指甲 以免损伤患者皮肤 2 病室内空气流通 温度适宜 注意防寒保暖 3 操作时用力均匀 柔和 禁用暴力 初次接受治疗的患者手法可适当轻些 腰 腹部按揉时应嘱患者先排尿 4 按摩过程中密切观察病情 如患者出现头晕 目眩 恶心 自汗等不适 应立即停止操作 做好相应处理 5 个别患者可能出现局部皮肤的疼痛 青紫现象 一般可用轻手法继续按揉 症状严重时应停止操作待局部情况好转后再行治疗 D 二聚体 定义 D 二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后 再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物 是一个特异性的纤溶过程标记物 正常范围小于0 7mg L危急值 5 0mg L 临床意义 D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动 D 二聚体就会升高 心肌梗死 脑梗死 肺栓塞 静脉血栓形成 手术 肿瘤 弥漫性血管内凝血 感染及组织坏死等均可导致D 二聚体升高 D 二聚体增高提示了与体内各种原因引起的血栓性疾病相关 但是D 二聚体检测的升高并不能说明血栓形成的原因及位置 必须结合临床和其他检测分析结果 G试验 适用于所有深部真菌感染的早期诊断 尤其是念珠菌和曲霉菌 正常值 60 噻托溴铵 噻托溴铵我们用的规格为18微克 每次应用药粉吸入器吸入1粒胶囊 一日1次 常见不良反应有口干 声音嘶哑 少数老年患者可发生便秘及尿潴留 老年患者慎用 使用方法 布地奈德福莫特罗粉吸入剂 信必可都保 常见的不良反应 偶见心动过速 室性早搏 面部潮红 胸部压迫感 头痛 头晕 发热 嗜睡 盗汗 震颤 腹痛 皮疹等 药物相互作用 本品与肾上腺 异丙肾上腺素合用时 易致心律不齐 甚至引起心脏骤停 本品与茶碱 氨茶碱 肾上腺皮质激素 利尿剂合用 可能因低血钾引起心律不齐 与洋地黄类药物合用 可增