（优质课件）骨质疏松规范治疗

骨质疏松的规范诊疗 线性骨生长结束后 骨重建便成为成人一生中重要的骨活 骨重建是一循环过程 开始于骨溶解 结束于骨形成 这对于人体内钙平衡与维持骨骼的强度和弹性至关重要骨溶解骨形成骨溶解骨形成 骨质疏松 健康人体骨重塑过程 破骨细胞前体细胞 破骨细胞 单核细胞 成骨细胞前体细胞 成骨细胞 WHO 1994 骨质疏松症是一种以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 NIH 2001 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病 骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 骨质疏松症 定义 TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention Diagnosis andTherapy JAMA285 785 795 2001 分类 原发性绝经后骨质疏松 型 自然绝经后 一般发生在绝经后5 10年内 老年性骨质疏松 型 70岁以后发生的骨质疏松特发性骨质疏松继发性 由影响骨代谢的疾病和 或药物导致的骨质疏松 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 骨质疏松症的流行病学 预计中国骨质疏松和骨量低下的患者总和 2020年会达到2亿8千6百万 2050年会达到5亿3千3百万 中国的骨质疏松及骨量低下发病率 IOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 临床表现 疼痛脊柱变形骨折 心肺功能障碍 平衡功能障碍 肢体功能障碍 残疾 死亡 骨质疏松性骨折 骨质疏松症每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折的发生常见于脊柱 髋部和腕部 RiggsBL MeltonIIILJ Theworldwideproblemofosteoporosis insightsaffordedbyepidemiology Bone1995 17 5Suppl 505S 11S 骨质疏松性骨折的流行病学 WasnichRD OsteoporosInt1997 7Suppl3 68 72 女性 男性 椎体骨折的流行病学 在中国 50以上人群中 2006年 约新发生椎体骨折1 800 000例2020年 预计新发椎体骨折数目将达到36 700 000例 2050年 预计新发椎体骨折数目将达到48 500 000例 中国50岁以上人群椎体骨折发生率 IOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 骨质疏松风险评估 不可控因素 可控因素 人种老龄女性绝经母系家族史 低体重性腺功能低下吸烟 过度饮酒 过多咖啡摄入体力活动缺乏 制动饮食中营养失衡 蛋白摄入过多或不足 高钠饮食钙和 或VD缺乏 光照少或摄入少 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物 骨质疏松危险因素 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 骨质疏松的风险评估 1 国际骨质疏松症基金会 IOF 骨质疏松症风险一分钟测试题2 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OsteoporosisSelf assessmentToolforAsians OSTA 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 IOF骨质疏松症风险一分钟测试题 1 父母有没有轻微碰撞或跌倒就骨骼受伤 2 是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就发生髋部骨折 3 经常连续3个月以上服用激素类药品 4 身高是否比年轻时降低了 超过3厘米 5 经常大量饮酒吗 6 每天吸烟超过20支吗 7 经常患腹泻吗 由于消化道疾病或者肠炎而引起 8 女士回答 是否在45岁之前就绝经了 9 女士回答 曾经连续12个月以上没有月经 除了怀孕期间 10 男士回答 是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状 只要其中有一题回答结果为 是 即为阳性 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA 体重 年龄 x0 2 低风险 1 中风险 1 4 高风险 4 骨质疏松性骨折临床危险因素 年龄性别体重身高既往骨折史父母髋部骨折 目前吸烟应用糖皮质激素类风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒 3单位 日低骨密度 BMD 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 http www shef ac uk FRAX FRAX骨折风险度分级 主要部位10年骨折风险 10 主要部位10年骨折风险10 20 主要部位10年骨折风险 20 或髋部骨折风险 3 低危 中危 高危 四 跌倒及其危险因素 1 环境因素光线暗路上障碍物地毯松动卫生间缺乏扶手路面滑 2 健康因素年龄女性心律失常视力差应急性尿失禁以往跌倒史直立性低血压行动障碍药物 如睡眠药 抗惊厥药及影响精神药物等 久坐 缺乏运动抑郁症精神和认知能力疾患焦急和易冲动维生素D不足 血25 OH D 30ng ml 75nmol L 营养不良 3 神经肌肉因素平衡功能差肌肉无力驼背感觉迟钝 4 恐惧跌倒 骨质疏松的诊断 骨质疏松的诊断 脆性骨折非外伤或轻微外伤发生的骨折 发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症 基于骨密度 BMD 测定的诊断金标准 双能X线吸收测定法 DXA 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 指南 谁该测BMD 1 女性65岁以上和男性70岁以上 无论是否有其他骨质疏松危险因素 2 女性65岁以下和男性70岁以下 1项骨质疏松危险因素 3 有脆性骨折史或 和脆性骨折家族史的男 女成年人 4 各种原因引起的性激素水平低下的男 女成年人 5 X线摄片已有骨质疏松改变者 6 接受骨质疏松治疗 进行疗效监测者 7 有影响骨矿代谢的疾病或使用影响骨代谢药物史 8 OSTA结果 1 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 不同人群的骨密度值 T值 测定值 骨峰值 正常成人骨密度标准差用于表示绝经后女性和大于50岁男性的骨密度水平Z值 测定值 同龄人骨密度均值 同龄人骨密度标准差用于表示儿童 绝经前女性以及小于50岁男性的骨密度水平 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 基于骨密度的骨质疏松的诊断标准 http www osteofound org health professionals consensus guidelines cd orf html Image Graph Demographics Graph ResultsT Z scores 鉴别诊断 需要鉴别的疾病 影响骨代谢的内分泌疾病 如性腺 肾上腺及甲状腺疾病等免疫性疾病 如类风湿性关节炎等影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病恶性肿瘤 如多发性骨髓瘤等影响骨代谢药物 如激素各种先天和获得性骨代谢异常疾病 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 基本检查项目 已诊断和临床怀疑OP的患者至少应做以下基本检查骨骼X线片实验室检查 血 尿常规 肝 肾功能 钙 磷 碱性磷酸酶等 原发性骨质疏松症患者通常血钙 磷和碱性磷酸酶值在正常范围 当有骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高 如以上检查发现异常 需要进一步检查或转至相关专科做进一步鉴别诊断 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 酌情检查项目 血沉 性腺激素 25 OH D 1 25 OH 2D 甲状旁腺激素 尿钙磷 甲状腺功能 皮质醇 血气分析 血尿轻链 肿瘤标志物 甚至放射性核素骨扫描 骨髓穿刺或骨活检等检查 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 血液检查的骨转换指标 骨形成碱性磷酸酶 骨特异性碱性磷酸酶 ALP BSAP 骨钙素OC BGP I型前胶原C端肽PICPI型前胶原N端肽PINP骨吸收I型胶原N端肽NTXI型胶原C端肽CTX抗酒石酸酸性磷酸酶TRAP IOF推荐 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 原发性骨质疏松的诊断流程 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 骨质疏松的治疗 骨质疏松的防治策略 基础措施调整生活方式营养运动 阳光照射避免嗜烟 酗酒及慎用影响骨代谢的药物防止跌倒骨健康基本补充剂 钙 维生素D 药物治疗 1 钙剂 成人每日钙摄入推荐量800mg 元素钙 绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg 尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗 2 维生素D 成年人推荐剂量为200单位 5 g d 老年人推荐剂量为400 800IU 10 20 g d 用于治疗OP时 800 1200IU 可与其它药物联用 IOF建议老年人血清25 OH D水平等于或高于30ng ml 75nmol L 以降低跌倒和骨折风险 骨健康基本补充剂 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 假如您只服用钙或维生素D 再多的钙也会流失 维生素D 钙剂 用于治疗骨质疏松症时 应与其他药物联合使用 目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗 维生素D用于治疗骨质疏松症时 应与其他药物联合使用 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症 临床诊疗指南 基础措施 重要但不足够 美国国立卫生研究院 NIH 美国国家骨质疏松基金会 NOF 北美绝经学会 NAMS 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 指南 各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施 NIHConsensus JAMA 2001 285 6 785 95 TheNorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 NationalOsteoporosisFoundation http www guideline gov summary summary aspx doc id 3862 s23 二 药物干预适应症 1 二 药物干预适应症 2 原发性骨质疏松的诊断流程 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 骨质疏松症治疗方法的选择 CSOBMR指南 2005 临床选择的证据 药效的证据风险和安全性评价骨外的益处患者的需求 骨质疏松治疗药物 AdaptedfromDelmasPD Lancet 2002 359 2018 2026 防治骨质疏松药物 骨质疏松治疗药物的选择 MA 46 双膦酸药物 不同的R2侧链结构 利塞膦酸 唑来膦酸 伊班膦酸 阿伦膦酸 阿仑膦酸钠结构 福善美 Fosamax 是一种含氮原子的双膦酸盐 其化学成分是 4 氨基 1 羟基亚丁基 二膦酸单钠盐三水合物 通用名为阿仑膦酸钠 BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP 表层细胞 源于成骨细胞 有活性的破骨细胞 无活性的破骨细胞 凋亡的破骨细胞 JClinInvest 1996 97 2692 福善美的作用机制 特异性定位于骨重吸收活跃部位 与骨组织结合被破骨细胞摄取进入细胞内抑制破骨细胞褶皱边缘的形成 细胞活性受到抑制破骨细胞凋亡 福善美的适应证 预防和治疗绝经后妇女骨质疏松症治疗男性骨质疏松症预防和治疗糖皮质激素性骨质疏松症治疗Paget s病 FIT研究人群绝经后妇女 FIT研究脊椎骨折组 3年 2 027例患者 随机55岁至81岁第一终点 放射学意义上的椎体骨折第二终点 临床意义上的骨折 有症状性的 FIT研究临床骨折组 4 25年 4 432例患者 随机化54岁至81岁第一终点 临床意义上的骨折 有症状性的 第二终点 放射学意义上的椎体骨折 骨质疏松症 即往有椎体骨折史 骨质疏松症无椎体骨折史骨密度降低 基线时是否有椎体骨折史 是 否 FIT FractureInterventionTrial VFx vertebralfracture VFA VertebralFractureArm CFA ClinicalFractureArm 著名的FIT研究 骨折干预研究 FractureInterventionTrial BlackDMetal Lancet 1996 348 1535 1541 减少了14 p 0 07 无论有无骨折病史阿仑膦酸钠都可以减少临床椎骨骨折 在基线时有 椎骨骨折组 或没有 临床骨折组 椎骨骨折的患有骨质疏松症的绝经后妇女中对阿仑膦酸钠的抗骨折效果进行评估摘自BlackDMetalLancet1996 348 1535 1541 CummingsSRetalJAMA1998 280 24 2077 2082 0 6 9 15 第3年时发生临床椎骨骨折的患者 阿仑膦酸钠5mg 10mg每日一次 n 1022 安慰剂 n 1005 3 12 0 6 9 15 第4年时发生临床椎骨骨折的患者 阿仑膦酸钠5mg 10mg每日一次 n 2214 安慰剂 n 2218 3 12 有椎骨骨折史 无椎骨骨折史 骨折干预试验 FIT 降低55 p 0 001 2 3 5 0 12 3 14 1 在有或无骨折史的患者中阿仑膦酸钠都能降低髋部骨折发生率 在基线时有 椎骨骨折组 或没有 临床骨折组 椎骨骨折的患有骨质疏松症的绝经后妇女中对阿仑膦酸钠的抗骨折效果进行评估 基于事后比较分析 p值未列出 摘自BlackDMetalLancet1996 348 1535 1541 CummingsSRetalJAMA1998 280 24 2077 2082 0 1 2 3 在第3年发生髋部骨折的患者 阿仑膦酸钠5mg 10mg每日一次 n 1022 安慰剂 n 1005 在第4年发生髋部骨折的患者 有椎骨骨折史 无椎骨骨折史 0 1 2 3 阿仑膦酸钠5mg 10mg每日一次 n 2214 安慰剂 n 2218 降低51 p 0 047 降低56 骨折干预试验 FIT 1 1 2 2 1 0 2 2 骨折干预试验 FIT 1 BoneHGetalNEnglJMed2004 350 12 1189 1199 10年研究中阿仑膦酸钠持续改善骨密度 14 骨密度的平均改变 阿仑膦酸钠10mg每天一次 n 86 0 4 8 12 0 3 9 年 6 10 10 6 2 2 1 4 5 7 8 腰椎 股骨转子 13 7 p 0 001 10 3 p 0 001 与基线值相比 阿仑膦酸钠10年研究 在一项延长治疗的疗效研究中 评估247名绝经后妇女接受阿仑膦酸钠10mg每天一次治疗10年对BMD的影响 阿仑膦酸钠每日一次10mg 绝经前范围 平均值 2SD 阿仑膦酸钠连续10年使骨转换保持正常 在一项阿仑膦酸钠长期治疗效果的试验中对247名服用阿仑膦酸钠10mg 天10年的妇女的BMD进行评估BCE 骨骼胶原等价物 未显示阿仑膦酸钠5mg和20mg剂量组摘自BoneHGetalNEnglJMed2004 350 12 1189 1199 GarneroPetalJBoneMinerRes1996 11 3 337 349 0 70 100 月 骨吸收尿中NTx 平均值 骨形成骨SAP 平均值 10 20 30 40 50 60 80 90 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 0 25 月 5 10 15 20 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 阿仑膦酸钠的10年临床研究说明 nmolBCE mmolCr g L 骨转换降至绝经前的正常范围 显微CT断层扫描 micro CT 髂嵴活检的重要区域 ROI 2mm厚的髂嵴活检标本断层扫描 micro CT 骨小梁微结构研究 感兴趣区 骨小梁微结构的micro CT图像 阿仑膦酸钠 骨量 总量 18 9 安慰剂 骨量 总量 16 9 对标本进行了选择使标本数据最能代表整个安慰剂 平均16 2 和阿仑膦酸钠 平均19 4 组 骨小梁微结构试验 enface onedge oblique enface onedge oblique 双磷酸盐不良反应 上消化道反应 反流性食管炎 溃疡的患者一过性发热 肌痛 骨痛 上感样症状 静脉给药者肾功能心房纤颤下颌骨坏死非典型性骨折 福善美70mg 周 唑来磷酸5mg 周 Miacalcic Salmoncalcitonin isFDA approved Controlledclinicaltrialsindicatethatcalcitonindecreasesthevertebralfracturerateby54 Calcitoninisgenerallysafeandwelltolerated PHYSICIAN SGUIDETOPREVENTIONANDTREATMENTOFOSTEOPOROSIS 密盖息 鲑鱼降钙素 已通过FDA批准 安慰剂对照试验显示鲑鱼降钙素