【毕业学位论文】（Word原稿）中老年糖代谢异常人群中微量白蛋白患病率及危险因素分析

兰州大学硕士研究生学位论文 中老年糖代谢异常人群中微量白蛋白患病率及危险因素分析 前 言 微量白蛋白尿 ( 反映肾脏受损血流动力学 的 敏感指标，是慢性肾脏疾病早期表现， 许多研究 已 证实 心血管系统改变的早期指征， 是全身广泛血管内皮损伤与血管通透性增加的标志，反映内皮功能紊乱和心血管事件的危险性 1。另外 映 早期 的 糖尿病肾病 (也是 糖尿病 人群总病死率、心血管疾病的发病率和病死率增加的独立危险因素 2。于是研究发现微量白蛋白尿出现的 机制与 内皮功能损伤、慢性炎症、胰岛素抵抗和全身动脉粥样硬化等因素有关 ，人们提出“ 合征 ” 3，总结 危害性 。 糖调节受损（ 被称为糖尿病前期，是介于正常血糖与糖尿病之间的 糖 代谢 异常 状态，包括空腹血糖调节受损（ （或） 糖耐量减低（ 。 我国 1994年统计 患病率为 4，到 2008 年 患病率就已达 其中男、女 病率分别为 病率分别为 5。同时 中 和糖尿病大血管并发症的关系已被认识，但是否存在微血管并发症尚有不同的研究结果 6,7。 一些 研究 显示 ， 者存在与糖尿病患者相同的肾脏病变 8， 群尿白蛋白排泄的增多 9， 提示 有潜在的血管病变风险。另外 有 一些 行病学观察研究发现， 糖尿病微血管病变 发生密切相关 10。近年来 有研究提示由于高胰岛素血症和胰岛素抵抗的原因 11， 段 患病率已经达到很高的水平（ 12。 国 际糖尿病联盟 (美国糖尿病协会(研究报告认，几乎是所有的 2 型糖尿病 ( 病 都要 经过 段 。 在 前瞻性的研究中 就有 提示，每年有 大约 的 群进展为糖尿病 13， 若不对 群 进行干预，此阶段人群可能进展为 英国的利用 全科研究数据库（ 行 10 年 的 随访研究 发现， 展为糖尿病，其中 30%的人群在 6 个月 内进展为糖尿病， 12%的人在 1 年内， 剩余的 45%在随访的5 年中进展为糖尿病 15。并且若 时存在， 糖尿病 发生 风险 比两者单独存在时 增加 14。 为 非传染性疾病 严重威胁到人们的健康 ，糖尿病患病率和糖尿病患者数量增长 也迅速增长 。根据 计，在 2000 年全球有糖尿病患者 ， 2010年 糖尿病患者 ，按目前速度增长的话，估计到 2030 年全球将有近 5 亿人患兰州大学硕士研究生学位论文 中老年糖代谢异常人群中微量白蛋白患病率及危险因素分析 糖尿病。 我国近 30 年，糖尿病患病率由原来的 16增加至 2008 年统计的 5。我 国是世界上人口最多的国家， 有 庞大的人口基数 ，导致 糖尿病人群数量占据全球的 1/3。糖尿病引起的 慢性血管并发症对患者的生命和生活质量 带来 威胁极大 。其中主要的糖尿病性微血管病变之一， 2001 年中华医学会糖尿病分会在对 24496例 院 患者回顾性分析中统计 17。 者致残、致死的主要原因之一 6，也 是 慢性肾功能衰竭的主要病因 之一。 早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排 泄轻度增加，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植 ，带给人们的将是经济上的负担。 目前关于甘肃地区自然人群 病率相关研究鲜见报道。 本研究以甘肃兰州市社区自然人群为研究目标，调查 40中老年 居民中 2病情况， 进行 病率的筛查，并对 危险因素进行分析 ，以期 了解兰州地区中老年糖代谢异常人群 患病率 ， 为临床糖尿病肾脏病变早期诊断和早期干预提供一定的理论依据 。兰州大学硕士研究生学位 论文 中老年糖代谢异常人群中微量白蛋白患病率及危险因素分析 调查对象与方法 采用整群随机抽取方法， 2011 年 5对兰州市城关区五泉铁路西村社区 常住居民 进行糖尿病及其相关疾病的调查。 入标准 用整群随机抽样方法 ； 40 ，兰州市 五泉铁路西村社区 常住居民； 卷调查、体格检查、 空腹血糖 (餐后 2h 血糖（ 2三酰甘油 (胆固醇 ( 高密度脂蛋白 胆固醇 (低密度脂蛋白 胆固醇 (糖化血红蛋白 ( c)、尿白蛋白 、尿肌酐 等生化检测 等检查、资料完整者。 除标准 感染：泌尿系、呼吸系统感染及 发热； 24 小时剧烈运动； 肾脏疾病：慢性肾衰竭、尿路结石、肾盂肾炎，急、慢性肾小球肾炎、继发性肾小球疾病 如 紫癜性肾炎、 狼疮性肾炎、肾脏淀粉样变性等 及肾血管疾病； 排除正在服用肾毒性药物； 心血管疾病：慢性心力衰竭； 结果中 剔除尿白蛋白 /肌酐 ( 300 g 的临床白蛋白尿 。 符合以上标准的共 2960 例受检者进入分析。 2. 调查 方法 署 书面知情同意书 兰州大学硕士研究生学位 论文 中老年糖代谢异常人群中微量白蛋白患病率及危险因素分析 史采集 使用统一设计的流行病学调查表， 对研究 对象进行标准化问卷 调查，收集性别、年龄、既往病史、首次诊断 间、服用药物种类及名称、吸烟、饮酒、饮茶、体育锻炼、工作经济情况、并发症状况等。所有调查员都经过统一培训。 格检查 受试者 空腹、脱鞋、 穿薄内衣。测量身高和体重（测量误差 0.5 计算体 重 指数 (=体重 ( 身高 (m)2；取肋骨下缘与髂嵴上缘连线中点水平测量腰围 (臀围取臀部最大周径，计算 腰臀比 (=腰围 （ （ 。选用符合标准的、经统一校正的欧姆龙电子血压计（ 行血压测量，取其非优势臂测量 3 次，每次间隔至少 1 3 次血压的 平 均值 。 实验室 检测 标本收集及检测项目 受检者留取晨尿，由专人收集尿液，采用速率散射比浊法测定尿白蛋白，并采用肌氨酸氧化酶法测定尿肌酐，并计 算 尿白蛋白与肌酐的比值（ to (mg/g)=尿白蛋白（ ug/（ ） 晨空腹状态下抽取静脉血，采用自动生化检测仪 ( 650 自动生化仪，德国 ) 葡萄糖氧化酶法测定 以 酶法测 定 用高压液相法 ( 司，美国 ) 测定 验标准 试验前禁食 10 小时以上，可少量饮水。试验过程中避免精神紧张、剧烈活动等应激情况，无糖尿病病史者行 75 g 无水葡萄糖口服耐量试验 ( 既往有糖尿病病史者口服 100g 标准面粉制作的馒头， 2 小时后抽取静脉血样测定血糖。 诊断标准 及分组 断采用 1999 年）诊断标准 18 依据不同的糖代谢水平将研究对象分为 2 组：糖调节受损组（ ），包括空腹血糖受损（ （或）糖耐量受损 ( 2 型 糖尿病组（ ） 。具体界值定义如下： 兰州大学硕士研究生学位 论文 中老年糖代谢异常人群中微量白蛋白患病率及危险因素分析 6.1 7.0 ， 7.8 L 2 11.1 L； 7.0 ， 和（或） 11.1 。 采用 测作为筛查 微量 白蛋白尿的方法 依据 查建议 19，具体界值定义如下： 30 mg/g 为正常白蛋白尿（ 30299.9 mg/g 为微量白蛋白尿（ 300 mg/g 为临床白蛋白尿 ( 血压诊断按 1999 年中国高血压联盟提出的新标准 收缩压 ( 140 /或舒张压 ( 90 20。 关概念 饮茶： 指连续 3 个月以上每天至少饮 100 ；吸烟： 指平均每天吸烟 1 支以上 ， 连续或者累计 6 月 者；饮酒：指每周至少饮酒 1 次 ， 每次 乙醇摄入量在 50 g 以上 ， 连续或者累计 6 月 者 ； 运动：指每天运动大于 30 每周大于三次。 所有 数据经专人录入，并进行一致性检查。 通过采用 2005 年 1%人口抽样调查进行标化 21，计算标化后患病率。 3. 统计学 方法 采用 计 软件对数据进行分析。计量资料用 xs 来表示。计量资料 为正态分布， 采用 t 检验 及单因素方差分析 进行组间比较 ； 计数资料 组间构成 比 采用 2检验 ， 危险因素采用 归分析。 P 有统计学意义。 结 果 兰州市城关区五泉铁路西村社区 40 常住居民 共 2960 名 纳入分析 ， 其中 男性 845 名 (，女性 2115 名 (，性别比为 2 5；年龄 40，平均年龄（ ， 4049 岁组 578 名 (， 5059 岁组 1171 名 (，6069 岁组 850 名 (， 7075 岁组 361 名 (。 女性 尿病家族史高于男性，差异有统计学意义 (p男性的平均年龄、 2h 兰州大学硕士研究生学位 论文 中老年糖代谢异常人群中微量白蛋白患病率及危险因素分析 吸烟、饮酒、饮茶、运动率高于女性，差异有统 计学意义 (p男、女的 p(见表 1)。 表 1 调查人群的一般特征 男性 女性 人数 845 2115 年龄（ 岁 ） 4021(457(5076(895(6032(518(7016(245(糖尿病家族史 n(%) 143(441( 饮茶 n(%) 689(1219(* 饮酒 n(%) 469(334(* 吸烟 n(%) 399(51(* 运动 n(%) 779(1927(g/m 2) WC( ) 2) %） TG() ) ) 兰州大学硕士研究生学位 论文 中老年糖代谢异常人群中微量白蛋白患病率及危险因素分析 ) 注：与男性相比， *P *P 病率 调查的 2960 例居民中 ， 682 例 者 标化患病率为 者 623例 （ 包括既往已经诊断的糖尿病患者 334 例 ） ，标化患病率为 女性 男性 病率分别为 男、女 病率均随着年龄的增长而逐步升高（ 、 女 P 趋势值 分别为 男 、 女 P 趋势值 均 ， 男、 女 病率 比较 ，差异无统计学意义（ 2= P=男性 病率明显高于女性（ 2=(见表 2)。兰州大学硕士研究生学位论文 中老年 糖代谢 异常 人群中微量白蛋白尿患病率及影响因素分析 表 2 不同性别、年龄 群 患病率 情况 n(%) 年龄 （岁） 女性 男性 合计 调查人数 2查人数 2查人数 2049 457 66(26(121 23(30(578 89(56(5059 895 218(109(276 57(78(1171 275(187(6069 518 144(134(332 71(112(850 215(246(7075 245 70(85(116 33(49(361 103(134(合计 2115 498(354(845 184(269(2960 682(623(标化率 . 病率 同性别、年龄 的糖代谢异常人群 病率 在纳入分析的 2960 名居民中， 化患病率 （ 682 例） 、 （ 623 例）中分别为 的 病率明显高于 （ 2=P 群男性 病率高于女性（ 与 2=P 男、女者 病率 差异无统计学意义 （ 与 2= P 者 病率 随着年龄的增长兰州大学硕士研究生学位论文 中老年糖代谢异常人群中微量白蛋白患病率及危险因素分析 增加（ 2=P=。 男、女 性 及总 群和 男、女 者 病率 随着年龄的增长并没有显示增加的趋势（ P 糖谢 异常人群的 病率 (见表 3)。 表 3 不同性别、年 龄 糖代谢 人群 微量白蛋白尿 患病率 情况 n(%) 年龄组 （岁） 女性（ n=2115） 男性（ n=845） 合计（ n=2960） n=497） n=353） n=185） n=270） n=682） n=623） 4049 4（ 7（ 3（ 6（ 7（ 13（ 5059 15（ 14（ 2（ 15（ 17（ 29（ 6069 16（ 23（ 7（ 16（ 23（ 39（ 7075 8（ 21（ 3（ 14（ 11（ 35（ 合计 43（ 65（ 15（ 51（ 58（ 116（ 标化率 同性别、年龄 的糖代谢异常人群中 高血压患者 的 病率 在 2 960 名居民中， 高血压患者有 1 108 名 （ 包括 既往有高血压史、目前正在服用抗高血压药物者 ） ，高血压患者 化患病率 （ 307 例） 、 （ 339例）中分别为 其中 患病率均高于 ，差异具有统计学意义 （ 2=P 。高血压患者 群中 女 性 病率高于 男 性（ 与 2=P=但在 者中男、女 与 2=P 女性 群病率 随着年龄的增长而增加（ 2=P=2=P=除女性 群外，各组 男、女 病率 随年龄的增长无明显变化（ P 高血压患者 糖 代 谢 异常的 病率 (见表 4)。 表 4 不同性别、年龄 人群 高血压患者 病率 情况 n(%) 兰州大学硕士研究生学位论文 中老年糖代谢异常人群中微量白蛋白患病率及危险因素分析 年龄组 （岁） 女性（ n=731） 男性（ n=377） 合计（ n=1108） n=209） n=204） n=98） n=135） n=307） n=339） 4049 1（ 5（ 2（ 4（ 3（ 9（ 5059 8（ 12（ 0（ 0） 7（ 8（ 19（ 6069 9（ 19（ 6（ 11（ 15（ 30（ 7075 7（ 16（ 3（ 12（ 10（ 28（ 合计 25（ 61（ 11（ 34（ 36（ 86（ 标化率 . 伴或不伴 群 临床 指标比较 完成调查的 1 305 名 糖代谢 异常人群中， 、 、 及 除 饮酒 率 外，余统计指标比较，差异均有统计学意义（ P 其中 人群 于 ，运动水平低于 ，差异均有统计学意义（ P 程、 高于单纯 ，差异有统计学意义 (P 各指标间比较 (见表 5)。 兰州大学硕士研究生学位论文 中老年 糖代谢 异常 人群中微量白蛋白尿患病率 及影响因素分析 表 5 糖调节受损人群及糖尿病患者伴或不伴的临床 指标比较 组别 例数（名） 年龄 （岁） 程(年 ) 糖尿病家族史 n(%) 饮茶 n(%) 饮酒n(%) 吸烟 n(%) 运动 n(%) Kg/m 2) 624 128(223(154(84(584( 58 7(25(13(5(48( 507 49(338(135(104(481(2 116 32(74(29(27(109(检验统计量值 a a a 值 州大学硕士研究生学位论文 中老年 糖代谢 异常 人群中微量白蛋白尿患病率 及影响因素分析 组别 ) 2) ) () ) ) H c （ %） 3218 7811 4019 8110 3418 7711 214821* 8010* 检验统计量值 值 ：与单纯 比较： P 单纯 比较 *P a 为 2 值，余检验统计量值为 F 值 ； 质指数， 围， 臀比，腹血糖， 2 后 2 h 血糖， 酰甘油， 胆固醇 ,密度脂蛋白胆固醇， 密度脂蛋白胆固醇， 化血红蛋白 5. 服用不同降糖药物的 者 病率 在 623 例 者中， 既往 诊断 者 334 例 (， 新诊断患者为 289 例 (。其中 303 例（ 未服用任何降糖药物， 320 例（ 糖尿病患者正在服用口服药物或者注射胰岛素治疗。未服用任何药物的糖尿病患者 病率 为 服用二甲双胍、 葡萄糖 苷酶抑制剂及噻唑烷二酮类药物的糖尿病患者 病率相近，使用 促进胰岛素分泌剂 的人群在使用单药治疗的人群中 病率最高（ ，胰 岛素其次（ 20%） ；两种或两种以上药物联合治疗的人群 病率最高（ 。 兰州大学硕士研究生学位论文 中老年糖代谢异常人群中微量白蛋白患病率及危险因素分析 服用不同药物人群 较，差异有统计学意义 （ 2=P=两种药物联合或两种以上（包括联合胰岛素）、胰岛素、促进胰岛素分泌剂（磺脲类及非磺脲类）人群与未服药物人群 病率比较，差异均有统计学意义（ P (见表 6)。 表 6 服用不同降糖药物的 者 患病率 n(%) 服用药物种类 2值 未服用药物 303 47（ 二种药物联合或二种以上（包括联合胰岛素） 88 25（ 岛素 75 15（ 进胰岛素分泌剂（磺脲类及非磺脲类） 68 18（ 甲双胍 48 6（ 葡萄糖苷酶抑制剂 26 3（ 唑烷二酮类 15 2（ . 关危险因素分析 群分别进行多因素分析，以是否发生 因变量，将 H c、 尿病病程，是否吸烟、饮酒、饮茶、运动 为自变量 ， 多因素 归方程， 结果显示， 群发生 危险因素，这两种因素分别使 风险增加了 ； 程、 群发生 些因素分别使 风险增加了 (见表 7、 8)。 表 7 群 险因素 归分析 变量 值 95% 可信区间 (26 37 兰州大学硕士研究生学位论文 中老年糖代谢异常人群中微量白蛋白患病率及危险因素分析 表 8 群 险因素 归分析 变量 值 95% 可信区间 (22 程 05 70 49 兰州大学硕士研究生学位论文 中老年糖代谢异常人群中微量白蛋白患病率及危险因素分析 讨 论 本 调查结果 显示， 402其中有 人群首次被诊断（ 289 人）。 2010 年我国针对 20 岁以上 46 239 例自然人群的糖尿病以及糖尿病前期调查显示 520 岁以上人群 病率为 随着年龄的增长患病率逐步升高 (20 40 60 岁 )。 本 调查显示，兰州地区相同年龄段的 病率较 2010 年全国调查 5明显升高； 段 是发展为及心血管疾病以及肾病的重要危险因素 。兰州地区 40 人群 也明显高于 2010 年全国 调查（ 5。此外 ， 本 调查 结果表明 ， 病率高于 病率 ， 与我国 2010 年全国调查 结果相一致 5， 提示在未来若干年内 ，该地区糖尿 病的流行还会更加严重。 兰州地区男、女 患病率分别为 男女之间糖尿病的患病率差异显著；随年龄增长 ， 病率呈显著上升趋势 ， 特别是在 50 岁以上人群 ， 病率增长较快。这与该病病程长及人体组织、器官功能随年龄增长发生退行性改变有关 22。随着人口老龄化 进程的加剧，这一 问题将更加突出。因此 ，为 早期发现并积极治疗糖尿病 ， 应加强在中、老年人等高危人群中定期开展血糖监测 ， 预防糖尿病 及 并发症的发生。 尿微量白蛋白的升高不仅是肾脏病变的早期表现 ， 也是全身内皮细胞功能损伤和小血管病变的重要标志 ， 同时对糖代谢异常人群发生大血管和微血管并发症以及进行性肾脏功能损害具有重要的提示意义 23。 本研究进一步分析了糖代谢 异常 状态下 患病情况。一些研究结果显示 群 患病率同 群比较无明显差异 24，但 也有研究显示 患病率与 群比较差异显著（ 11 ， 原因可能和 诊断标准不同、 程等因素有关 。在我们的研究中， 者 病率较 群 病率明显升高， 同时表明早在 期 ， 发生 肾损害 及心血管事件 的危险度已经开始升高 ， 应该开始注意 筛查， 而对于 者 更应加强 定期检查 。 使用胰岛素促泌剂在单药治疗糖尿病人群中 病率最高，胰岛素其次。有研究表明 在 小鼠体内出现急性低血糖时 ，出现 肾脏细胞的死亡 25。 促泌剂与胰岛素均 易导致低血糖， 从而 体内的升糖激素增加，产生反应性高血糖 。有研究表明即使在 标的情况下， 者由于 血糖波动 较大 同样会导致糖尿病慢性并发症的发生 26,27， 另外 者出现 发生低血糖的可能性 也 增大 26， 因此预防低血糖在预防 发生中至关重 要。 我们调查中显示： 两种或两种以上药物治疗的人群 病率最高（ ，原因可能是：一方面药物联合后低血糖发生兰州大学硕士研究生学位论文 中老年糖代谢异常人群中微量白蛋白患病率及危险因素分析 概率 增加， 另一方面 多种药物合用使用时一般 程较长，血糖不易控制，均导致 患病率 率升高。降糖药物与 关系受糖尿病病程、药物种类、服用时间、药物的配伍及其他混杂因素的影响，故尚有待于前瞻性随机对照临床试验来验证降糖药物与 关系。 有研究显示 11,29， 糖代谢异常 伴高血压人群 病率明显高于不伴高血压者 ， 提示 仅与高血糖有关，高血压亦是发生 重要危险因 素 。本调查显示 者 检出率是 高血压的患者 检出率分别是 明显高于不伴高血压者，略低于与 2006年 究的 39%30，但仍处于较高水平。 也有研究表明 31， 并高血压患者 有价值的预测因子，与平均舒张压无明显关系，这是 导的高血压对肾脏损害的结果 。 本调查 进一步证实 及 群发生独立危险因素， 且两组平均舒张压无明显差别。 无论 群还是 者伴有 的 平均收缩压均高于单纯的 高血压对肾脏病变的作用主要表现在血流动力学的改变上。首先高血压通过兴奋肾素 醛固酮系统使血管紧张素 泌增多，进而收缩入球小动脉，肾内压增高；另一方面高血压本身也可引起肾内高压，最终造成高灌注和高滤过的状态。当肾脏病变后，肾血管的自身调节功能下降加重原来的高压状态，形成恶性循化 32。 c 反映了既往 8 12 周血糖控制的水平， 2010 年 颁布的指南已经将 c 列入 诊断标准 。 英国前瞻性糖尿病研究 （ 美国大学组糖 尿病计划 ( 糖尿病控制与并发症试验 （ 等大型临床研究 ，也把 c 作为糖尿病并发症的预测因子 ， 因此 c 对于评估 慢性并发症有重要的临床意义。很多研究都揭示了 H c 与 相关性 23, c 每增加 1%，生机会增加 23%33。 在本研究中，无论是 群还是 者， H 密切 相关， 尤其是在 段， H c 是 者 发生 独立危险因素；所以在 段就关注 c 的定期检测，对于预测糖代谢异常导 致的平升高有重要意义。 者 出现尿白蛋白升高 病理生理过程 就是，首先 血糖升高，肾小球 中 毛细血管内压增高 ，同时 肾小球毛细血管壁的通透性 也 升高 ， 致肾小球基底膜漏出白蛋白增多 ，另外 高血糖还减少肾小球基底膜的负电荷 ，最终导致尿 白蛋白的排出增多 34。 在我们的 调查 中发现，空腹血糖是 者出现 独立危险因素。 空腹血糖升高，原因可能是一方面长期全天血糖没有得到控制，其次是“黎明现象”，再次是 应。 当患者 全天血糖没有得到控制， 长期处于高血糖状态时 ， H c 生成增多而氧合血红蛋白减少 ， 导致组织缺氧 ， 损伤血管内皮细胞 ， 血管通透性增强 ， 加剧了微血管损伤 18。严格控制血糖可预防并延缓肾病的进展 35，但应注意在兰州大学硕士研究生学位论文 中老年糖代谢异常人群中微量白蛋白患病率及危险因素分析 睡眠中未察觉夜间曾有低血糖，导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，然后发生低血糖反应后的高血糖反应，低血糖和高血糖均对肾脏产生损伤 25。 众所周知，年龄和病程是 展中的不可控制的因素 ， 随着年龄增长和病程延长 ， 发生呈上升趋势 ， 通常病程 10 年左右患病率明显升高 36，与这些研究一致，在我们的研究中，亦发现 者病程明显大于单纯 者的病程。 人常合并超重、肥胖 ， 超重、肥胖的 人发生 机会明显增加，机制一方面是 通过脂毒性 以及 葡萄糖毒性导致蛋白尿 产生 37,38；另一方面是 由于内脏脂肪组织 通过 分泌多种细胞因子 增加 肾小球基底膜通透性 39， 究 亦 发现在 2 型糖尿病 患者中腰围 与出现 密切相关 ，随着腰围的增加尿白蛋白增加40。 也有相应的研究提示 增加 5年 进展增加 7%41， 本资料显示腰围是导致 出现 独立危险因素，与既往研究一致 38。超重及肥胖的病人常合并血脂代谢紊乱，导致内皮细胞功能障碍，脂质沉积在肾小球内，我们的 研究未表明血脂代谢与 关，原因可能是由于一部分血脂异常的人群既往或正在服用调脂药物。 综上所述，在兰州地区， 40中老年人 不论是 是 以要在社区高危人