胃十二指肠疾病病人护理

胃十二指肠疾病病人的护理,胃十二指肠解剖生理概要,【胃的解剖】位置形态,胃壁结构从内至外四层： 粘膜 粘膜下 肌层 浆膜胃粘膜腺细胞： 主细胞- 胃蛋白酶、凝乳酶原 壁细胞- 盐酸、抗贫血因子 粘液细胞-粘液细胞（保护）胃窦：G细胞-胃泌素（促胃液素）,胃的血运,胃淋巴（3站16组）胃的神经管理胃的运动与分泌： 交感（抑制） 副交感（促进）,【胃的生理】 功能：贮存食物和消化食物 运动和分泌（主要是胃液） 胃酸分泌： 自然分泌（基础胃酸） 刺激性分泌（头相、胃相、肠相）,【十二指肠的解剖生理】“C”形、25CM ,分四部（球部、降部、横部、升部） 屈氏韧带除接受胆汁和胰液外，分泌碱性十二指肠液（含多种消化酶）、激素（促胃液素、肠抑胃肽、缩胆囊素）,第三节胃十二指肠溃疡 (gastroduodenal ulcer),【概述】,胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病，好发于胃窦部和十二指肠球部的粘膜。重者可深达粘膜下及肌层，多为单个，常反复发作。如侵及血管引起大出血，侵及全层导致急性穿孔，胃溃疡有恶变倾向，较大瘢痕愈后可致瘢痕性幽门梗阻，均需外科手术治疗。,【病因】,幽门螺杆菌（HP）。分泌胃酸过多：激活胃蛋白酶“自我消化”作用。胃粘膜屏障破坏（阿斯匹林类） 。精神遗传因素（多愁善感、精神紧张、过劳、O型血型）。,1、疼痛： 隐痛、胀痛、烧灼痛； 周期性（秋冬、冬春季好发）； 节律性（胃溃疡餐后痛，十二指肠溃疡饥饿痛）。2、胃肠道症状：消化不良，恶心呕吐，反酸嗳气。3、查体：胃溃疡压痛在剑突下或稍偏左。 十二指肠溃疡脐部偏右上方。4、并发症,【临床表现】,胃十二指肠溃疡并发症,是常见的严重并发症（多位于胃十二指肠球前壁）（一）临床特点：有溃疡病史；穿孔前症状加剧；有诱因（暴食、刺激食物、情绪激动、过劳）突然上腹部持续刀割样疼痛，从上腹扩散至 全腹。伴有休克、体温增高（穿孔68h后）,一、急性穿孔（acute perforation of gastro duodenal ulcer）,检查： 望：病人表情痛苦,仰卧拒按,早期舟状，晚期腹 部膨隆。 触：全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张，尤以 穿孔部与上腹部为甚，严重时出现板状腹。 叩：肝浊音界缩小或消失即气腹征（占80%）。 听：出现麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。化验：WBC增高，N增高。腹穿：抽出混浊酸性液。X线立位透视：可见膈下半月形游离气体。,胃溃疡穿孔X线立位透视：可见膈下半月形游离气体,（二）处理原则：1、非手术适应证：空腹穿孔，污染轻；全身情况好；无出血、幽门梗阻及恶变等。禁食；胃肠减压；补液；应用抗菌素；严密观察68小时无好转反加重者转手术。2、手术（穿孔修补、胃大部切除、迷走N切除加胃窦切除）,溃疡侵蚀胃粘膜下血管所致(位于胃十二指肠后壁)（一）临床特点： 有溃疡史 大呕血或柏油样黑便。 头晕、眼花、面色苍白、脉快，血压下降，甚至发生休克。 化验：红细胞、血红蛋白、红细胞比容均急剧下降，大便隐血试验阳性。 急诊纤维胃镜，可见出血部位及出血情况，且可止血处理。,二、急性大出血,（二）处理原则 1、非手术 一般处理（卧床、镇静、吸氧） 补充血容量（输血、输液） 药物止血 局部（冰生理盐水、去甲肾上腺素） 全身（H2受体阻滞剂、生长抑素） 急诊胃镜止血（电凝、激光、硬化剂）,2、手术（1）手术指征： 严重大出血，短期内休克； 非手术不能止血； 年龄60岁; 不久前发生大出血; 伴溃疡穿孔和幽门梗阻。（2）手术方法： 胃大部切除术； 贯穿缝扎术； 贯穿缝扎术+迷走N干切除+胃窦切除 贯穿缝扎术+迷走N干切除+幽门成形术,三、幽门梗阻（pyloric obstruction）,十二指肠溃疡愈合过程中瘢痕狭窄挛缩导致梗阻、胃潴留致胃扩张。（一）诊断：腹痛特点：上腹胀痛不适，伴阵发性胃收缩痛，并出现嗳气、恶心、反胃等。呕吐特点：呕吐隔日食物，量大（10002000ml),不含胆汁，有腐败酸臭味，呕后觉胃部舒服。,全身消瘦、脱水征（代碱）。体检：上腹膨隆，可见胃型、胃蠕动波和振水音。X线钡餐：胃高度扩张，张力减低，钡剂排空迟缓（4小时或24小时仍有钡剂存留，提示瘢痕性幽门梗阻）。内镜检查：胃潴留、幽门瘢痕阻塞。,（二）处理原则 1、纠正代谢紊乱和营养不良 （输液、输血、补氯、补钾） 2、禁食、胃肠减压和温盐水洗胃（3天） 3、手术： 胃大部切除术 胃空肠吻合加迷走N切除术 （老年，身体状况差者）,四、胃癌（carcinoma of stomach）,【概述】,胃癌是消化道最常见的肿瘤，占全身肿瘤第二位，占消化道肿瘤第一位。每年死亡率为25.21/10万人（我国）。50以上为高发，男多于女2:1。胃癌多见于胃窦部，其次是胃小弯、贲门。,未明，与下述有关：1、环境、饮食因素（亚州、西北与东部沿海；腌制、熏烤；亚硝酸钠等）2、胃幽门螺杆菌（HP）（促亚硝酸钠转变为亚硝酸胺，促上皮增生、毒性产物）（重度增生75%80%）3、癌前病变（胃粘膜上皮异型增生、胃溃疡 、胃息肉、萎缩性胃炎、术后残胃）4、遗传,【病因】,【病理】,95%为腺癌，其次为腺鳞癌和鳞状上皮癌、未分化癌等。分早期胃癌：局限在粘膜或粘膜下的胃癌（610mm小胃癌，5mm微小胃癌，一点癌）隆起型；浅表型（abc)；凹陷型进展期胃癌（结节型、溃疡局限型；溃疡浸润型、弥漫浸润型（恶性高，转移早）。,【病理】,胃癌转移途径：直接蔓延扩散；淋巴转移；血行播散； 腹腔内种植,【临床表现】,(一)早期：症状不明显，仅有上腹不适、隐痛、嗳气，反酸、食欲不振，等消化不良征。(二)中期：常有上腹痛、食欲减退，乏力、消瘦、体重下降，如导致幽门梗阻出现恶心、呕吐。侵蚀血管引起上消化道出血（隐血、黑便），甚至穿孔。(三)晚期：上腹部固定肿块，锁骨上淋巴结肿大，腹水征、恶病质或远处转移征。,【辅助检查】,1、纤维胃镜（准确率90%以上）2、X线钡餐或气钡双重造影。3、胃液细胞学检查（冲洗 、离心、涂片、镜检）4、大便潜血试验：持续阳性者应高度考虑本病。5、其他：胃液分析示游离酸缺乏；血清癌胚抗原或基因检查等有助诊断,【治疗】,1、手术治疗：根治性手术（早期） 胃大部切除术 姑息性切除术（中晚期） 如幽门梗阻行胃肠吻合术2、内窥镜治疗（通过内镜用激光、微波、注射无水酒精或免疫增强剂治疗）3、动脉内药物灌注与栓塞（选择性胃左A或腹腔A插管注抗癌药，如5-FU、丝裂霉素C、阿霉素）4、化学疗法（放疗效果差）,1、X线钡餐：示粘膜溃疡龛影，十二指肠球部变形。2、胃镜检查：见溃疡形态，并可取活检及HP检查。3、胃酸测定：十二指肠溃疡胃酸增高 4mmol/h(正常2mmol/h)4、大便隐血试验（+）,【辅助检查】,【处理原则】,外科手术适应证： 内科系统治疗无效的顽固溃疡； 胃十二指肠溃疡急性穿孔； 胃十二指肠溃疡大出血； 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻； 胃溃疡恶变。手术方式： 胃大部切除术 迷走N切除术,胃大部分切除术,1、理论根据：切除了胃窦部，消除了由于促胃液素引起的（胃相）胃酸分泌。切除了大部分胃体减少了胃酸分泌的场所。 切除了溃疡好发部位。 切除了溃疡本身。,2、切除范围：,胃大部分切除术,胃大部切除术,霍氏法,波氏法,莫氏法,艾氏法,3、术式：毕罗毕罗,胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术 ：即胃大部切除后关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带1015cm处切断空肠，将残胃与远端空肠吻合，距此吻合口以下4560cm处将空肠与空肠近侧断端吻合。此法临床使用较少，但有防止术后胆汁、胰液进入胃的优点。,迷走N切除术,适于十二指肠溃疡机理：通过切断迷走N，消除神经性胃酸分泌，治愈溃疡。手术类型：迷走N干切除； 选择性迷走N切除； 高选择性迷走N切除。,迷走N切除术,其他手术方法有：全胃切除（胃癌）、胃窦切除；穿孔修补；出血缝扎等。,【护理评估】,（一）术前评估： 1、健康史(胃病、用非甾体药） 2、身体状况 （1）局部表现：腹痛、腹胀、呕血、黑便、腹膜刺激征） （2）全身表现： 穿孔者（感染、腹膜炎） 大出血者（失血、休克、贫血征） 幽门梗阻者（失水、酸碱失衡、营养不良征） 胃癌者（消瘦、恶变质、转移征）,3、心理和社会支持（二）术后评估 1、手术状况（麻醉、手术处理、意外） 2、康复状况（生命体征、腹部体征、引流状况、饮食状况） 3、心理和认知状况（对术后康复知识掌握情况）,【护理诊断/问题】 【护理目标】,（一）焦虑与恐惧 病人恐惧与焦虑减轻（二）疼痛 病人疼痛缓解和减轻（三）营养失调 摄入饮食，改善营养（四）体液不足 水电解质失衡得以纠正（五）潜在并发症 预防、及时发现和处理 （出血、感染、吻合口瘘等）并发症发生,（1）术后胃出血原因：术中止血不彻底、结扎滑结。表现：多见术后24小时内，胃管抽出血、呕血、黑便、全身失血征。处理：镇静、止血药、抗酸药、输血补液。保守无效再手术。,【护理措施】胃大部切除术术后并发症护理,（2）十二指肠残端破裂原因：残端处理不当或输入段梗阻。表现：多发生在术后36天。突发右上腹剧烈疼痛和明显腹膜刺激征。处理：急诊手术引流，补液输血、肠外营养支持、抗感染，保护引流处周围皮肤。,（3）胃肠吻合口破裂或瘘原因：吻合口张力大、缝合不良、水肿、营养不良等。表现：多见于术后57天，明显腹膜炎征，后期可能形成腹腔脓肿。处理：立即手术修补、引流，支持，促吻合愈合。若形成瘘管，经久不愈，须再次手术。,（4）胃排空延迟（DGE）原因：胆汁返流干扰胃功能、输出肠段麻痹。表现：多见于术后710天，上腹饱胀、胃无蠕动、呕吐。处理：继续禁食、胃肠减压、补液纠正水、电解质失衡（K+）、胃动力药（吗丁林）。,（5）术后梗阻（输入段、吻合口、输出段） 1）输入段梗阻原因：粘连、扭转、锐角（分完全、不完全）表现：右上腹剧痛、包块、腹膜炎，呕吐大量胆汁不含食物（不完全）。处理：同十二指肠残端破裂，不全梗阻须再次手术。,2）吻合口梗阻原因：吻合口缝闭、过小或水肿。表现：上腹胀痛，呕吐大量食物不含胆汁处理：禁食、补液、再次手术。,3）输出段梗阻原因：粘连、扭转。表现：右上腹剧痛、包块、腹膜炎，呕吐大量胆汁和食物。处理：禁食、补液、再 次手术(Rouxen-y)。,（6）倾倒综合症原因：吻合口过大，早期进高渗食物过多， 5-羟色胺、缓激肽等释放过多，肠蠕动增加。后期因肠吸收快，血糖增高，胰岛素分泌过多致低血糖。表现：早期倾倒综合症进食后1030分钟，突感上腹不适、绞痛、肠鸣、心悸、乏力、出汗、头晕、心动过速等。晚期倾倒综合症（低血糖综合症）进食后小时出现心慌、出汗眩晕、手颤、嗜睡，甚至虚脱等低血糖征。处理：少食多餐，避免高渗与甜食，食后平卧1020分钟。,迷走切除术后并发症,（1）吞咽困难原因：迷走切除后食道运动失调或食道炎表现：早期进固体食物时胸骨后疼痛，影响下咽，线见食道下端狭窄，贲门痉挛。处理：无需特殊处理，多在个月内自行缓解。,（2）胃潴留原因：胃张力减退，蠕动消失所致。表现：术后拔胃管后上腹饱胀不适，呕胆汁及食物，线钡餐见胃扩张，胃潴留，排空障碍处理：同上,（3）胃小弯坏死原因：损伤血管，导致血运障碍表现：胃穿孔腹膜炎处理：立即手术,（4）腹泻原因：迷走切断后，肠道功能紊乱、胃酸、胆胰液分泌障碍或胃潴留细菌繁殖。表现：腹泻、脂泻处理：助消化药、止泻剂，数月后可自缓。,【评价】,（一）病人恐惧焦虑是否减轻，情绪是否稳定。（二）病人疼痛是否缓解（三）营养状况是否改善。（四）水电解质是否平衡。（五）并发症是否预防、及时发现和处理。,1、说明溃疡病可治愈性，增强病人战胜疾病信心，主动配合治疗。2、讲解有规律生活、饮食调理和规范化治疗意义（服药时间、方式、剂量）。3、避免诱发因素（乐观、劳逸结合、禁烟酒及损害粘膜药）防止发病。3、定期门诊随访，出院后有不适，应即时就诊。,【健康教育】,【小结】,胃十二指肠溃疡通常属内科疾病，一般经系统的饮食调节和保守治疗可愈，但当胃十二指肠溃疡出现并发症时，属外科范畴。胃十二指肠溃疡并穿孔，多发生于胃十二指肠的前壁，穿孔后出现弥漫性腹膜炎和膈下游离气体，而合并出血多发生在后壁，表现为呕血及黑便，处理：均需禁食或进流质，补充血容量，应用抗 生素，镇静、止血药等，无效时采用手术治疗。,瘢痕性幽门梗阻，多见于胃十二指肠溃疡反复发作后的愈合阶段，表现为上腹胀痛、呕吐大量隔日食物和水电酸碱紊乱、营养不良。检查：有上腹膨隆，可见胃型、胃蠕动波及振水音。X线钡餐：钡剂排空障碍。处理：则行胃大部切除术。胃十二指肠溃疡并发胃癌时，出现原有的疼痛失去周期性和规律性、出现恶病质。确诊多依赖于胃镜等检查。处理：早期行胃癌根治术。,胃外科手术前护理除心理护理外，择期限手术注意改善营养，增强手术耐受力。急诊手术均取半坐卧位、