高血压认识和处置

高血压认识和处置 绍兴二院唐欧杉 内容提要 高血压现状高血压危险性评估高血压治疗高血压急诊认识和处置 中国高血压现状 CKB调查1 CDC调查2 2016年间 国内关于高血压的流行病学调查 有两大数据相继公布 CKB公布全10个省区50万人口的高血压现状调查 CKB研究纳入全国10个省 区 的500223名35 74岁的成年人 在2004年6月25日 2009年8月5日的基线调查中对参与者的血压进行了测量 平均随访7 2年 研究者分析了全部参与者和各亚组中高血压的患病率 诊断 治疗和控制情况 高血压诊断标准为 SBP 140mmHg DBP 90mmHg 或正在接受高血压治疗 2016年3月14日 美国医学会杂志 内科学 JAMAInternalMedicine 刊登了一篇中国高血压现状的调查报告 CKB研究 ChinaKadoorieBiobankStudy 中国慢性病前瞻性研究 系牛津大学CTSU在中国人群开展的大样本队列研究 高血压患病率高达32 5 而控制率仅4 2 JAMAInternMed 2016 176 4 524 32 患病率 CKB调研中高血压患病率和控制率 患病率 治疗人群血压得到控制者不足1 3 在患有高血压的人群中 30 5 得到医生的诊断 在诊断为高血压的患者中 46 4 接受了治疗 在接受治疗的患者中 29 6 血压得到控制 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 高血压的诊断率 治疗率和控制率 未诊断69 5 诊断30 5 未治疗53 6 治疗46 4 未控制70 4 控制29 6 CDC公布31省市17万居民高血压疾病负担调查 InternationalJournalofCardiology227 2017 516 523 中国疾病预防与控制中心近期对2013 2014年31个省份174 621名年龄 18岁的成年人进行调查 该研究来源于2013 2014中国慢性病和危险因素监测 CCDRFS 调查该调查以CDC疾病监测点 DSP 系统为基础 调查采用分层多级抽样设计 以获得全国代表性的中国人口样本 31个省的605个疾病监测点 乡村县或城市街道委员会 的174 621名年龄 18岁的成年人被列为抽样框架 所有省份根据人口规模 高 低 和死亡率 高 低 分层 我国3亿人罹患高血压 患病率高达27 8 高血压患病率 患病率 我国高血压控制率仅9 7 估计2 6亿高血压 血压控制率 血压控制率 内容提纲 高血压现状高血压危险评估高血压治疗高血压急诊识别和处置 高血压的定义 分级 注 1 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的分级为准 2 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 心肌梗塞 心力衰竭 猝死 高血压 脑心肾脏 终末期肾病 中风 痴呆 周围动脉疾病 9 从115 75mmHg开始 血压每增加20 10mmHg CVD危险性增加一倍 高血压靶器官损害 高血压危险性评估 药物降压治疗带来的好处 减少40 50 的脑卒中发生风险 减少15 30 的心梗发生风险 减少50 的心力衰竭发生风险 内容提纲 高血压现状高血压危险评估高血压治疗高血压急诊识别和处置 早降压早获益长期降压长期获益降压达标最大获益 要获得降压带来的益处 大多数患者必须长期坚持规范服用降压药 降压原则 一 降压原则 二 药物治疗和非药物治疗并重 防治高血压的非药物措施 高血压用药原则 01 小剂量开始 小剂量开始有助于观察治疗效果和减少不良反应 02 优先应用长效制剂 尽量使用1天1次服用具有24小时平稳降压作用的药物 03 联合用药 约有70 的患者需联合应用两种或两种以上作用机制不同的降压药才能降压达标 04 个体化 应由医生根据患者的具体量身定制适宜的降压方案 联合用药依据 发病机制的多元性肾素 血管紧张素 醛固酮系统 儿茶酚胺体液容量系统一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整 因而单药治疗效果不佳单药治疗有效率 40 60 肾素过多型 RAS激活型 占65 ACEI ARB BB 钠 容量型 占35 利尿剂 CCB 高血压的两种类型 一种药物对某种类型高血压有效 但此种药物如果用到另一类型的高血压则效果欠佳 LaraghJH etal AmJHypertens2003May 16 5 407 15 单药治疗的血压水平 10 20 mmHg 10mmHg法则 每加用一种药物可使血压降低10mmHg LOT10mg B10mg C10mg 加用1种药物 加用2种药物 Weir M 4thannualDiovanInternationalSymposiumFeb2003 Seville Spain LOT10mg LOT10mg B10mg B10mg B Dahlof Co chair P Sever Co chair N Poulter Secretary H Wedel Statistician G Beevers M Caulfield R CollinsS Kjeldsen A Kristinsson J Mehlsen G McInnes M NieminenE O Brien J stergren onbehalfoftheASCOTInvestigators 降压和降脂治疗预防冠心病和其它血管事件的随机 对照 析因设计试验 BjornDahlof PeterSSever NeilRPoulter etal September4 2005 AASKMAP 92 目标BP mmHg 平均抗高血压药物数量 3 4个 1 UKPDSDBP 85 ABCDDBP 75 MDRDMAP 92 HOTDBP 80 试验 2 3 4 IDNTSBP DBP135 85 血压达标 需多种药物联合治疗 UKPDS UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy ABCD AppropriateBloodPressureControlinDiabetes MDRD ModificationofDietinRenalDisease HOT HypertensionOptimalTreatment AASK AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease IDNT IrbesartanDiabeticNephropathyTrial BakrisGLetal AmJKidneyDis 2000 36 646 661 LewisEJetal NEnglJMed 2001 345 851 860 美国高血压指南对联合治疗的推荐 为使血压达标 多数患者需要同时使用2种或2种以上的降压药才能使血压达标 140 90mmHg 糖尿病或慢性肾病 130 80mmHg 如果血压超过目标血压20 10mmHg以上 应考虑选用2种降压药联合使用作为初始用药 JNC7 2003 ChobanianAV etal JNC7report JAMA 2003 289 2560 72 建议 按指南推荐选择药物 利尿药 受体阻滞剂钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 其他 交感神经抑制剂 可乐定 利血平 直接扩管药 肼苯哒嗪 受体阻滞剂 唑嗪类 抗高血压治疗药物的演变 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000s Butiserpine 利血平 布他比妥 Hyphex 六甲铵 肼苯达嗪 HypotensinA B C pentolinium 肼苯达嗪 利血平 Renir 利血平 ephedrine Verapene 萝夫木碱 藜芦 Ser Ap Es 利血平 肼苯达嗪 双氢克脲塞 甲基多巴 噻嗪类 噻嗪类 保K 利尿药b阻滞剂 噻嗪类可乐宁 噻嗪类 ACE抑制剂 噻嗪类 ACEI CCBARB 噻嗪类小剂量b阻滞剂 噻嗪类 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11 2007 1 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 2007ESC联合方案 ARB 小剂量利尿剂 协同降压 副作用相抵 荟萃分析 入选28 005名轻 中 重度高血压患者 进行为期3个月的研究 无论既往有无接受降压治疗 缬沙坦 氢氯噻嗪的总体有效率达89 缬沙坦 氢氯噻嗪降压总有效率达 WellingtonK etal Drugs2002 62 1983 2005 饼图 强效降压 收缩压 p NS ARB 氢氯噻嗪单片复方制剂中缬沙坦 氢氯噻嗪组合的降压疗效相对最好 舒张压 强效降压 缬沙坦 氢氯噻嗪基础成份缬沙坦拥有完善的循证证据 提供全程靶器官保护 全面靶器官保护 内容提纲 高血压现状高血压危险评估高血压治疗高血压急诊识别和处置 以往的文献和教科书中曾出现过的有关高血压急症的术语有 高血压急症 高血压危象 重症高血压危象 高血压脑病 恶性高血压 急进型高血压 不同的作者所给的定义以及包含的内容有所不同 有些甚至比较混乱 关于高血压急诊 2010版本指南定义 2010年中国高血压指南对高血压急症和亚急症 hytertensiveurgenciesandemergencies 的分类和定义 高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症 中国高血压防治指南 2010 高血压急症 Hypertensiveemergencies 血压严重升高 BP 180 120mmHg 并伴发进行性靶器官功能不全的表现 包括高血压脑病 颅内出血 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水肿 不稳定性心绞痛 主动脉夹层动脉瘤 高血压急症需立即进行降压治疗 以阻止靶器官进一步损害 中国高血压防治指南 2010 高血压亚急症 Hypertensiveurgencies 是高血压严重升高但不伴靶器官损害高血压亚急症通常不需要住院 但应立即联合使用口服抗高血压药物治疗 高血压 亚 急症诊断注意事项 有时候也很难马上区分究竟是高血压急症还是高血压亚急症 需要进一步观察病情和获得其他检查结果 才能建立准确的诊断高血压急症和高血压亚急症的唯一的区别标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害 而不是高血压水平的绝对值 2010高血压急诊注射用药 高血压亚急症的治疗 药名常用剂量起效时间维持时间卡托普利25 50mg15min4 6h可乐定0 075 0 15mg0 5 2 0h6 8h硝苯地平5 10mg5 15min3 5h拉贝洛尔100 200mg0 5 2 0h8 12h普奈洛尔20 40mg15 30min3 6h呋噻米20 40mg0 5 1 0h6 8h 硝普钠 nitroprussidesodium 特点硝普钠对动 静脉有直接扩张作用 其特点是起效快 作用强 持续时间短 由于扩张血管作用明显 能降低前后负荷和改善左心功能 适用于高血压脑病 主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压 高血压危象合并左心衰竭尤为适宜 将本药25 50mg溶于5 10 葡萄糖250 500ml内静脉滴注 起始10ug min 可逐渐增至200 300ug min 立即起效 停药后持续1 2分钟用前配置 避光使用 6小时更换 持续应用时间不超过72小时 只能用5 GS配置静脉滴注时密切监测血压 防止血压下降幅度过大 血压一般控制在150 160 90 100mmHg为宜连续使用24 48 应做血氰化物测定 硝普钠不宜超过一周 一般不超过2天 硝普钠 nitroprussidesodium 副作用 硫氰酸盐可引起神经系统中毒反应 如恶心呕吐 精神不安 肌肉痉挛 头痛 心悸主要是低血压 可引起冠脉窃血 急性心梗禁用肾功能衰竭者有蓄积性孕妇和甲状腺功能减退慎用或禁用 硝酸甘油 nitroglycerin 特点本药静脉滴注发挥作用快 停止静脉滴注作用亦消失 小剂量时以降低心脏前负荷为主 当剂量增大同时降低后负荷 该药有冠心病心绞痛扩张冠状动脉作用 故对高血压合并急性冠脉综合征或心功能不全时尤为适宜 硝酸甘油针用法用量 一般剂量为5 10mg加入5 10 葡萄糖250 500ml溶液中 起始5 10ug min 每5 10分钟增加5 10ug min 常用剂量20 50ug min静脉滴注 血流动力学监测较硝普钠简单 5分钟起效 停药后作用持续30分钟 副作用 副作用少 主要为部分患者感头部胀痛 为硝酸甘油扩张脑血管所致 能增加脑血流量 故禁用于颅内压增高者青光眼禁用连续使用产生耐药 亚宁定 urapidil 盐酸乌拉地尔 特点该药具有外周和中枢双重的作用机制 在外周的舒张血管作用主要为阻断突触后 1受体 使外周阻力显著下降 扩张血管 同时也有中等的 受体阻断作用 阻断儿茶酚胺收缩血管的作用 中枢作用主要通过激活5 羟色胺 1A受体 降低延髓内血管中枢的交感反馈调节而起降压作用 起效迅速 使用方便 可维持心 脑 肾血供 作为血管扩张剂改善心功能 治疗充血性心衰 可应用于高血压危象 高血压脑病以及高血压性急性左心衰竭 适用于糖尿病 肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人 用法用量及副作用 亚宁定25mg 50mg加入10 250 500ml溶液中静滴 亦可10 50mg加入10 葡萄糖20 40ml溶液中缓慢静脉推注 后以0 4 2mg min静滴维持 维持降压作用 15分钟起效 停药后作用持续2 8小时副作用少 应监测血压 避免血压过度降低 其它 硫酸镁 magnesiumsulfat 适用于重症妊娠高血压治疗 20 硫酸镁10 20ml溶于10 葡萄糖液中缓慢静脉注射 其他药物 其他药物 镇静剂镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定情绪 使降压药物发挥更好的疗效 常用西地泮