糖尿病血脂异常及其治疗

糖尿病血脂异常及其治疗 中南大学 湘雅医学院 第二附属医院 心内科 赵水平 动脉粥样硬化与糖尿病 80死于糖尿病者有动脉粥样硬化 75为冠状动脉粥样硬化 25为脑动脉或周围血管病 75住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化 50新诊断的 2型糖尿病者有冠心病 为什么要治疗糖尿病的血脂异常 无论是 1 型或 2型糖尿病患者血脂代谢异常都很常见，是冠心病发生的重要危险因素。 尚无前瞻性临床研究证实对糖尿病患者进行降脂治疗能降低冠心病的危险性。 但对 4示他汀类药物能显著减少糖尿病者 影响糖尿病血脂代谢的因素 糖尿病的类型 糖尿病的治疗情况 血糖的控制程度 胰岛素抵抗和内脏型（中心型）肥胖的程度 是否存在糖尿病肾病 遗传因素（ 性别 肪组织 残粒 肝脏摄取 C 岛素抑制 肝脏 小肠 脂肪组织 毛细血管 内皮 岛素促进 G 正常情况下餐后脂质代谢 肪组织 残粒 肝脏摄取 C 脏 小肠 脂肪组织 毛细血管 内皮 岛素激活障碍 G 胰岛素抵抗时餐后脂质代谢 加速 加速 血脂异常 胰岛素抵抗 含 C 内脏脂肪 出和 高胰岛素血症 葡萄糖耐量下降 葡萄糖利用 萄糖产生 胰岛素 抵抗 脂解 岛素抵抗对代谢的影响 骨骼肌摄取葡萄糖 肝脏对胰岛素清除 糖耐量下降 肝脏输出葡萄糖 胰岛素抵抗 肝脏分泌 高甘油三酯血 症 血液凝固性 1型糖尿病血脂异常 血脂 血 糖 控 制 差 血 糖 控 制 好总 胆 固 醇 增加 正 常 或 降 低甘 油 三 酯 增加 正 常 或 降 低V L D L - C 增加 正 常 或 降 低L D L - C 正 常 或 增 加 正 常 或 降 低H D L - C 低下 正 常 或 升 高2 型糖尿病血脂异常 血脂 血 糖 控 制 差 血 糖 控 制 好总 胆 固 醇 增加 正 常 或 降 低甘 油 三 酯 显 著 增 加 增加V L D L - C 显 著 增 加 增加L D L - C 增加 正常H D L - C 低下 低下糖尿病常见的血脂异常 脂蛋白结构和大小变化（小而密 脂代谢相关酶活性改变（ 胆固醇逆转运障碍 载脂蛋白糖化 脂蛋白氧化 Lp(a) 升高和修饰。 2000年国际动脉粥样硬化研讨会（斯德哥尔摩 ， 6月 25 29日） 2型糖尿病患者 ， ，胰岛素治疗 2个月后，可部分纠正 2000;151(1):11。 糖尿病患者体内 1表达增加， 1是一种新内皮细胞表面的氧化型 2000;151(1):11. 糖尿病患者， 000;151(1):12。 糖化 p(a)抑制促进 000;151(1):12 。 糖尿病患者中， 在非糖尿病患者中， 示糖尿病与间存在相互作用，可能与调节餐后富含 000:151(1):13 糖尿病患者心血管并发症影响因素 微血管病变与血糖升高程度明显相关。 大血管病变与血糖的关系尚不确定。 2型糖尿病发生前心血管危险增加。 2型糖尿病的早期诊断和改善血糖控制并不能完全消除患者的冠心病高度危险性。 显然，糖尿病患者发生冠心病也是多因素所致。 前瞻性研究糖尿病时血脂异常预测冠心病的可靠性并不一致 糖尿病和非糖尿病， 烟、高血压是心血管并发生症的主要预测因素。 芬兰研究： 2型糖尿病， 重要的一项研究。 英国前瞻性糖尿病研究（ 1977 1991 2693例 2型糖尿病，无动脉粥样硬化相关性疾病，年龄 25 65岁，空腹血糖7。所有资料齐全，追踪观察 8年（中位时间）。 每 3个月临床随访一次。 观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死。 2693例糖尿病患者的基本资料 参数 男 （ n = 1 5 6 4 ） 女 （ n = 1 1 2 9 ） m m o l / L ) 5 . 2 ( 1 . 0 ) 5 . 7 ( 1 . 2 )L D L - C ( m m o l / L ) 3 . 3 ( 0 . 9 ) 3 . 8 ( 1 . 1 ）H D L - C ( m m o l / L ) 1 . 0 4 ( 0 . 2 3 ) 1 . 1 0 ( 0 . 2 4 ） m m o l / L ) 1 . 5 ( 0 . 9 , 2 . 4 ) 1 . 6 ( 1 . 0 , 2 . 6 )吸烟者 5 0 8 （ 32 ） 3 3 1 （ 29 ）高血压者 5 0 8 （ 32 ） 5 0 6 （ 45 ）冠心病 280例（ 致死性或非致死性心肌梗死 192例 ( 致死性心肌梗死 79例 ( 多因素分析后危险因素模式 序位冠心病 致死或非致死性 D L - C p 4 . 5 )中度 100 129( 2 . 6 - 3 . 4 )34 45( 0 . 9 - 1 . 2 )2 0 0 - 4 0 0( 2 . 3 - 4 . 5 )低度 4 5( 1 . 2 ) 2 0 0( 2 . 3 )成人糖尿病降脂治疗的标准（ 饮食治疗开始治疗 治疗目标药物治疗开始治疗 治疗目标伴 冠 心 病 、周 围 血 管 病和脑血管病 1 0 0 100( 2 . 6 ） （ 2 . 6 ） 1 0 0 100( 2 . 6 ） （ 2 . 6 ）无 冠 心 病 、周 围 血 管 病和脑血管病 1 0 0 100( 2 . 6 ） （ 2 . 6 ） 130 130( 3 . 4 ） （ 3. 4 ）糖尿病降脂治疗的临床研究 尚无前瞻性研究结果。 4S：糖尿病合并冠心病者，降脂治疗使冠心病危险性降低较无糖尿病者更为明显。 上。 纯 糖尿病者降脂治疗与无糖尿病者比较，冠心病危险性降低趋向于更好，但无显著差异。 糖尿病血脂异常的治疗 控制好血糖 饮食治疗 必要时减轻体重 控制冠心病的其他危险因素 上述措施后血脂仍高，服用降脂药物。 控制血糖对血脂的影响 所有的降糖药物均可降低 降糖药对 可改善 良好地控制血糖可使 15%, 同时改善 糖尿病血脂异常治疗的药物（一 ） 他汀类 特别适合于 也可降低甘油三酯，并升高C 可减少其他降脂药物的剂量 有糖尿病肾病时亦可使用。 糖尿病血脂异常治疗的药物 （二） 贝特类 特别适合于单纯 预防胰腺炎 适合于 可减少其他降脂药物有用量 糖尿病肾病时减量使用。 ） 降低 首选他汀类 备选胆酸隔置剂 升高 改善生活方式，如减轻体重、增加体力活动、戒烟 控制血糖 除烟酸（相对禁忌）外无明显有效药 二） 降低 控制血糖 贝特类（吉非贝齐） 他汀类（大剂量时中等效果） 混合型高脂血症 首选：控制血糖加他汀类 次选：控制血糖加他汀类加贝特类 第三选：控制血糖加胆酸隔置剂加贝特类 999;22: 结论 糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危险性； 治疗主要是针对降低 C； 对于已有冠心病者治疗目标值为C (100mg/ 降脂治疗首选他汀类； 血脂异常与脑中风 降脂治疗益处 中风与胆固醇的关系 早 年 临 床 流 行 病 学 研 究 发 现 ， 中 风 主要 与 高 血 压 相 关 ， 与 高 胆 固 醇 血 症 关系 不 大 。 人 群 为 基 础 的 研 究 发 现 ， 高 胆 固 醇 与冠 心 病 高 度 相 关 , 但 与 中 风 关 系 不 大 。 高 胆 固 醇 血 症 在 脑 血 管 疾 病 发 病 中 所起 的 作 用 意 见 仍 不 统 一 。血 脂 与 中 风 类 型 350977 受 试 者 其 中 707 例 中 风 事 件 ，发 现 胆 固 醇 与 出 血 性 中 风 的 发 病 率 成 负 相 关 。 7850 位 男 性 平 均随访 18 年 , 结 果 表 明 血 胆 固 醇 水 平 与 颅 内 出 血 危险 性 呈 负 相 关 。东亚人群 （ 其 中 13 个 队 列 来 自 中 国 、 另 5 个 队 列来 自 日 本 ） 共 69,000 人 进 行 随 访 分 析 , 得 出 胆 固醇 与 出 血 性 中 风 呈 负 相 关 。血 脂 与 缺 血 性 中 风 M R F I T ： 结 果 提 示 高 胆 固 醇 血 症 与 动 脉 粥 样 硬 化 血 栓形成性中风呈正相 关。 哥本哈根城市心脏 研究 ： 1 9 6 9 8 位 受 试 者 随 访 10 年，有 693 例 中 风 事 件 发 生 , 研 究 结 果 支 持 高 胆 固 醇 血 症与缺血性中风呈正 相关。 降低胆固醇可降低 非出血性中 风危险性。 H o n o l u l u H e a r t P r o g r a m ： 6 3 5 2 名 男 性 平 均 随 访 15年 , 结 果 示 胆 固 醇 水 平 与 血 栓 栓 塞 性 中 风 正 相 关 。降 脂 治 疗 与 中 风 的 临 床 试 验 在 他汀 类 药 物 问 世 之 前 , 对 于 降 胆 固醇 治 疗 能 否 降 低 中 风 的 危 险 性 并 无 一致 看 法 。 对 使 用 非 他 汀 类 降 胆 固 醇 药 物 所 进 行的 临 床 试 验 进 行 荟 萃 分 析 ， 未 发 现 有降 低 中 风 危 险 性 的 作 用 。4 个 已 发 表 的 荟 萃 分 析 表明：他 汀 类 药 物 能 降 低 冠 心病 人 群 中 发 生 中 风 的 危 险 性达 3 0 % 。B u c h e r H C , G r i f f i t h L E , G u y a t t G H . E f f e c on st r of e 998;128:894 S 是第一个验证 他汀 类药物能 降 低 冠 心 病 患 者 总 死 亡率。对 4 S 进行回顾分析 , 发现 s i m v a s t a t i n 能够降低非致死和致死性中风包括 T I 8 % 。C A R E 结 果 表 明 ： p r a v a s t a t i n 治疗 能 使 中 风 的 相 对 危 险 性 降 低3 2 % ( C I : 4 - 5 2 % p 0 . 0 3 1 ) , 中风或T I A 的 危 险 性 降 低 2 7 % ( C I : 4 - 4 0 %P 0 . 0 2 ) 。C A R E 研 究 中 仅 有 8 例 发 生 出 血 性中风 ( 6 % ) , 其中 6 例 在 安 慰 剂 对 照组 。C A R E 试 验 、 4S 试 验 结 果 表明 他汀 类 的 治 疗 并 无 升 高 出血性中风的危险性。他汀 类 药 物 在 冠 心 病 二 级 预防 而 非 一 级 预 防 中 降 低 中 风危险性的作用已明确。W O S C O P 试 验 收 入 了 6 , 5 9 5 名 有 高 胆 固醇 血 症 而 无 心 肌 梗 塞 男 性 , 随 机 给 予p r a v a s t a t i n 或 安 慰 剂 治 疗 。 结 果 显示 中 风 的 发 病 率 降 低 了 1 1 % , 但 无 统计 学 意 义 。A F C A P S / T E X C A P S 研 究 也 是 一 个 一 级 预防 试 验 , 冠 心 病 的 危 险 性 有 明 确 的 降 低 ,但 中 风 的 危 险 性 却 无 明 显 的 降 低 。一 级 预 防 试 验 的 阴 性 结 果 可能是由于无冠心病的人 群中 ,脑血管事件的发生率较 低。 研 究 结 果 提 示 , 缺 血 性 中 风 的 发 生 机制 与 急 性 冠 脉 综 合 征 相 类 似 ， 他汀 类药 物 可 稳 定 颈 动 脉 脆 性 粥 样 斑 块 及 延缓 斑 块 的 进 展 ， 减 少 中 风 发 生 的 危 险性。 另 有 研 究 表 明 他汀 类 亦 可 稳 定 主 动 脉弓 的 斑 块 ， 防 止 其 破 裂 血 栓 形 成 ， 从而 阻 断 了 脑 梗 塞 的 栓 子 来 源 。他汀 类药物的非降脂作 用改 善 血 管 内 皮 功 能 ， 升 高 内 皮细 胞 纤 溶 活 性 ， 降 低 血 栓 形 成 的 危险性 ;抑 制 巨 噬 细 胞 组 织 因 子 表 达 ，可 剂 量 依 赖 的 降 低 C D 1 1 b 在 单 核 细胞 的 表 达 ， 抑 制 单 核 细 胞 粘 附 在 血管 内 皮 上 。抑 制 血 小 板 激 活 ；降 低 脑 组 织 炎 症 反 应 。他汀 类 药 物 是 否 能 降 低 无 冠 心 病 人 群 中风 复 发 的 危 险 性 ， 大 规 模 的 临 床 试 验 正在 进 行 。一、欧洲对 1 0 , 0 0 0 名 无 心 血 管 疾 病 但有 中 风 高 危 因 素 的 老 年 人 进 行c e r i v a s t a t i n 和 安 慰 剂 对 照 的 临 床 研究 ， 即 R E S P E C T 试 验 ， 随 访 4 年 ， 中 风或 心 脏 事 件 为 终 点 事 件 。二 、降 胆 固 醇 预 防 中 风 研 究 ，即 S P A R C ， 受 试 者 有 T I A 或 中 风 病 史 ， 血浆 L D L C 在 1 0 0 - 1 9 0 m g / d l 范 围 内 , 随机 给 予 a t o r v a s t a