《神经内科急症》PPT课件

神经内科急症 蒋岩岩2016 5 12 神经内科急症 急性脑出血 癫痫持续状态 重症肌无力危象 急性脑出血 脑出血 intracerebralhemorrhage ICH 是指原发性非外伤性脑实质内出血 脑出血发病凶险 病情变化快 致死致残率高 急性期病死率为30 40 病因 最常见的是高血压脑出血其他病因 脑动静脉畸形 动脉瘤 血液病 梗死后出血 脑淀粉样血管病 moyamoya病 脑动脉炎 抗凝或溶栓治疗 瘤卒中等 急性脑出血 迅速识别脑出血 症状突发 多在活动中起病 常表现为头痛 恶心 呕吐 不同程度的意识障碍 肢体瘫痪 脑膜刺激症和痫性发作等 确诊脑出血首先头颅CT 急性脑出血 急性脑出血 常见的脑疝 小脑天幕疝 幕上半球的出血 血肿向下挤压丘脑下部和脑干 使其变形 移位和继发出血 中心疝 中线结构下移可形成中心疝 枕骨大孔疝 颅内压增高明显或小脑大量出血 脑疝的表现 昏迷 双侧瞳孔缩小呈针尖样 去脑强直发作 请神经外科会诊 急性脑出血 严密患者的意识 瞳孔大小 生命体征 必要时心电监护卧床休息2 4周保持呼吸道通畅吸氧 有意识障碍 血氧饱和度下降 缺氧现象鼻饲 昏迷或吞咽困难对症治疗 一般治疗 急性脑出血 脱水降颅压 脑出血后3 5天 脑水肿达到高峰甘露醇减轻脑水肿 降低颅内压 防止脑疝形成用法 20 的甘露醇125 250ml 快速静脉滴注 每6 8小时1次用药过程中应该监测尿量 水及电解质平衡 急性脑出血 血压管理 指南 在脑出血急性期进行强化降压治疗是安全的 且可能获得更好的预后 因此 脑出血急性期收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg 可予以平稳降压治疗 并严密观察血压变化常用静脉降压药物 尼卡地平 乌拉地尔 硝酸甘油等常用口服降压药物 长效钙通道阻滞剂 血管紧张素 受体阻滞剂等 急性脑出血 止血治疗 指南推荐意见 由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定 且可能增加血栓栓塞的风险 不推荐常规使用 级推荐 A级证据 注意 华法令 肝素 溶栓药 凝血功能障碍相关的脑出血需纠正凝血异常治疗 急性脑出血 并发症的防治 急性脑出血 外科治疗 癫痫定义 癫痫持续状态 癫痫状态或称癫痫持续状态 Statusepilepticus SE 传统定义 指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发 或癫痫发作持续30分钟以上未自行缓解 目前观点 全面强直阵挛性发作持续时间超过5分钟以上就考虑癫痫持续状态的诊断 癫痫持续状态 致残率和死亡率高 癫痫持续状态 有报道持续发作不超过1 5小时者 一般不留神经系统损伤后遗症 发作持续13小时以上者往往致死 而二者间可遗留不同程度的脑损害 死亡率5 10 癫痫持续状态 停用AEDs或因急性脑病 脑卒中 脑炎 外伤 肿瘤和药物中毒等引起 不规范AEDs治疗 感染 精神因素 过度疲劳 孕产和饮酒诱发 约5 成人患者有癫痫患者有持续状态 儿童10 25 病因 癫痫持续状态 癫痫持续状态 监测生命体征 0 5min 稳定病人 呼吸 循环等 吸氧 必要时插管上机 心电监护 测快速血糖 抽血化验电解质 血药浓度等 癫痫持续状态 5 20min 癫痫持续状态 5 20min 癫痫持续状态 20 40min 若以上均无效 静脉注射苯巴比妥 癫痫持续状态 40 60min 癫痫持续状态 1 选用强有力的 足量的抗惊厥药物 力求一次达剂量投药控制发作 2 常规吸氧 根据呼吸道情况必要时用气管插管或气管切开 3 发作难以控制时 应插胃管排空胃内容物 防止呕吐物吸入气管 牙关紧闭者放置牙套 治疗原则 癫痫持续状态 治疗原则 4 维持生命功能 预防和控制并发症 处理脑水肿 预防脑疝 及时治疗酸中毒 呼吸循环衰竭 高热 感染和纠正水电解质失调等 5 积极寻找病因 进行针对性的检查及治疗 6 发作停止后 应给予抗癫痫药维持剂量 密切监护 癫痫持续状态 注意 应用安定能使呼吸道分泌物增多 并有抑制呼吸 降压作用 不要肌注 药物治疗 癫痫持续状态 苯妥英钠 DPH 0 3 0 6g加入生理盐水500ml中静脉滴注 速度不超过50mg min 大剂量可导致心律失常 血压降低 心脏传导阻滞等苯妥英钠静注过程中需要密切观察心率 血压 药物治疗 癫痫持续状态 10 水合氯醛 20 30ml加等量植物油保留灌肠 每8 12小时1次 适合肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者 药物治疗 发作1小时内控制 巩固和维持治疗 苯巴比妥0 1 0 2g肌注 每日2次 同时鼻饲抗癫痫药 难治性癫痫持续状态 药物治疗 癫痫持续状态 以上方法无效时请麻醉科医师会诊全麻 重症肌无力危象 定义 重症肌无力 myastheniagravis MG 是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病 病变部位在神经 肌肉接头的突触后膜 该膜上的AChR受到损害后 受体数目减少 主要临床变现为骨骼肌极易疲劳 活动后症状加重 休息和应用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状明显减轻 重症肌无力危象 改良的