【毕业学位论文】(Word原稿)全民健保医疗支出财务控制系统之评估与监理资讯需求-会计学

国立台湾大学会计学研究所硕士论文 指导教授：刘顺仁 博士 全民健保医疗支出财务控制系统之评估与监理资讯需求 研究生：杨家铭 撰 中华民国八十八年六月全民健保医疗支出财务控制系统之评估与监理资讯需求 本论文系提交国立台湾大学 会计学研究所作为完成硕士学位 所需条件之一部份 研究生：杨家铭 撰 中华民国八十八年六月谢辞 感谢刘顺仁老师与吴琮璠老师，全民健康保险中央健康保险局及监理委员会，张思国、曹立荣、陈峙维等同学及她。A 1999 of in 998. of is to to HI on by of is as of a of of to to of a of of on to HI of of is to HIs 由于医疗费用快速成长，全民健康保险在八十八年度已经连续三季亏损。鉴于保费收入成长空间不大，本研究主要目标在于藉由评估医疗支出财务控制与建立其监理资讯架构，找出控制医疗支出之方法。在医疗给付制度方面，本研究认为欲建立健全之医疗给付制度，应当先消除目前中央健保局与医疗服务提供者间资讯不对称之情形。本研究透过建立医疗成本会计制度、药品价量调 查等方式，提供给付标准协商时公平的基础。在医疗给付作业方面，本研究显示目前医务管理作业及费用审查作业上，最重要的控制风险在于各相关组室之资讯沟通风险。因此，中央健保局应积极整合总局与分局间、各相关组室间之电脑软体与公文流程。此外，加强例外管理与内部稽核之能力亦为改善之重点。本研究亦提出一兼顾业务面与财务面之监理资讯架构，并建议监理会透过此监理资讯架构观察医疗品质与医疗费用之变化状况。在未来总额预算制或论人计酬制扩大实施范围后，此监理资讯架构更能发挥其兼具业务与财务监理功能之长处。短期内来说，健康改善的幅度或 许不容易观察，但关于公平就医、提供适当医疗照护与医疗运用资源效率的部份的变化则是近期内可以改善的重点。因此本研究建议监理会近程内应该注意有关公平就医与医疗资源运用效率之监理资讯，有关健康改善与提供适当医疗照护之监理资讯，则列为长程目标。目录 第一章 绪论 . 错误 !未定义书签。 第一节 研究动机与目的 . 错误 !未定义书签。 第二节 研究范围与限制 . 错误 !未定义书签。 第三节 研究方法与架构 . 错误 !未定义书签。 第二章 内部控制系统评估与监理资讯之回顾与文献探 讨 . 错误 !未定义书签。 第一节 内部控制系统之标准与评估方法 . 错误 !未定义书签。 第二节 现行医疗支出监理资讯内容评估与国内相关文献探讨 . 错误 !未定义书签。 第三节 英国国家保健服 务之绩效评核架构 . 错误 !未定义书签。 第三章 医疗支出财务控制系统评估 . 错误 !未定义书签。 第一节 全民健康保险医疗支出体系概观 . 错误 !未定义书签。 第二节 医疗需求与部份负担 . 错误 !未定义书签。 第三节 医疗供给与给付制度 . 错误 !未定义书签。 第四节 医务管理作业 . 错误 !未定义书签。 第五节 费用审查作业 . 错误 !未定义书签。 第四章 建立医疗支出财务监理资讯 . 错误 !未定义书签。 第一节 监理资讯之建立 . 错误 !未定义书签。 第二节 全民健康保险医疗支出面监理资讯架构之建立 . 错误 !未定义书签。 第三节 建立监理资讯架构各指标之标竿值与现况分析 . 错误 !未定义书签。 第五章 研究结果与建议 . 错误 !未定义书签。 参考文献 . 错误 !未定义书签。 表次 表 2- 1 控制风险矩阵 . 错误 !未定义书签。 表 2- 2 绩效评核架构 . 错误 !未定义书签。 表 3- 1 全民健康保险体系 . 错误 !未定义书签。 表 3- 2 全民健康保险医疗支出体系控制风险矩阵 . 错误 !未定义书签。 表 3- 3 民国八十六年度（ 8507份负担占门诊平均医疗费用比例表 . 错误 !未定义书签。 表 3- 4 医疗支出需求面控制风险矩阵 . 错误 !未定义书签。 表 3- 5 牙医门诊总额预算影响因子成长率 以第一年为例 . 错误 !未定义书签。 表 3- 6 医疗支出供给面控制风险矩阵 . 错误 !未定义书签。 表 3- 7 医务管理作业控制风险矩阵 . 错误 !未定义书签。 表 3- 8 费 用审查作业控制风险矩阵 . 错误 !未定义书签。 表 4- 1 全民健康保险医疗支出面监理资讯架构 . 错误 !未定义书签。 表 4- 2 医疗支出面监理资讯架构 . 错误 !未定义书签。 表 4- 3 医疗支出面监理资讯架构 公平就医构面 . 错误 !未定义书签。 表 4- 4 医疗支出面监理资讯 架构 提供适当医疗照护构面 . 错误 !未定义书签。 表 4- 5 医疗支出面监理资讯架构 医疗资源运用效率构面 . 错误 !未定义书签。 表 4- 6 台闽地区人口年龄结构表 . 错误 !未定义书签。 第一章 绪论 第一节 研究动机与目的 全民健康保险之目的在于保障全体国民之健康。然全民健保得以持续发挥功能，有赖其财务收支上之平衡，以确保永续经营。然全民健康保险已于八十八年起连续三季亏损 ，亏损累积达 元，严重影响其未来继续经营之能力。因此近年来，已有多个集中于全民健康保险整体收支或清偿性之研究。但关于全民健康保险目前各类业务上财务安全之研究，目前则付之阙如。在保费费率调整需经立法院决议，较为困难，而医疗支出年年以接近 10%的速度快速成长 1情况下，本研究深入探讨全民健康保险医疗支出业务之内部控制与业务监理资讯，希望能透过业务上各类内部控制设计、执行效果之研究，建立一医疗支出之监理资讯架构，做为未来全民健康保险改善业务及监理会监督管理之参考。 第二节 研究范围与限制 由于全民健康保 险整体业务之财务控制系统与监理资讯架构过于庞杂，本研究内容集中于其医疗支出业务之财务控制系统与监理资讯架构，兹分述如下： 一、医疗支出面财务控制系统评估 内部财务控制系统为全民健康保险整体财务安全极为重要之一环，如财务控制系统设计不当，或未彻底执行，将对全民健康保险财务安全造成极为重大之威胁。本研究将全民健康保险医疗支出业务，分为保险给付制度（包含需求面、供1 医疗支出 86、 87 年成长率为 88 年前三季成长率均在 11%以上。中央健康保险局，八十八年四月份全民健康保险业务执行报告。 给面）、保险给付业务与特约医疗院所管理业务，并分别探讨其制度上与执行上之内部控制缺失与改进方法。 二、 医疗支出面监理资讯架构 监理资讯为保险监理单位监督 管理保险机构时极为重要之资讯来源，其目的在于使监理单位能在保险机构发生严重之危机前，预先了解其问题所在，并积极督促改善。由于全民健康保险体制特殊，与一般商业医疗保险、其他先进国家之国民健康保险多有差异，本研究深入探讨在当前全民健康保险制度下，何种形式之监理资讯，最能符合监理单位之需要。 三、 研究限制 本研究过程中，有下列几项限制： 研究以搜集中央健康保险局现行作业手册，及访谈作业人员之方式进行。由于中央健康保险局各地方分局作业方式略有不同，因此内部控制之评估结果与建议可能无法适用于所 有分局。 法深入访谈所有相关之人士，而接受访谈之作业人员可能不尽了解内部控制之概念。因此访谈结果可能无法反应内部控制之现况或缺失。 绩效评核架构为基础。但英国 绩效评核架构发表于1998 年， 1999 年春季方开始实行。其实行结果仍不得而知，因此无法详细评估此绩效衡量机制对医疗服务供给者之影响。 份由于卫生署与中央健康保险局未提供相关资料，因 此欠缺现值资料与标竿值作为比较、分析之用。 第三节 研究方法与架构 一、 研究方法 本研究首先针对内部控制之评估程序加以研究，确定财务控制评估执行之方式。其次分析全民健康保险医疗支出面各类业务执行程序与标准，并深入访谈全民健康保险相关之业务人员，最后根据研究所得，说明各项业务之内部控制缺失与改进方法。 监理资讯架构则搜集各国国民健康保险监理制度之相关资料，并参考中央健保局定期提供之资讯与英国新近采行之绩效评核架构，其后并根据监理单位之需求，设计医疗支出面之监理资讯架构。 二、研究架构 本文共分为五章，其内容概述 如下： 第一章 绪论 提出本论文之研究动机与目的、研究方法、研究范围以及研究内容。 第二章 内部控制系统评估与监理资讯之回顾与文献探讨 介绍内部控制之评估方法，并对目前中央健康保险局定期提供之业务资讯、精算要素及英国国民健康服务之绩效评估架构进行探讨与分析，作为后续章节评估财务控制系统、作业及建立监理资讯架构之参考依据。 第三章 评估全民健康保险医疗支出财务控制系统 针对目前全民健康保险制度之特性，对全民健康保险体系及中央健康保险局之医疗支出、医务管理相关业务进行财务控制之评估，并提出其财务控制潜在风险与改善建议。 第四章 建立全民 健康保险医疗支出面监理资讯 参考英国国民健康服务 (绩效评核架构，并依据卫生署之卫生政策目标及全民健康保险之特性加以修正，建立适用于我国全民健康保险医疗支出面之监理资讯架构与相关指标，最后并建立标竿值、搜集现有资料，实际测试评估、分析全民健康保险医疗支出业务之绩效。 第五章 结论、建议与未来研究方向 就上述各章之论述与探讨，归纳总结与建议，并提出未来与全民健康保险医疗支出面业务相关之研究方向。第二章 内部控制系统评估与监理资讯之回顾与文献探讨 本章提出一般企业建立与执行内部控制制度之标准，以及内部控制制度之 评估方法，作为次章评估全民健康保险财务控制系统及作业之参考。第二节说明中央健保局定期提供与监理会之资讯内涵及影响费率精算结果之重要精算要素。第三节说明英国最近提出用于评量国民保健服务之绩效评核架构，其内容包含多种层面，颇值得我全民健康保险制度参考。 第一节 内部控制系统之标准与评估方法 所谓内部控制其实就是组织内的控制 2。内部控制是用来协助管理阶层运作整个组织以达成目标，且在过程中避免舞弊或错误之程序。内部控制之目标又可分为以下三项： 一、 实施内部控制 之方法 欲实施内部控制，首先要由管理阶层建立适用于该组织之内部控制制度，并定期评估该内部控制制度之设计有效性（ 执行有效性（ 所谓设计有效性意指内部控制制度之设计足敷企业2 吴琮璠，审计学 新观念及本土化，第 168 页， 1998 年 9 月初版二刷。 之所需，足以防止舞弊或错误之发生；而执行有效性则指该内部控制制度之执行过程无疏忽或缺漏之情形。 二、 评估内部控制之标准 内部控制制度达成目标与否，必须依据既定之标准加以评估。目前用以评估内部控制制度之标准，一般均采用 员会 (of 布之 告。 依据 告，评估内部控制之标准分为下列五大要素 3： 控制环境为其他四项要素之基础，其并影响企业文化及组织成员对内部控制之认知。控制环境包括管理阶层操守与价值观、公司用才态度、管理哲学和经营风格、组织结构及董事会及监察人之参与等项目。 风险评估包含确认风险以及分析风险之程序。风险 系指未能达成组织目标之可能性，包括外部风险如经济情势变化，或内部风险如组织成员之人格特质等。风险分析则指分析风险发生之可能性大小，以及发生时如何处理之程序。 控制活动用以确保组织成员能够达成管理阶层目标之各种程序。其内容包含适当职能分工、交易及活动之授权核可、适当凭证和纪录、资产和纪录的实体控制、独立内部审核等。 资讯及沟通指组织成员能够取得其职务上所需之各种资讯，且资 讯能够在需要之成员中传播沟通。资讯及沟通之内容包含资讯系统及会计纪录等。 3 A 5/78 () 监督系评估内部控制执行品质之过程，包含实体检查、内部及外部稽核等。 三、 评估内部控制之方法 内部控制之评估，一般均采用控制风险矩阵作为评估时记录与提出改善建议之工具： 表 2- 1 控制风险矩阵 潜在风险 应有关键控制 现有控制程序 改善与建议方向 其中第一栏为潜在风险，说明在评估过程中所发现之目前内部控制制度中缺漏之处，及其可能造成之危险。第二 栏为应有关键控制，说明与弥补前述之潜在风险处，应设置之控制程序。第三栏为现有控制程序，说明目前于该业务处执行之控制程序。第四栏为改善与建议方向，说明欲降低或消灭潜在风险对组织之影响，所应采取之措施。 第二节 现行医疗支出监理资讯内容评估与国内相关文献探讨 一、全民健康保险业务执行报告 目前中央健康保险局每月定期提供前月份之全民健康保险业务执行报告及业务概况报告与监理会，并派员至监理会报告该其业务执行成果。除此之外，中央健康保险局每年亦发行前年度之全民健康保险统计。此均为监理会所能取得用以监理 全民健康保险之资讯。由于业务概况报告之内容多与业务执行报告相同，差异仅在于其资料较业务执行报告较为详尽。因此本研究仅简单说明全民健康保险业务执行报告中，有关医疗给付业务之内容 4。 全民健康保险业务执行报告除附录外，分为统计相关资料与本月业务推动重点。统计相关业务中，与医疗给付业务有关的是医疗给付业务项目；本月业务推动重点中，与医疗给付业务有关的是医疗相关业务项目。 统计相关资料中之医疗给付业务，主要分为： （一） 医事服务机构特约及管理 内容包含对于医事服务机构特约数、特约率、访查数 、违规数以及重大伤病等资料。除前文略叙概略数字外，分别以全民健康保险特约医事服务机构家数统计表、全民健康保险违规查处统计表等表格说明。 （二） 医疗费用申报与核付 包含医疗费用之申报及核付资讯。除前文略叙概略数字外，分别以医事服务机构总费用申报年度统计表、医疗费用申报历年统计概况表及特约药局费用申报表等表格说明。 本月业务推动重点中之医疗相关业务之内容，则以各该月分有关医疗业务之重大事项进行说明，如法案或支付方式之修订及中央健康保险局之重要公告等。 由于监理会每月均可取得全民健康保险业务 执行报告，本研究不再详述其内容，仅就业务执行报告内容作为监理资讯来源可行性与其内容资讯之可用性进行评估。 当前全民健康保险业务执行报告中，关于医疗给付业务之内容，主要为各类业务之非财务性与财务性数据统计。虽然内容包括医疗支出业务之各类统计数据，但作为监理资讯之来源，仍有下列缺陷： （一） 缺乏适当之说明 目前全民健康保险业务执行报告之内容主要以数据为主，对于数据之内4 说明内容以中央健康保险局八十八年四月份之全民健康保险业务执行报告为准。 涵，及其所代表之意义等则未多加说明。 （二） 缺乏明确之标竿作为比较 全民健康保险业务执行报告之各类数据，缺乏适当之指标作为比较之用。即使监理会得以了解各该数 据之意义，亦因缺乏比较基准而无从评估其绩效。 二、全民健康保险成本精算报告书之内容 根据林 吉吉 （民国 81 年）于全民健康保险开办初期所做之全民健康保险精算研究报告，全民健康保险费率，主要由平均每人每年保险医疗费用所决定。而每人每年保险医疗费用，则依下列公式推算： 每人每年保险医疗费用 =每人每年住院费用 *（ 1+门诊 /住院费用比） *费用控制效应 *激荡效应 *医疗费用年成长率 其中之每人每年住院费用 *（ 1+门诊 /住院费用比），是用以推算期初之每人每年保险医疗费用。因住院费用变动幅度较小，故使用门诊 /住院费用比以 推估门诊费用。根据该报告之说明，日后门诊费用亦可以每人每年门诊次数与平均每次门诊费用推算。住院费用则是以每人每年住院天数以及平均每日住院费用推估。每人每年门诊次数、住院日数等则是由人口年龄结构中，各年龄层不同的医疗资源使用情形推估而得。 由于费率之决定，受上述各项要素影响甚多。本研究因此于建立医疗支出面之财务监理资讯系统时，将门诊 /住院费用比（于本监理资讯架构中以门诊费用占总医疗费用比例方式表达）、每人每年门诊次数、平均每次门诊费用、每人每年住院天数、平均住院费用及人口年龄结构等要素列入考量。 第三节 英 国国家保健服务之绩效评核架构 本节以英国最近进行之国家保健服务改革为例，说明其建立国家保健服务之绩效评核架构之过程与成果。英国的国家保健服务（ 一典型之公医制度，其中主要包含下列三种不同性质之医疗保健服务： 1. 基层医疗服务：以家庭医师（ 方式，提供基本的诊疗及保健服务，并负责评估是否需要转诊。 2. 社区医疗服务：由护士、助产士及家庭访问人员组成，负责提供妇幼卫生、谘询及转诊等服务。 3. 医院服务：主要由地区性 之医院组成，提供住院及少数的门诊服务。 由于英国之国家保健服务采取国家经营之方式，虽然在医疗费用之控制颇有成效，但效率一直无法提升，人口持续老化亦使 营更加困难。其主要问题如下： 法提供医疗服务提供者适当之经济诱因以提升其效率。 法满足医疗需求，造成如等待时间太长等之结果。 为解决 种积重难返的问题，英国政府提出了多项改革计画，意图就效率、医疗保健服务成果等各方面重新改造 下简述 愿景及其绩效评核架构。 一、提出愿景 英国政府为了解决 存之各种问题，提出了多项 改革计画，其中包含新 代化、可信赖 ( 我们的健康国度 (品质第一的服务：新 品质 (A in 。其主要目标在于以提出医疗服务的标准、作业程序 8，及 制改革 9等方式，建立一个现代化、可信赖的5 ) 6 ) 7 A in ) 8 A in 主要内容为： 国家保健服务。在我们的健康国度中，英国政府提出 两个主要目标： 善全民的健康。 缩小社会中健康情况之差距。 其中四个优先改善的范畴为（目标预计于西元 2010 年前达成）： 目标 ：将 65 岁以下人口，因心脏疾病、心脏病发作及其他相关疾病之死亡率减少至少 三分之一 。 目标 ：至少减少意外发生率 五分之一 。 目标 ：将 65 岁以下人口癌症死亡率减少至少 四分之一 。 目标 ：将因自杀及其他无法解释原因之死亡率减少至少 六分之一 。 二、建立绩效评核架 构 1998 年一月， 一次提出绩效评核架构 10（ 此后征询各方意见、并于 1998 年春、夏季试验性采行。今年二月，此绩效评核架构正式完成，各层面之指标（ 参考各界意界与试验结果增删完成，并正式于 1999 年春季实施。 此绩效评核架构之目标为： 藉由国家服务架构（ 国家优良医学组织（ 理服务（ 处置（ 标准。 藉由现代化的专业自我规范与延长终身学习，于当地（ 供高品质之医疗服务。 藉由一全新的健康改进委员会（ 评量 效之架构（即本节所指之 新的、全国性的病人及使用者就医经验调查，有效监督进度。 9 见 中包含改制各地方卫生当局等。 10 ) 绩效，并包含其品质及效率。 构中互相比较（ 效与责任分配。 绩效评核架构分为为六大架构，期能以各种不同角度评估 绩效： I. 健康改善 (反应 主要的目标：改善一般大众的健康，并减少健康上之不平等（ 虽然这些指标受到许多 公平就医 (确认 给付必须公平提供给需要之国民，而不论其地理位置、社群归属、种族、年龄或性别。 有效给予适当医疗照护 (确认医疗服务必须有效、适当且及时提供，且需符合公认之标准。 效率 (确定医疗服务必须在尽量减少浪费的情况下提供，且 用医疗资源要能物有所值。 V. 病人、照护者经验 ( of 评估病人及照护者接受医疗服务之品质与经验，确保 满足病人之需求。 健康照护之健康成效 (HS 评估 医疗照护对改善整体国民健康之直接贡献，并回归评估架构至第一个层面：健康改善。 兹将 效评核架构以表格说明如下： 表 2- 2 绩效评核架构 种原因死亡率（年龄 15） 5各种原因死亡率（年龄 65） 5癌症登计数 性肿瘤死亡率 ,2) 所有循环系统疾病死亡率 ,2) 自杀率 ,2) 意外死亡率 ,2) 公平就医 (手术率 () 平均每人住院等候人数 (of of 5) 于 医登记之成人 (HS ) 于 医处登记之儿童 (HS ) 癌症早期发现 (of ) 有效给予适当医疗照护 (疾病预防与健康宣导 (,5) 癌症早期发现 (of ) 不当使用手术 (手术率 () 急性照护管理 () 慢性照护管理 () 基 本心理健康照护 (in ) 处方成本效益 (出院 (,4) 效率 (每日门诊数 (住院时间（依案例比例调整） (of in 单位生产费用（调整后） (of 5) 单位接受特殊心理健康服务之病人单位费用（调整后） (of in of 一般处方 (V. 病人、照护者经验 ( of 紧急送医等候时间少于 2 小时之病人 ( &E) 因非医学上理由而取消手术之病人 (75 岁以上之病人迟未出院 (5 or ) 经家庭医师转诊，于 13 周内就诊之门诊病人 (3 P 1) 等候超过 12 个月以上之比例 (% of on 2 or ,5) 康照护之健康成效 (HS 16 岁以下怀孕 (6(2) 5 岁儿童龋齿、掉落或填补之牙齿 (in ) 负面案例 /复杂处置 ( of ) 75 岁以上紧急送医 (to 5 ,3) 精神病紧急再住院率 (,3) 新生儿死亡率 (乳癌及子宫颈癌存活率 () 可避免死亡 (院内早产死亡率 () 虽然此绩效评核架构方于 1999 年春季开始采行，但其全方位的、包含了财务、医疗服务品质及效率等之思考模式，颇值得监理会参考。由于此绩效评核架构摒弃了以往单纯由财务数字评估医疗事业的缺点，因此在英国颇得医界支持。 各层面之绩效评核指标指标于 1998 年一月开始时随着此绩效评核架构一同提出，但在征询各界 意见及试验采行中不断增删修改，以反应社会之需求及现况。说明此绩效评核指标仅适用于 1999，即各层面之指标并非一成不变，而可以随着全民健康状况与社会的变迁更动。此举使得此绩效评核架构更有弹性、更能符合未来的发展需要。 另一方面，此绩效评核架构不仅适于评估整个医疗保健体系之绩效，更可用以评估各地区 卫生当局业务执行之成果。透过不同地区的比较，能轻易明了各地区不同的健康问题，且能促使各地区之卫生当局、医疗机构互相合作，以解决当地之全民健康保险问题。 从我们的健康国度 (绩效评核架构 (可以了解，英国之国家保健服务不仅涵盖生理上之医疗保健服务，更提供国民关于社会服务、心理健康医疗服务等。由于 含了社会服务、心理健康等范畴，提供了全体国民更完整的照护服务，此或可作为未来全民健康保险与社会福利单位等机关团体合作之参考。 15 第三章 医疗支出财务控制系统评估 医疗支出主要系因医事服务机构提供被保险人医疗服务而发生，因此在保费收入受限的情形下，欲维持全民健康保险财务平衡，有赖于对支出 面的控制。而医疗支出面的财务控制关键在于需求面及供给面的管理。需求面的管理针对被保险人就医行为，亦即各类保险人使用医疗资源的情形，避免被保险人过度浪费医疗资源。而供给面的管理，则是针对特约医事服务机构对被保险人之医疗服务项目、数量、品质及医疗费用申报、审查、核复等过程的管理，避免医事服务机构过度医疗与申报的行为产生，节省医疗资源。 在进行需求面及供给面的管理过程中，必须先了解现行需求面与供给面中相关外部组织与内部组织的组织架构、分工情形及作业内容。及这些组织相互运作与内部作业过程中其所制定之政策、制度对医疗 支出的影响及所衍生的问题进行分析，作为改善现行全民健康保险财务支出问题之参考。 全民健康保险支出面的财务控制，可以由下列两个观点来探讨： 一、 全民健康保险体系观点： 就整个全民健康保险体系之观点，全民健康保险医疗费用协定委员会透过协商、分配医疗费用之方式，作为财务支出事前之控制，而中央健康保险局则在全民健康保险医疗费用协定委员会协定之给付架构下，透过内部之医务管理、门诊住院费用申核程序及专业审查等，从事事后之控制。 二、 中央健康保险局观点： 由中央健康保险局来看，医务管理组透过其特约医事服务机构、重大伤病证明卡发放 及过度医疗个案辅导等作业，对财务支出作事前之控制，而门诊费用组、住院费用组及医疗服务审查委员会等，则是在医疗费用发生后，针对发生之 16 医疗费用是否合理作事后之控制。 相较之下，全民健康保险体系下之财务控制，比中央健康保险局观点下之财务控制更为重要，因为支付标准与支付方式会直接影响被保险人及特约医事服务机构之行为，影响财务支出甚巨。如不透过全民健康保险医疗费用协定委员会于医疗费用发生前作财务支出之控制，中央健康保险局仅能于医疗费用发生后补救。就目前书面、事后的审核方式及低核减率 11来看，可知其收效不大。 其次，事前 之控制比事后之控制更为重要。例如在中央健康保险局架构内，如医务管理作业能对特约医事服务机构有效管理，不但可以避免不肖特约医事服务机构浪费医疗费用，在医疗费用发生前控制财务支出，更可以节省审核之人力物力及并减少审核时之困难。 本章将就此观点，对全民健康保险财务支出控制，说明现况及其业务上之风险，并提出改善建议。第一节讨论整个全民健康保险体系，第二节及第三节探讨医疗费用给付标准与给付制度产生之财务支出控制问题并提出建议，第四节及第五节说明中央健康保险局架构内，关于医务管理作业、费用审查作业之财务控制。 第一节 全民健康保险医疗支出体系概观 就全民健康保险体系来说，所谓控制环境乃是高阶主管、监理会与其他相关部会体认控制对全民健康保险体系重要程度之整体态度、行为、政策和程序。控制环境为内部控制架构中其他四大要素之基础。而整个组织环境之架构与分工，则攸关控制环境之良窳。 11 民国八十六年一至十二月门诊费用核检率为 取自中央健康保险局八十七年五月份全民健康保险业务执行报告。 17 一、组织架构与法令依据 就全民健康保险体系之财务支出面而言，主要是由其所牵涉的外部个人或组织间相互运作而形成。这些个人或组织，除了立法机关外，包括被保险人、卫生署、监理委员会、争议审议委员会、医疗费用协定委员会及医事服务机构等。其成立法源及权责如 下： （一） 被保险人 12：由于全民健保系强制纳保，因此被保险人对医疗服务的需求乃医疗给付发生之滥觞。故如何教育被保险人正确之医疗观念，亦即控制需求面，才能节省供给面的支出。 （二） 卫生署 13：卫生署主要工作在于监督中央健康保险局之经营、医事服务机构之核准设立与管理、医疗给付费用总额及其分配方式以及医疗费用支付标准及药价基准的核定。 （三） 全民健康保险监理委员会：监理会的任务包括监理全民健康保险业务，并提供保险政策、法规之研究及谘询事宜 14。就全民健康保险财务收支的平衡而言，其政策面的影响远大于作业面，而相关健保法规又影响健保局的作 业与医事服务机构及被保险人之行为，因此监理会在全民健康保险之业务经营上扮演着重要的角色。 （四） 全民健康保险争议审议委员会：审议全民健康