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文档简介

胃十二指肠疾病病人的护理,胃十二指肠解剖生理概要,【胃的解剖】位置形态,胃壁结构从内至外四层: 粘膜 粘膜下 肌层 浆膜胃粘膜腺细胞: 主细胞- 胃蛋白酶、凝乳酶原 壁细胞- 盐酸、抗贫血因子 粘液细胞-粘液细胞(保护)胃窦:G细胞-胃泌素(促胃液素),胃的血运,胃淋巴(3站16组)胃的神经管理胃的运动与分泌: 交感(抑制) 副交感(促进),【胃的生理】 功能:贮存食物和消化食物 运动和分泌(主要是胃液) 胃酸分泌: 自然分泌(基础胃酸) 刺激性分泌(头相、胃相、肠相),【十二指肠的解剖生理】“C”形、25CM ,分四部(球部、降部、横部、升部) 屈氏韧带除接受胆汁和胰液外,分泌碱性十二指肠液(含多种消化酶)、激素(促胃液素、肠抑胃肽、缩胆囊素),第三节胃十二指肠溃疡 (gastroduodenal ulcer),【概述】,胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病,好发于胃窦部和十二指肠球部的粘膜。重者可深达粘膜下及肌层,多为单个,常反复发作。如侵及血管引起大出血,侵及全层导致急性穿孔,胃溃疡有恶变倾向,较大瘢痕愈后可致瘢痕性幽门梗阻,均需外科手术治疗。,【病因】,幽门螺杆菌(HP)。分泌胃酸过多:激活胃蛋白酶“自我消化”作用。胃粘膜屏障破坏(阿斯匹林类) 。精神遗传因素(多愁善感、精神紧张、过劳、O型血型)。,1、疼痛: 隐痛、胀痛、烧灼痛; 周期性(秋冬、冬春季好发); 节律性(胃溃疡餐后痛,十二指肠溃疡饥饿痛)。2、胃肠道症状:消化不良,恶心呕吐,反酸嗳气。3、查体:胃溃疡压痛在剑突下或稍偏左。 十二指肠溃疡脐部偏右上方。4、并发症,【临床表现】,胃十二指肠溃疡并发症,是常见的严重并发症(多位于胃十二指肠球前壁)(一)临床特点:有溃疡病史;穿孔前症状加剧;有诱因(暴食、刺激食物、情绪激动、过劳)突然上腹部持续刀割样疼痛,从上腹扩散至 全腹。伴有休克、体温增高(穿孔68h后),一、急性穿孔(acute perforation of gastro duodenal ulcer),检查: 望:病人表情痛苦,仰卧拒按,早期舟状,晚期腹 部膨隆。 触:全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张,尤以 穿孔部与上腹部为甚,严重时出现板状腹。 叩:肝浊音界缩小或消失即气腹征(占80%)。 听:出现麻痹性肠梗阻时,肠鸣音减弱或消失。化验:WBC增高,N增高。腹穿:抽出混浊酸性液。X线立位透视:可见膈下半月形游离气体。,胃溃疡穿孔X线立位透视:可见膈下半月形游离气体,(二)处理原则:1、非手术适应证:空腹穿孔,污染轻;全身情况好;无出血、幽门梗阻及恶变等。禁食;胃肠减压;补液;应用抗菌素;严密观察68小时无好转反加重者转手术。2、手术(穿孔修补、胃大部切除、迷走N切除加胃窦切除),溃疡侵蚀胃粘膜下血管所致(位于胃十二指肠后壁)(一)临床特点: 有溃疡史 大呕血或柏油样黑便。 头晕、眼花、面色苍白、脉快,血压下降,甚至发生休克。 化验:红细胞、血红蛋白、红细胞比容均急剧下降,大便隐血试验阳性。 急诊纤维胃镜,可见出血部位及出血情况,且可止血处理。,二、急性大出血,(二)处理原则 1、非手术 一般处理(卧床、镇静、吸氧) 补充血容量(输血、输液) 药物止血 局部(冰生理盐水、去甲肾上腺素) 全身(H2受体阻滞剂、生长抑素) 急诊胃镜止血(电凝、激光、硬化剂),2、手术(1)手术指征: 严重大出血,短期内休克; 非手术不能止血; 年龄60岁; 不久前发生大出血; 伴溃疡穿孔和幽门梗阻。(2)手术方法: 胃大部切除术; 贯穿缝扎术; 贯穿缝扎术+迷走N干切除+胃窦切除 贯穿缝扎术+迷走N干切除+幽门成形术,三、幽门梗阻(pyloric obstruction),十二指肠溃疡愈合过程中瘢痕狭窄挛缩导致梗阻、胃潴留致胃扩张。(一)诊断:腹痛特点:上腹胀痛不适,伴阵发性胃收缩痛,并出现嗳气、恶心、反胃等。呕吐特点:呕吐隔日食物,量大(10002000ml),不含胆汁,有腐败酸臭味,呕后觉胃部舒服。,全身消瘦、脱水征(代碱)。体检:上腹膨隆,可见胃型、胃蠕动波和振水音。X线钡餐:胃高度扩张,张力减低,钡剂排空迟缓(4小时或24小时仍有钡剂存留,提示瘢痕性幽门梗阻)。内镜检查:胃潴留、幽门瘢痕阻塞。,(二)处理原则 1、纠正代谢紊乱和营养不良 (输液、输血、补氯、补钾) 2、禁食、胃肠减压和温盐水洗胃(3天) 3、手术: 胃大部切除术 胃空肠吻合加迷走N切除术 (老年,身体状况差者),四、胃癌(carcinoma of stomach),【概述】,胃癌是消化道最常见的肿瘤,占全身肿瘤第二位,占消化道肿瘤第一位。每年死亡率为25.21/10万人(我国)。50以上为高发,男多于女2:1。胃癌多见于胃窦部,其次是胃小弯、贲门。,未明,与下述有关:1、环境、饮食因素(亚州、西北与东部沿海;腌制、熏烤;亚硝酸钠等)2、胃幽门螺杆菌(HP)(促亚硝酸钠转变为亚硝酸胺,促上皮增生、毒性产物)(重度增生75%80%)3、癌前病变(胃粘膜上皮异型增生、胃溃疡 、胃息肉、萎缩性胃炎、术后残胃)4、遗传,【病因】,【病理】,95%为腺癌,其次为腺鳞癌和鳞状上皮癌、未分化癌等。分早期胃癌:局限在粘膜或粘膜下的胃癌(610mm小胃癌,5mm微小胃癌,一点癌)隆起型;浅表型(abc);凹陷型进展期胃癌(结节型、溃疡局限型;溃疡浸润型、弥漫浸润型(恶性高,转移早)。,【病理】,胃癌转移途径:直接蔓延扩散;淋巴转移;血行播散; 腹腔内种植,【临床表现】,(一)早期:症状不明显,仅有上腹不适、隐痛、嗳气,反酸、食欲不振,等消化不良征。(二)中期:常有上腹痛、食欲减退,乏力、消瘦、体重下降,如导致幽门梗阻出现恶心、呕吐。侵蚀血管引起上消化道出血(隐血、黑便),甚至穿孔。(三)晚期:上腹部固定肿块,锁骨上淋巴结肿大,腹水征、恶病质或远处转移征。,【辅助检查】,1、纤维胃镜(准确率90%以上)2、X线钡餐或气钡双重造影。3、胃液细胞学检查(冲洗 、离心、涂片、镜检)4、大便潜血试验:持续阳性者应高度考虑本病。5、其他:胃液分析示游离酸缺乏;血清癌胚抗原或基因检查等有助诊断,【治疗】,1、手术治疗:根治性手术(早期) 胃大部切除术 姑息性切除术(中晚期) 如幽门梗阻行胃肠吻合术2、内窥镜治疗(通过内镜用激光、微波、注射无水酒精或免疫增强剂治疗)3、动脉内药物灌注与栓塞(选择性胃左A或腹腔A插管注抗癌药,如5-FU、丝裂霉素C、阿霉素)4、化学疗法(放疗效果差),1、X线钡餐:示粘膜溃疡龛影,十二指肠球部变形。2、胃镜检查:见溃疡形态,并可取活检及HP检查。3、胃酸测定:十二指肠溃疡胃酸增高 4mmol/h(正常2mmol/h)4、大便隐血试验(+),【辅助检查】,【处理原则】,外科手术适应证: 内科系统治疗无效的顽固溃疡; 胃十二指肠溃疡急性穿孔; 胃十二指肠溃疡大出血; 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻; 胃溃疡恶变。手术方式: 胃大部切除术 迷走N切除术,胃大部分切除术,1、理论根据:切除了胃窦部,消除了由于促胃液素引起的(胃相)胃酸分泌。切除了大部分胃体减少了胃酸分泌的场所。 切除了溃疡好发部位。 切除了溃疡本身。,2、切除范围:,胃大部分切除术,胃大部切除术,霍氏法,波氏法,莫氏法,艾氏法,3、术式:毕罗毕罗,胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术 :即胃大部切除后关闭十二指肠残端,在距十二指肠悬韧带1015cm处切断空肠,将残胃与远端空肠吻合,距此吻合口以下4560cm处将空肠与空肠近侧断端吻合。此法临床使用较少,但有防止术后胆汁、胰液进入胃的优点。,迷走N切除术,适于十二指肠溃疡机理:通过切断迷走N,消除神经性胃酸分泌,治愈溃疡。手术类型:迷走N干切除; 选择性迷走N切除; 高选择性迷走N切除。,迷走N切除术,其他手术方法有:全胃切除(胃癌)、胃窦切除;穿孔修补;出血缝扎等。,【护理评估】,(一)术前评估: 1、健康史(胃病、用非甾体药) 2、身体状况 (1)局部表现:腹痛、腹胀、呕血、黑便、腹膜刺激征) (2)全身表现: 穿孔者(感染、腹膜炎) 大出血者(失血、休克、贫血征) 幽门梗阻者(失水、酸碱失衡、营养不良征) 胃癌者(消瘦、恶变质、转移征),3、心理和社会支持(二)术后评估 1、手术状况(麻醉、手术处理、意外) 2、康复状况(生命体征、腹部体征、引流状况、饮食状况) 3、心理和认知状况(对术后康复知识掌握情况),【护理诊断/问题】 【护理目标】,(一)焦虑与恐惧 病人恐惧与焦虑减轻(二)疼痛 病人疼痛缓解和减轻(三)营养失调 摄入饮食,改善营养(四)体液不足 水电解质失衡得以纠正(五)潜在并发症 预防、及时发现和处理 (出血、感染、吻合口瘘等)并发症发生,(1)术后胃出血原因:术中止血不彻底、结扎滑结。表现:多见术后24小时内,胃管抽出血、呕血、黑便、全身失血征。处理:镇静、止血药、抗酸药、输血补液。保守无效再手术。,【护理措施】胃大部切除术术后并发症护理,(2)十二指肠残端破裂原因:残端处理不当或输入段梗阻。表现:多发生在术后36天。突发右上腹剧烈疼痛和明显腹膜刺激征。处理:急诊手术引流,补液输血、肠外营养支持、抗感染,保护引流处周围皮肤。,(3)胃肠吻合口破裂或瘘原因:吻合口张力大、缝合不良、水肿、营养不良等。表现:多见于术后57天,明显腹膜炎征,后期可能形成腹腔脓肿。处理:立即手术修补、引流,支持,促吻合愈合。若形成瘘管,经久不愈,须再次手术。,(4)胃排空延迟(DGE)原因:胆汁返流干扰胃功能、输出肠段麻痹。表现:多见于术后710天,上腹饱胀、胃无蠕动、呕吐。处理:继续禁食、胃肠减压、补液纠正水、电解质失衡(K+)、胃动力药(吗丁林)。,(5)术后梗阻(输入段、吻合口、输出段) 1)输入段梗阻原因:粘连、扭转、锐角(分完全、不完全)表现:右上腹剧痛、包块、腹膜炎,呕吐大量胆汁不含食物(不完全)。处理:同十二指肠残端破裂,不全梗阻须再次手术。,2)吻合口梗阻原因:吻合口缝闭、过小或水肿。表现:上腹胀痛,呕吐大量食物不含胆汁处理:禁食、补液、再次手术。,3)输出段梗阻原因:粘连、扭转。表现:右上腹剧痛、包块、腹膜炎,呕吐大量胆汁和食物。处理:禁食、补液、再 次手术(Rouxen-y)。,(6)倾倒综合症原因:吻合口过大,早期进高渗食物过多, 5-羟色胺、缓激肽等释放过多,肠蠕动增加。后期因肠吸收快,血糖增高,胰岛素分泌过多致低血糖。表现:早期倾倒综合症进食后1030分钟,突感上腹不适、绞痛、肠鸣、心悸、乏力、出汗、头晕、心动过速等。晚期倾倒综合症(低血糖综合症)进食后小时出现心慌、出汗眩晕、手颤、嗜睡,甚至虚脱等低血糖征。处理:少食多餐,避免高渗与甜食,食后平卧1020分钟。,迷走切除术后并发症,(1)吞咽困难原因:迷走切除后食道运动失调或食道炎表现:早期进固体食物时胸骨后疼痛,影响下咽,线见食道下端狭窄,贲门痉挛。处理:无需特殊处理,多在个月内自行缓解。,(2)胃潴留原因:胃张力减退,蠕动消失所致。表现:术后拔胃管后上腹饱胀不适,呕胆汁及食物,线钡餐见胃扩张,胃潴留,排空障碍处理:同上,(3)胃小弯坏死原因:损伤血管,导致血运障碍表现:胃穿孔腹膜炎处理:立即手术,(4)腹泻原因:迷走切断后,肠道功能紊乱、胃酸、胆胰液分泌障碍或胃潴留细菌繁殖。表现:腹泻、脂泻处理:助消化药、止泻剂,数月后可自缓。,【评价】,(一)病人恐惧焦虑是否减轻,情绪是否稳定。(二)病人疼痛是否缓解(三)营养状况是否改善。(四)水电解质是否平衡。(五)并发症是否预防、及时发现和处理。,1、说明溃疡病可治愈性,增强病人战胜疾病信心,主动配合治疗。2、讲解有规律生活、饮食调理和规范化治疗意义(服药时间、方式、剂量)。3、避免诱发因素(乐观、劳逸结合、禁烟酒及损害粘膜药)防止发病。3、定期门诊随访,出院后有不适,应即时就诊。,【健康教育】,【小结】,胃十二指肠溃疡通常属内科疾病,一般经系统的饮食调节和保守治疗可愈,但当胃十二指肠溃疡出现并发症时,属外科范畴。胃十二指肠溃疡并穿孔,多发生于胃十二指肠的前壁,穿孔后出现弥漫性腹膜炎和膈下游离气体,而合并出血多发生在后壁,表现为呕血及黑便,处理:均需禁食或进流质,补充血容量,应用抗 生素,镇静、止血药等,无效时采用手术治疗。,瘢痕性幽门梗阻,多见于胃十二指肠溃疡反复发作后的愈合阶段,表现为上腹胀痛、呕吐大量隔日食物和水电酸碱紊乱、营养不良。检查:有上腹膨隆,可见胃型、胃蠕动波及振水音。X线钡餐:钡剂排空障碍。处理:则行胃大部切除术。胃十二指肠溃疡并发胃癌时,出现原有的疼痛失去周期性和规律性、出现恶病质。确诊多依赖于胃镜等检查。处理:早期行胃癌根治术。,胃外科手术前护理除心理护理外,择期限手术注意改善营养,增强手术耐受力。急诊手术均取半坐卧位、

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