凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术.ppt

凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术 首都医科大学附属北京友谊医院 凝血功能解读 APTT 活化的部分凝血活酶时间 PT 血浆凝血酶原时间 INR 国际标准化比值 TT 凝血酶时间 Fib 纤维蛋白原 FDP 血浆纤维蛋白降解产物 D dimer APTT 活化的部分凝血活酶时间 血浆中加入XII因子活化剂 Ca2 磷脂启动血浆内源性凝血途径 观察血浆凝固时间 正常值为32 43秒 延长为大于正常对照10秒 缩短为小于正常对照5秒 延长见于 内源性途径的凝血因子缺陷 VIII IX XI 血友病A B XI因子缺乏症 共同途径的凝血因子缺陷 X V 凝血酶原 II 纤维蛋白原 I 缺乏 严重肝病 DIC 循环中抗凝物质增多如SLE等 普通肝素应用的首选检测指标 使APTT延长1 5 2 5倍 缩短见于 高凝状态 脑血栓 心梗 DIC高凝状期 PT 血浆凝血酶原时间 血浆中加入组织因子 TF Ca2 启动外源性凝血系统 观察血浆凝固时间 正常值为11 13秒 延长为超过正常对照3秒 延长见于 遗传性VII缺乏 共同途径的凝血因子缺乏 FV FX 凝血酶原 纤维蛋白原 VitK缺乏症 严重肝病 纤溶亢进 循环中抗凝物质增加 口服抗凝剂华法林监测指标 使PT延长2 3倍 缩短见于 高凝状态 PTA PT活动度 75 120 40 有出血倾向 INR 国际标准化比值 患者PT与正常对照PT之比的ISI次方 ISI是国际的敏感指数 试剂出厂时由厂家表定的 同一份血浆在不同的实验室 用不同的ISI试剂检测 PT值结果差异很大 但测的INR值相同 这样使得结果具有可比性 正常值 0 9 1 1 国际上首选INR监测口服抗凝剂的用量 TT 凝血酶时间 血浆中加入标准凝血酶 检测凝血过程的第三个阶段 正常值为11 18秒 延长为大于正常对照3秒 延长见于 纤维蛋白原的质与量的异常 纤维蛋白原降解物 FDP 增加 纤溶亢进 肝素 类肝素抗凝物质存在 SLE 肝素 肾病 及AT III增多 尿毒症 异常球蛋白增多 例如多发性骨髓瘤 Fib 纤维蛋白原 正常值2 4g L 增高见于高凝状态如血栓性疾病 急性炎症 手术创伤 恶性肿瘤等 生理状态见于妊娠晚期 减少见于DIC 消耗过多 原发性纤溶亢进 先天性纤维蛋白缺乏症 严重肝病等 FDP 血浆纤维蛋白降解产物 正常值 5ug ml 增高见于纤溶亢进 但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进 D dimer 正常值 0 5ug ml 是交联纤维蛋白降解特征性产物 是继发性纤溶的标志 增高是诊断DIC的辅助条件之一 但在深部静脉血栓 肺栓塞 动脉瘤 急性早幼粒细胞白血病时也增高 灵敏度较高 有较好的阴性预测价值 抗凝药物应用 香豆素类凝血因子间接抑制剂 肝素 凝血因子直接抑制剂 IIa Xa抑制剂 1 香豆素类如华法林 华法林用于治疗和预防血栓栓塞性疾病 起效慢 疗效受年龄 个体差异 药物相互作用 日常饮食 自身疾病状况等影响 INR2 3时 既能很好预防血栓 出血风险也小 2 肝素 UFH 分子量15000Da 半衰期较短 药代动力学性质不稳定 需持续静脉给药 有效剂量个体差异大 需检测APTT调整剂量 过量鱼精蛋白解救 可诱发肝素诱导的血小板较少 HIT 3 低分子肝素 LMWH 由肝素解聚而来 分子量4000 6000Da 药代动力学性质稳定 qd或bid皮下注射 无需检测APTT 鱼精蛋白只部分中和其抗凝作用 对PLT功能影响较小 发生HIT风险 1 低于肝素 用肝素后发生HIT 也不能再使用LMWH 4 磺达肝葵钠 安卓 仅含肝素分子结构中发挥作用的核心结构 戊糖单位 不抑制凝血酶 IIa 适用于出血风险较高的患者 半衰期较长 qd皮下注射 低体重 老年患者减量 CCr 30ml min禁用 不影响PLT 发生HIT极罕见 5 比伐卢定 直接抑制凝血酶 IIa 半衰期较短 25min 需静脉持续用药 在有高出血风险的ACS中 与血小板GPIIb IIIa联用 用于紧急或早期侵入性治疗 紧急PCI抗凝治疗 6 达比加群 直接抑制凝血酶 IIa 口服 固定剂量qd 疗效及安全性与依诺肝素相似 无需调整剂量 CCr 30ml min禁用 无需常规监测凝血功能 无食物和药物相互作用 不足 无特异性拮抗剂 CRRT治疗中的抗凝技术 CRRT抗凝要求与标准 尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应 长期保持滤器与体外血路的开放功能 最低的出血风险和发生率 理想抗凝剂应具备的基本特点 用量要小 可以维持足够的体外滤器和血路开放时间 对血路和滤器的生物相容性没有影响 或影响很小 作用时间短 并且抗凝作用主要局限于血滤器内 检测方法简便易行 可床旁进行 有合适的拮抗剂以对抗过量 长期使用无严重不良反应 出血倾向危险度分级 抗凝技术与方法 全身肝素抗凝法 局部肝素化法 低分子肝素法 无肝素抗凝法 前列环素抗凝法 局部枸橼酸盐抗凝法 全身肝素化法 全身肝素抗凝法 CRRT最常用的方法 常规首剂负荷量为20U kg 维持量5 15U kg h 或500U h 不必因血流量而改变 否则有可能出现出凝血并发症 大部分患者效果较好 肝素的抗凝标准 治疗初始 首量2000 5000u 维持量500 1000u h 持续输入 监测 每6小时监测一次PTT 维持PTT40 45秒 如果PTT 45秒 每小时减少肝素用量100单位 如果PTT 45秒 增加肝素100u h 肝素抗凝效果的评价指标 全血部分凝血活酶时间 WBPTT 准确但复杂活化凝血时间 ACT 简单常用试管凝血时间 LWCT 方便但准确性差透析过程中静脉压 透析器与血路血块 全身肝素化法 全身肝素抗凝法 优点 简单方便 过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点 易出血 易致血小板减少 局部肝素化法 于动脉端输注肝素 速度为1000U h 同时在静脉端输注鱼精蛋白 速度为10mg h 保持滤器内部分凝血酶原时间 PTT 在130秒左右 全身抗凝作用轻微 鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系 总体而言 0 6 2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素 但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整 低分子肝素抗凝 抗Xa因子的作用强 具有较强的抗血栓作用 出血危险性小 使用方便 生物利用度较高 首次负荷量15 20U kg 维持量1 10U kg h 抗Xa因子活性维持在0 4 0 5 ml 鱼精蛋白中和剂量不易控制 监测复杂 无肝素抗凝法 主要用于高危出血倾向的重症患者 血滤器以生物相容性高者为宜 治疗前用5000U L的肝素生理盐水预充体外血路与滤器10 15分钟 然后应用无肝素生理盐水冲洗 无肝素抗凝法 血流量 200 300ml min为宜 冲洗间期 30 60分钟 冲洗量 100 200ml 冲洗液 生理盐水 冲洗同时 关闭血路 置换液 以前稀释法为宜 输血 CRRT治疗过程中 血路内尽管避免输血 以免凝血 前列腺素抗凝法 药理 抑制血小板粘附与聚集功能 优点 半衰期短 抗凝血作维持仅2分钟左右 较肝素更安全 缺点 停药24小时后抗血小板活性仍然存在 无相应的拮抗剂 剂量调整依赖血小板聚集试验 复杂 易出现剂量依赖性低血压反应 此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝 前列腺素抗凝法 方法 初始量为5ng kg min 维持 每20分钟酌情追加1ng kg min 最大剂量 10 20ng kg min 局部枸椽酸盐抗凝法 要求 需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐 否则易出现代谢副作用 方法 动脉端输入 滤器内浓度约在2 5mmol L 静脉端输入氯化钙进行中和 透析液要求 低钠 117mmol L 低硷基 无钙 含钙时不补钙 局部枸椽酸盐抗凝法 优点 尿素清除率较高 滤器的开放时间较长 缺点 代谢性硷中毒可高达26 需要监测血清游离钙与血气 适应模式 CAVHD AVVHD CAVHDF CVVHDF 直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用 重组水蛭素 r hirudin 阿曲加班 argatroban 比伐卢定 bivalirudin 综合目前的研究结果 水蛭素和肝素一样 是一种有效的常规血透或CRRT抗凝剂 但是由于存在出血可能性 在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标 滤器的功能失常的早期判断 滤器的开放可以通过测定每小时滤过率来进行评估 监测跨膜压力变化 血滤器凝血 同时伴有明显的血路凝血 13 6 滤器有效率下降 23 5 更换血管通路 20 8 选择性更换 8 5 死亡而停止治疗 18 其它 如患者转出 15 4 更换滤器的原因可能是 血滤器凝血 或管路凝血 的判定 血压正常 超滤率减少 计算滤液尿素氮 血尿素氮比值 如果比值小于0 6 判定凝血 体外循环部分的血液颜色变暗 静脉回路的血液变冷 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离 监测跨膜压力变化 决定理想抗凝模式的因素 插管内径的大小在CAVH中重要 而插管的长度影响较小 CVVH与CVVHD利用血泵进行驱动时 血流量大 抗凝方法基本与常规血透没有明显区别 通路 膜因素 Ronco等发现增加中空纤维内径 200至250 m 血流量增加39 超滤率相似 凝血现象减少 膜的生物相容性很可能与抗凝有关 因此开发结合肝素的生物膜应具有前途 Kaplan提出的前稀释法可以有效地延长滤器开放时间 患者因素 血流动力学不稳定 常需要进行外科治疗从而增加出血的风险 低平均动脉压又会增加凝血风险 抗凝时尽量降低出血风险 如何选择抗凝药物 普通肝素 临床上没有出血性疾病的发生和风险 低分子肝素 凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者