半月板的MR诊断PPT课件.ppt

膝关节半月板病变的MRI诊断 阜新矿业集团总医院CTMR科任岩 1 膝关节损伤包括骨结构和软性结构的创伤 90 以上的骨结构创伤依据X线平片和CT即可得到准确诊断 极少数骨搓伤 隐匿性骨折 则需要MRI诊断 软部结构的损伤又包括韧带 交叉韧带 副韧带 支持带 肌腱 半月板 关节软骨和关节周围的其他组织 2 主要的内容 半月板囊肿 5 盘状半月板 4 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 半月板损伤MR诊断的要点 3 一 半月板的解剖和功能 4 一 半月板的解剖和功能 半月板是位于胫骨平台内侧和外侧的关节面上两个弧形板状纤维软骨 因为外形像 月牙 所以叫它半月板 5 半月板为C形结构 常被分为三部分 前角 体部和后角 每个半月板周缘约5mm高 往中间逐渐变薄 其横断面呈三角形 外厚内薄 上面稍呈凹形 以便与股骨髁相吻合 下面为平的 与胫骨平台相接 这样的结构恰好使股骨髁在胫骨平台上形成一较深的凹陷 从而使球形的股骨髁与胫骨平台的稳定性增加 一 半月板的解剖和功能 6 一 半月板的解剖和功能 半月板的上缘即上关节面 下缘即下关节面 外侧为关节囊缘 关节镜检查时上关节面可见 下关节面部分可见 而关节囊缘不可见 7 一 半月板的解剖和功能 半月板的血供来自内 外侧膝状动脉沿着每个半月板的外周形成的毛细血管网 在婴儿 小血管扩展到整个半月板 但到约10岁 小血管退化 只有半月板的外20 30 有血管分布 8 半月板的外1 3 关节囊缘 因富血供被称为红区 有来自关节囊的血供 而相对的无血管分布的内2 3称为白区 其营养主要来自关节滑液 一 半月板的解剖和功能 9 一 半月板的解剖和功能 半月板纤维软骨内的纤维走向分纵向和横向 纤维走向 10 一 半月板的解剖和功能 半月板的主要功能帮助负荷的分散 重力的吸收 本体感受 润滑 稳定 有40 70 的负荷作用于半月板 其余作用于相互接触的关节面软骨 在膝关节运动过程中 半月板随着胫骨和股骨运动 增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量 对于保持关节的完整性十分重要 11 内侧半月板的活动度要小于外侧半月板 由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上 其承受的负荷也较外侧半月板大 内侧半月板更容易受大损伤 半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史 一 半月板的解剖和功能 12 二 半月板MR检查方法 13 二 半月板MR检查方法 骨关节影像学检查 普通平片CTMRI超声核医学PET CTPET MR 14 二 半月板MR检查方法 MRI检查肌腱 韧带 软骨 肌肉损伤 损伤程度 炎症 肿瘤普通X平片 CT等检查不能发现的半月板病变提出了骨髓挫伤的概念 15 半月板MR检查的目的 明确半月板有无异常明确半月板是什么异常明确半月板异常处于什么样状态 如撕裂的分型 分期 碎片的移位帮助制定治疗方案 判断治疗效果 二 半月板MR检查方法 16 常用的序列 SE序列 自旋回波序列 GE序列 梯度回波序列 FSE TSE序列 快速自旋回波序列 扫描时间短 有助于去除运动伪影以及进行动态扫描脂肪抑止序列增强扫描 关节内造影 静脉造影 二 半月板MR检查方法 17 关节MRI扫描常用的体位 矢状位 T1WI PD脂肪抑制冠状位 T1WI T2WI脂肪抑制横断位 PD脂肪抑制斜矢状位 T1WI T2WI脂肪抑制 二 半月板MR检查方法 18 关节MRI扫描常用的体位 冠状位矢状位轴位 二 半月板MR检查方法 19 斜矢状位 扫描线10 15度外旋与前交叉韧带走行方向平行正中矢状位扫描斜矢状位扫描 二 半月板MR检查方法 20 膝关节MRI扫描常用序列 T1加权像 解剖定位 鉴别脂肪 血肿有效 显示半月板损伤T2加权像 显示水肿 对韧带损伤较好质子加权像 常结合脂肪抑止技术 显示骨髓 软骨及软组织病变压脂像 更好地显示骨挫伤 肌肉损伤及软骨损伤 二 半月板MR检查方法 21 MR序列的选择原则 MR是显示半月板结构最为理想的检查方法 其SE序列T1WI图象清晰 而且伪影和信号丢失少 T2WI像上半月板和关节液信号对比强烈 利于观察半月板表面 质子密度像对板内信号变化十分敏感 二 半月板MR检查方法 22 在432个半月板中 传统的自旋回波序列发现170个撕裂 快速自旋回波序列仅发现128个撕裂 其敏感性分别是93 和80 其中72个半月的诊断是不一致的 17 p 0 01 因此提倡使用传统的自旋回波序列 传统的自旋回波序列 快速自旋回波序列 23 如何识别T1像 参数 短TR 短TE短TR1500ms短TE80ms图像特点 水为低信号骨髓 脂肪高信号 二 半月板MR检查方法 24 如何识别T2像参数 长TR 长TE短TR1500ms短TE80ms图像特点 水为高信号有利于显示水肿对损伤敏感骨髓 脂肪高信号 二 半月板MR检查方法 25 如何识别压脂图像通常采用T2压脂 以区分水肿及脂肪图像特点 骨髓全为低信号水肿信号 高信号脂肪信号 压低呈黑色 二 半月板MR检查方法 26 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 27 1 半月板损伤及退变 半月板损伤原因 急性外伤 反复慢性损伤 进行性退变急性外伤为运动损伤 多见于青年人 半月板损伤多呈纵行撕裂 反复慢性损伤 进行性退变为非运动性损伤 多见于中老年人 与年龄和职业有关 早期表现为软骨细胞坏死和粘多糖基质成份增加 当退变坏死区扩大波及关节面时形成撕裂 一般呈横 斜行或半月板碎裂 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 28 2 半月板损伤分级正常半月板MR表现为三角形均匀的低信号影 半月板退变撕裂表现为不同形态和程度的信号增高影 根据半月板的形态 上下关节面的光滑程度和内部信号得特征 在MR图像上半月板损伤分为5级 度 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 29 半月板损伤的分级 0级 正常表现 形态正常 表面光滑完整 内部呈均匀低信号区 I级 退变早期 形态正常 表面光滑 内部出现点状 球状 斑片状高信号区 范围小于半月板断面的1 2 II级 退变晚期 形态正常 表面光滑 内部高信号区范围大于半月板断面的1 2 但未达关节面 III级 撕裂 内部出现纵行或横行 斜行 放射状高信号并达关节面 半月板形态正常或变薄 表面不连续 IV级 半月板碎裂成多块状并向关节腔内移位 结构部分或全部消失 局部呈明显高信号区 均伴有中重度增生性骨关节病和不同程度的关节软骨损伤 缺如 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 30 0级外侧半月板表现为均匀低信号 形态规则 0级 正常表现 形态正常 表面光滑完整 内部呈均匀低信号区 矢状面或冠状面两侧半月板体部呈尖端相对的蝶形 单侧半月板呈三角形 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 31 T1WISAG白箭示内侧半月板前 后角 T2 WICOR红箭示内 外侧半月板 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 32 半月板损伤分级 0级 正常表现 形态正常 表面光滑完整 内部呈均匀低信号区 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 33 半月板损伤分级 0级 正常表现 形态正常 表面光滑完整 内部呈均匀低信号区 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 34 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 半月板损伤分级 I级 退变早期 形态正常 表面光滑 内部出现点状 球状 斑片状高信号区 范围小于半月板断面的1 2 35 盘状半月板伴水平撕裂II级 半月板损伤分级 II级 退变晚期 形态正常 表面光滑 内部高信号区范围大于半月板断面的1 2 但未达关节面 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 36 内侧半月板后角损伤II级 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 半月板损伤分级 II级 退变晚期 形态正常 表面光滑 内部高信号区范围大于半月板断面的1 2 但未达关节面 前后角损伤 矢状位 体部损伤 冠状位 37 半月板损伤分级 III级 撕裂 内部出现纵行或横行 斜行 放射状高信号并达关节面 半月板形态正常或变薄 表面不连续 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 38 39 半月板损伤分级 III级 撕裂 内部出现纵行或横行 斜行 放射状高信号并达关节面 半月板形态正常或变薄 表面不连续 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 40 III级 半月板内的高信号达到半月板的关节面 半月板的撕裂 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 41 半月板损伤分级 IV级 半月板碎裂成多块状并向关节腔内移位 结构部分或全部消失 局部呈明显高信号区 均伴有中重度增生性骨关节病和不同程度的关节软骨损伤 缺如 半月板后角损伤IV级 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 42 半月板后角损伤IV级 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 半月板损伤分级 IV级 信号及形态不规则 半月板碎裂 43 TIWISAG半月板后角损伤IV级 STIRSAG半月板后角损伤IV级 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 44 4 半月板撕裂分类 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 分类的意义在进行半月板修补和切除术中 外科医生应该尽可能多地保留半月板组织 这有助于减轻随后的退变 不同类型的撕裂 其治疗的措施不一样 纵向撕裂和斜型撕裂是可以修补的 水平型 放射状和混合型撕裂是不能修补的 需要部分切除半月板 MR所示的撕裂类型对治疗方案的确定是有一定帮助的 45 4 半月板撕裂分类 主要根据半月板内信号形态的改变将其撕裂分为以下几个类型 水平撕裂 半月板内高信号的方向与胫骨平台平行内缘达半月板的游离缘 垂直撕裂 半月板内高信号与胫骨平台垂直 斜行撕裂 半月板内高信号与胫骨平台成一定角度 除了0度及90度 是较常见的撕裂类型 桶柄样撕裂 为纵性撕裂的一种特殊类型 半月板体部纵行撕裂后其游离缘片段向内侧移 髁间嵴处可见半月板的低信号影 纵行撕裂 半月板内高信号的方向与胫骨平台垂直 与半月板的长轴方向平行放射状撕裂多形性撕裂由两条或两条以上的撕裂线组成 多条撕裂线可互不关联 也可相互交错或重叠 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 46 水平撕裂 半月板内高信号的方向与胫骨平台平行内缘达半月板的游离缘 较少见 常与半月板囊肿同时出现 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 47 水平撕裂 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 48 半月板囊肿合并水平撕裂 49 半月板囊肿合并水平撕裂 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 50 垂直撕裂 半月板内高信号与胫骨平台垂直 纵行撕裂 半月板内高信号的方向与胫骨平台垂直 与半月板的长轴方向平行 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 51 纵行撕裂 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 52 纵行撕裂 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 53 斜行撕裂 半月板内高信号与胫骨平台成一定角度 除了0度及90度 是较常见的撕裂类型 最常见撕裂类型 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 54 斜行撕裂 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 55 桶柄样撕裂 为纵性撕裂的一种特殊类型 半月板体部纵行撕裂后其游离缘片段向内侧移 移位的片段类似于桶柄 而未移位的外侧片段为桶 故称之为桶柄样撕裂 髁间嵴处可见半月板的低信号影 多见于严重外伤的年轻患者发生在内侧半月板是外侧的三倍 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 56 桶柄样撕裂MRI表现 半月板的宽度减小冠面状上未见到与对侧半月板共同形成的蝶形表现 同时可见内移的半月板 柄 位于髁间窝 交叉韧带旁 矢状面显示残余的前角或后角变小或截断 信号有或无增高 半月板前 后 角增宽双半月板前 后 角矢状面上出现双前或双后交叉韧带征上述的表现可以单独出现或多种同时出现 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 57 桶 柄 桶 58 内侧半月板捅柄样撕裂碎片位于髁间嵴处 59 半月板桶柄样撕裂 双交叉韧带征 60 桶柄样撕裂 61 双后交叉韧带征 双后交叉韧带征 62 双交叉韧带征 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 63 双前角征 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 64 半月板前角增宽 双前角 65 放射状撕裂 MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向垂直 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 66 放射状撕裂 四种表现征象 三角形截断征 裂隙征 走向变化的裂隙征 半月板空虚征 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 67 三角形截断征 裂隙征 裂隙征 裂隙征 68 走向变化的裂隙征 69 半月板空虚征 70 多形性撕裂是一种复杂性撕裂 由两条或两条以上的撕裂线组成 多条撕裂线可互不关联 也可相互交错或重叠 例如纵行撕裂与横行撕裂或斜行撕裂交错 或者是纵向撕裂的水平撕裂和垂直撕裂交错 若是撕裂线超过两条 则很容易发生半月板易位和游离 三 半月板损伤的分类 特殊类型的损伤 71 外侧半月板多形性撕裂 T1WI PD和T2WI均检出外侧半月板后角多条撕裂线 水平 垂直和斜形撕裂线相互交叉混杂 其中以PD像显示撕裂线最为清晰 Gd DTPA造影像另外发现半月板前角垂直撕裂线 72 半月板关节囊分离或撕裂是一种少见的表现 好发于相对固定的内侧半月板它可以单独出现 但多合并其他韧带的损伤 临床表现为疼痛 不稳定和关节积液 内侧囊韧带分为板股韧带和板胫韧带两部分 位于滑囊与MCL之间 矢状面MRI像上后部胫骨平台上覆盖着内侧半月板后角 若后角前移达5mm以上 胫骨后部平台上仅见关节液时 提示板囊韧带撕裂或分离 特殊类型的半月板损伤 73 MR表现 1 半月板的内侧副韧带见有液体信号 需要鉴别的是 关节积液 内侧副韧带滑囊炎 半月板囊肿 内侧副韧带撕裂 2 半月板边缘的信号增高 3 半月板上角或下角的撕裂 4 半月板外缘的不规则 5 半月板和关节间距离增宽 2mm 很少出现 通过保守治疗和半月板关节囊缝合 可以治疗半月板关节囊分离 74 冠状面T2WI像 内侧半月板囊缘变形 半月板囊缘与内侧附韧带之间见高信号影 提示关节液渗入关节囊外 矢状面内侧半月板后角前移达5mm以上 为板囊韧带撕裂或分离 75 内侧半月板边缘撕裂 内侧半月板关节囊分离 76 77 内侧半月板撕裂以后移位内外侧半月板均可发生 包括片状撕裂 桶柄状撕裂和游离碎片的移位 桶柄状撕裂是其中最常见的类型 约10 的半月板撕裂为桶柄状撕裂 其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位 水平状撕裂可形成片状裂片 撕裂的小片可以上移 也可以下移 确定有无移位和移位的方向对于诊断和治疗十分重要 可以确定半月板切除术或修补术 和半月板撕裂的有关问题 78 内侧半月板撕裂以后移位内侧半月板撕裂以后的裂片移位至内侧平台和内侧副韧带之间 半月板撕裂并移位的发生率为6 4 12 移位于内侧平台和内侧副韧带之间占其中的4 7 这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略 在手术过程中需要探钩探查才能发现 如果事先没有发现就往往被忽略 因此需要提高对这种移位的认识 79 80 半月板的不稳定性 正常情况下 半月板在不同膝关节位置 负重 屈曲 内外旋等 有不同方向的移动 以保持膝关节的稳定性 临床医生的体检时出现半月板撕裂的症状 也是半月板不稳定引起的疼痛症状比较明显 关节镜下 采用探针也可以判断撕裂半月板的稳定性和不稳定性 并且是指导医生进行半月板修补术 稳定性 或半月板切除术的依据 81 不同体位的移动范围是0 1 1 7mm 移动范围大于3mm为不稳定 正常表现 82 根部撕裂并严重外突 3mm 83 内侧半月板的外突 退变 撕裂 显著的半月板外突 3mm 和严重的半月板退变 大的半月板撕裂 复杂的半月板撕裂 大的放射状撕裂 半月板根部撕裂有关 84 斜型撕裂并轻度外突 3mm 85 大的放射状撕裂并严重外突 3mm 86 体部和后角的撕裂并严重外突 3mm 87 内侧半月板复杂型撕裂 内侧副韧带正常 仰卧伸直位 移动0mm 90 内旋屈曲 移动0mm 直立负重 移动 3mm 88 内侧半月板复杂型撕裂 内侧副韧带II度撕裂 90 内旋屈曲 移动4 5mm 直立负重 移动 5 1mm 仰卧伸直位 移动 3mm 89 四 盘状半月板 90 盘状半月板多属发育变异 可能是半月板后角异常连接致下束发育异常 外侧 占95 远比内侧多见 年轻时即可出现症状 盘状半月板失去半环形结构 呈现半月形或圆盘状的形态 不利膝关节负荷传导 压力集中 盘状半月板易发生半月板撕裂和囊肿 并可引起软骨磨损或剥脱性骨软骨炎 四 盘状半月板 平板型楔形体部宽度明显超过内侧平台关节面宽度的1 2以上 91 四 盘状半月板 MRI是发现病变的最佳检查方法半月板增宽增大增厚呈盘状 MR检查矢状位连续三个或三个以上层面显示前后角相连 冠状面像上盘状半月板中部宽度显著增宽 以冠状位上半月板的宽度大于15mm最为可靠 盘状半月板内常出现 级或III级信号上述几个表现可以同时存在或单独出现 92 正常盘状半月板半月板覆盖75 以上的一侧胫骨平台 四 盘状半月板 93 MRI分型凹面镜型 表现为边缘厚中心薄的双凹盘状 最为多见后角肥大型 表现为在矢状面上半月板的尖端向前的楔形 无半月板前角 诊断最为容易前角肥大型 表现为在矢状面上半月板的尖端向后的楔形 无半月板后角 最为少见平板型 表现为在矢状面和冠状面上半月板前 中 后部厚度的高度相近 高度差小于2mm 不完全型 表现为在矢状面上半月板连续三层的蝶形改变 以冠状面上半月板中部的宽度大于正常的15mm 但小于其余各型为特征 四 盘状半月板 94 凹面镜型 表现为边缘厚中心薄的双凹盘状 95 凹面镜型 表现为边缘厚中心薄的双凹盘状 96 后角肥大型 表现为在矢状面上半月板的尖端向前的楔形 无半月板前角 97 后角肥大型 表现为在矢状面上半月板的尖端向前的楔形 无半月板前角 98 平板型 表现为在矢状面和冠状面上半月板前 中 后部厚度的高度相近 高度差小于2mm 99 平板型 表现为在矢状面和冠状面上半月板前 中 后部厚度的高度相近 高度差小于2mm 100 不完全型 表现为在矢状面上半月板连续三层的蝶形改变 以冠状面上半月板中部的宽度大于正常的15mm 但小于其余各型为特征 101 不完全型 表现为在矢状面上半月板连续三层的蝶形改变 以冠状面上半月板中部的宽度大于正常的15mm 但小于其余各型为特征 102 盘状半月板损伤 103 盘状半月板水平撕裂 104 盘状半月板撕裂 105 五 半月板囊肿 106 五 半月板囊肿 半月板囊肿约占半月板异常病例的4 其中内侧半月板是外侧半月板的2倍 也有作者认为外侧半月板多见 由于内侧半月板撕裂发生在内侧半月板要比外侧半月板多 半月板囊占内外侧半月板撕裂病例中的比例相近 约占7 8 目前普遍的观点是 关节积液通过撕裂的半月板进入半月板周围的软组织内 形成了半月板囊肿 其有力的证据是 半月板囊肿往往合并有半月板的撕裂 外侧半月板前角和内侧半月板后角是半月板囊肿的好发部位 107 半月板囊肿属腱鞘囊肿主要分为三型 半月板内半月板旁滑膜囊肿其发生往往与外伤 退变及手术有关 108 半月板囊肿MRI表现T1加权呈均匀的低信号 T2加权 FST2加权快速自旋回波 STIR T2 加权呈均匀的高信号囊肿内若含血性或蛋白较多 信号可呈中等或中高信号 较大囊肿 滑膜囊肿 可出现分房或分隔改变 尤其是在较大的突向关节囊外的半月板囊肿中多见 109 110 111 112 半月板囊肿 滑膜囊肿 113 六 半月板损伤MR诊断的要点 114 半月板损伤的MRI诊断标准 有外伤史半月板信号弥漫性增高 但尚不符合半月板撕裂的标准相应的胫骨平台或股骨髁有骨挫伤表现 可同时伴有前交叉韧带撕裂 在关节镜中局部半月板为充血改变 如果随访 半月板内的信号可以变为正常 这是由于富血管区的半月板可以通过纤维疤痕组织修复 115 半月板内的高信号 半月板内的高信号 I II III级 在无症状的人群中是很常见的 约60 在20岁以下的无症状人群中 有1 4的人有半月板内高信号出现 随着年龄的增长 半月板内高信号的出现率明显增加 并且以内侧半月板后角最常见 高信号的出现和体重及性别无关 3年的随访观察显示 半月板内II级信号改变并不必然变为III级的信号改变 116 半月板内高信号改变与半月板撕裂的关系 I级和II级信号改变不诊断为半月板的撕裂 半月板内III级信号改变 如果是年轻患者并且有明确的外伤史 交锁 专科的体征检查阳性诊断为半月板撕裂 如果是无症状和明确外伤史的患者 诊断为退变 建议随访 如果是年龄大的患者 首先诊断为退变 除非临床症状典型 可考虑为退变基础上的撕裂 117 引起半月板撕裂误诊的原因 MR对于半月板撕裂诊断准确率在90 以上 误诊 假阳性和假阴性 的原因 不可避免 约40 可疑 模棱二可 约40 不同医生间诊断差异 约30 偶尔是由于关节检查时半月板的撕裂已经愈合 118 半月板病变的鉴别诊断 半月板结构较小 很多因素都有可能影响半月板的MRI显像 邻近结构的干扰很容易导致误判 特别是半月板周围的一些结构经常产生诊断困难问题 如横韧带 腘肌腱 囊