器质性精神障碍

器质性精神障碍 organicmentaldisorders 何小英 一 概念 器质性精神障碍是指由于器质性疾病 脑部疾病 外伤 躯体疾病 所引起的精神障碍 特点 有明确的器质性疾病 生物学病因 存在 且精神症状的发生是该器质性疾病的必然结果分类 脑器质性精神障碍 脑形态学改变症狀性精神障碍 脑功能性改变 二 病因及发病机制 1 脑器质性精神障碍 1 急性脑器质性精神障碍 2 慢性脑器质性精神障碍各种病因直接导致脑组织病理解剖 病理生理改变 脑高级功能损害 精神症状 2 症状性精神障碍 1 病因明确 可被证实躯体疾病 躯体感染内分泌疾病 代谢障碍 营养缺乏中毒 2 易患因素年龄 遗传 人格特征 既往神经精神疾病史等 3 促发因素心理因素 环境因素 睡眠和感觉的剥夺 2 症状性的精神障碍发病机制 1 大脑广泛性的能量代谢障碍各种病因 机体代谢障碍 能量供应不足躯体疾患时大脑对能量需求增加大脑是对能量最敏感的器官 2 参与因素脑缺氧 供血不足 毒素 水电解质及酸碱平衡紊乱 中间代谢产物等 三 临床表现 一 精神障碍谵妄综合症痴呆综合症遗忘综合症 二 脑局部损害 三 原发疾病 谵妄综合症 谵妄 delirium 是一组表现为急性 一过性 广泛性的认知障碍 尤以意识障碍为主要特征 可伴随感知觉障碍和兴奋躁动 因急性起病 病程短暂 病变发展迅速 故又称为急性脑综合征病因 感染 颅内损伤 手术后状态 脑血管病等 但以急性发热和中毒为主要的病因 谵妄的发病机制 有关谵妄的发病机制研究较少 有人曾提出胆碱能假说 发现血浆抗胆碱药物浓度与谵妄密切相关 研究发现谵妄病人脑脊液中有内啡肽 乙酷胆碱等神经递质异常 谵妄病人的认知障碍和脑电波慢活动是由于普遍的脑氧化代谢降低所致 脑氧化代谢的降低 可导致乙酷胆碱合成的减少 除了颅内病变外 其他原因引起的谵妄一般只造成脑组织的非特异性改变如充血 水肿 因而是可逆的 多数预后较好 特点 1 多见于原发基础疾病的急性期或慢性疾病的恶化期2 起病急 症状鲜明 病期短 一般是可逆的 预后较好 3 常由脑部弥漫性 暂时性病变引起 4 谵妄三联征 意识障碍 兴奋躁动 感知觉障碍 临床表现 谵妄通常急性起病 症状变化大 通常持续数小时至数天 典型的谵妄通常10至12天可完全恢复 但有时可达到天以上 有些患者在发病前可表现有前驱症状 如坐立不安 焦虑 激越行为 注意涣散和睡眠障碍等 前驱期持续约1 3天 谵妄综合征临床表现意识障碍 最基本症状 昼轻夜重 波动性大定向障碍 时间和地点 严重见人物定向障碍 记忆障碍 即刻和近记忆障碍最明显 尤对新近事件精神运动障碍 兴奋 躁动为主 少数为静感知障碍 丰富 恐怖性错觉 幻觉 以视 视常见 情感障碍 活跃型或安静型思维障碍 思维不连贯 可有片段妄想睡眠 觉醒周期不规律 意识恢复以后 对谵语是的表现可有部分遗忘或全部遗忘 诊断 急性起病意识障碍定向障碍认知功能受损根据病史 体格检查和实验室检查明确谵妄病因 治疗与护理 病因治疗原发疾病治疗 支持治疗水 电解质平衡 保证能量供应 对症治疗指针对患者的精神症状给予精神药物治疗精神药物治疗应小剂量 短期治疗 抗精神病药如氟哌啶醇 因其嗜睡 低血压等副作用较轻 可首先考虑 有肝脏疾病者和酒精依赖者应避免使用氯丙嗪以免引起癫痫发作 睡眠障碍者可给予适量苯二氮草类药以改善睡眠 护理安静环境 柔和的灯光可减少因光线不足产生的错觉 例 某退休会计 半夜起床 狂呼 天亮了 不识妻儿为何人 称保姆为去世的母亲 患者惊恐异常 狂奔出屋 被民警收容 家人去认领 患者双手作一些不解其意的动作 忽而大笑 忽而大哭 送到医院 发现意识模糊 白细胞升高 X片证实为肺炎 住院1周痊愈出院 二 慢性脑病综合症痴呆 dementia 是指较严重的 持续的认知障碍 临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征 伴有不同程度的人格改变 但没有意识障碍 因起病缓慢 病程较长 故又称为慢性脑综合症 精神障碍 病因 老年期痴呆的常见原因是阿尔茨海默病 AD 血管性痴呆 VD AD与VD混合性痴呆 MD 其他原因的痴呆 患者病前的性格 文化程度等心理社会因素在病因中也起有参与作用 特点 1 多见于慢性脑器质性精神障碍或由急性脑综合征迁延而来 2 起病缓慢 进行性加重 病程长 病因不易去除 病变常不可逆 预后较差3 较严重的 持续的认知障碍 不伴意识障碍4 主要临床表现 以缓慢进展的智能减退与人格衰败为 情感和行为异常 精神障碍 痴呆的临床表现 轻度 难察觉 近记忆力 学习新知识能力 对疾病有自知力 因此焦虑 易激惹 个性变化 孤僻 自私 对人冷淡 缺乏主动性中度 易察觉 近记忆力明显 远记忆力下降 理解 判断 计算 定向力均受损 思维失去条理 由于智能与个性受损 易出现妄想 用词困难 命名不能 行为控制力明显下降 晚度 主要为智能 人格衰败 记忆力 虚构 错构 自理能力 言语理解与表达能力 缄默症 行为刻板 最后大小便失禁 肢瘫 死于感染 衰竭等 诊断与鉴别诊断 诊断首先要熟悉病史 包括何时开始发病 是否伴有头痛 步态不稳或大小便失禁 是否有家族史 是否有脑外伤 卒中或酒精及药物滥用等病史 了解患者是否有智能减退和社会功能下降表现 智能检查有助于确定有否意识障碍及全面或局部的认知功能不全 简易智能状态检查对认知功能损害的评定非常有效 体格检查非常重要 患者往往有神经系统定位体征 可借以明确诊断 实验室检查有助于明确诊断 对怀疑痴呆的患者 需检查血常规 血清钙 磷 血糖 肾 肝和甲状腺功能 血维生素B12和叶酸 以及梅毒血清的筛查 也可按临床需要做神经系统影像检查 以明确病因 鉴别诊断 痴呆与精神发育迟滞的区别 痴呆 已获得的认知能力的减退或丧失精神发育迟滞的认知障碍不称为痴呆 痴呆应与抑郁症相鉴别 抑郁起病和求医间隔时间短 痴呆为缓慢发病 抑郁既往多有心境障碍病史或家族史 抑郁患者在记忆障碍发生前有情绪障碍 抑郁患者抱怨自身的认知障碍 痴呆患者不明显抱怨 抑郁患者远 近记忆力都有 下降 痴呆患者近记忆力差于远记忆力 抑郁患者晨重晚轻 痴呆患者有日落综合征 治疗与护理 10 15 的痴呆病因可医 如甲状腺功能减退 维生素B12缺乏 处理伴发的精神症状 试用一些促脑代谢药物 不可逆的患者加强康复训练 减缓衰退 治疗的原则是提高患者的生活质量 减轻患者给家庭带来的负担 重要环节是维持患者躯体健康 提供安全 舒适的生活环境 以及药物对症治疗 包括提供充足的营养 适当运动 改善昕力和视力问题及躯体疾病的治疗等 尽量使患者处于熟悉的环鉴别境 最好是在家里 房间地板不宜太光滑 室内光线要适当 厕所要安装扶手 最好有让患者安全活动的空间 护理 生理方面 保持能量 防止躯体外伤 心理方面 维护自尊 防止激动 调节应激 社会功能 定向力训练 语言交流 遗忘综合征 柯萨可夫综合征 定义 遗忘综合征 amnesticsyndrome 又称柯萨可夫综合征 KorSaltov ssyndrome 是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍 以近事记忆障碍为主要特征 无意识障碍 智能相对完好病变部位 下丘脑后部和近中线结构的脑损伤 常见病因 大量饮酒导致酒精中毒 引起B族维生素 B1 缺乏 造成间脑和边缘颞叶结构损害 大脑损伤 临床表现 1 严重的记忆障碍 如其是近事记忆障碍 但是注意力和即刻回忆正常 学习新事物能力下降 2 意识清晰 其他认知功能仍可保持完好 伴有情感迟钝 缺乏主动 3 时间 地点定向不能辨别严重记忆缺损者有定向障碍 4 为弥补缺失记忆 错构 虚构 人格改变 1 个性改变的总趋势固执 狭隘 爆燥 易冲动 刻板 孤僻 自私 多疑 胆小 啰嗦 犹豫不绝 丧失责任感 情感幼稚 2 具体表现有偷窃 攻击他人等反社会行为对个人卫生和周围事件关心度发生显著变化情绪波动 哭笑无常原有个性特征进一步突出 二 脑部局限性损害 脑部局限性器质性病变相应部位的正常精神活动受损精神症状额叶 人格改变顶叶 神经心理障碍颞叶 智能改变枕叶 视觉改变胼胝体 情感改变 脑器质性精神障碍分类 脑变性疾病脑血管病颅内感染颅脑外伤颅内肿瘤癫痫性精神障碍其他 脑器质性精神障碍共同临床特点 有引起精神障碍的脑部疾病 脑损伤或脑功能不全的证据 脑病变和精神症状发作有时间上的关系 精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化 精神症状不是由其他病因引起 如明显的家族遗传史或应激等诱发因素 四 诊断要点与步骤 步骤1 确定精神障碍综合征2 确定器质性精神障碍3 寻找精神障碍的病因注意 45岁以上 有明显的意识障碍 记忆缺损或进行性智能减退者首先考虑为器质性的 诊断要点 1 确定器质性疾病的诊断有肯定的原发基础疾病的病史 症状 体征和实验室及辅助检查的阳性结果2 确定精神障碍的特点智能损害综合征 遗忘综合症 人格改变 意识障碍 精神病性障碍 情感障碍综合症3 确定原发疾病与精神障碍的关系精神症状和原发器质性病变在时间上 病情严重程度上和变化规律上密切相关 即精神症状的发生是该器质性疾病的必然结果 诊断 诊断脑器质性精神障碍可根据下列情况 1 有引起精神障碍的脑部疾病 脑损伤或脑功能不全的证据 2 脑病变和精神症状发作有时间上的关系 3 精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化 4 精神症状不是由其他病因引起 如明显的家族遗传史或应激等诱发因素 五 治疗原则 一般治疗 良好的休息 良好的护理病因治疗 根本治疗1 针对不同的病因采取相应的治疗措施2 针对原发病因的支持营养治疗药物治疗 对症治疗1 针对精神症状的不同表现 选用不同的药物治疗2 选药原则 选药原则 1 选用安全 有效 副作用小的药 2 小剂量 3 短疗程 谵妄临床表现 起病急 1 意识障碍 昼轻夜重 3 感知障碍 感觉过敏 错觉 幻觉 片段妄想 以视错觉 视幻觉常见 内容常带恐怖性 2 情绪障碍 焦虑 抑郁 愤怒 谵妄是一过性病程 一般可持续数小时或数天 有时可达30天以上 轻重 波动取决于原发疾病 缓解后对病中表现全部或大部遗忘 痴呆综合症临床表现 1 认知功能缺损 2 社会生活能力减退 3 行为精神症状 2 临床表现 1 认知功能缺损 最早出现的症状 记忆障碍 最明显的 近事记忆障碍 1 认知功能缺损 中度障碍 记忆障碍非常严重 1 认知功能缺损 严重痴呆 近记忆完全丧失 不识亲人 远事记忆障碍愈明显 不知饥饱 大小便 完全需人照顾 理解 分析 判断能力等智能障碍的严重程度常与记忆障碍密切相关 2 临床表现 2 社会生活能力减退 痴呆早期 日常生活能力无明显损害 但职业能力 工作效率下降 不能完成报表 同事的姓名 缺乏兴趣 易疲劳 痴呆进展 记忆障碍严重 出现定向障碍 大小便失禁 生活不能自理 2 临床表现 3 行