GIOP的诊治进展PPT课件

GIOP的诊治进展 主要内容 GIOP基本概念GIOP评价方法GIOP防治策略密固达在GIOP防治中的作用 骨科医生是风湿科医生加把手术刀 骨内科 是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病 它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织 肌 肌腱 韧带等 的疾病 4 5 一个医生感觉他用激素还可以的时候 他就成了真正的风湿科医生或肾科医生或 专科医生 6 当同行也认为他用糖皮质激素还可以的时候 他就成了专家 好医生不会轻易更改别人的方案好医生的方案不会轻易被人更改 当你觉得你很会用激素的时候 你已伤人无数 用过的病人总是多于不足的病人 避免过犹不及 糖皮质激素导致骨质疏松分类 内源性 库欣综合征Cushing综合征 1932年Cushing确认过量的内源性糖皮质激素与骨质疏松的关系外源性 长期应用糖皮质激素 AngeliA etal Bone 2006 39 253 9 寂静的杀手 松质大于皮质 腰更多见椎骨骨折中仅有30 有症状X线报告的椎骨骨质只有1 3 2 3病人没有被放射科医生报告无论临床还是放射学椎骨骨折 其相关并发症及死亡率升高 551例服用糖皮质激素至少6个月 累积剂量 1350mg 无后背痛症状的绝经后妇女 无症状性椎骨骨折发生率 9 RossPDetal AnnInternMed1991 114 23 SilvermanSL Bone1992 13 suppl2 S27 31 CooperC etal AmJEpidem1993 137 1001 5 Lylesetal AmJMed1993 94 595 601 SchlaichC etal OsteoporosInt1998 8 261 7 骨质疏松的影响 活动能力下降活动减少引起更多的骨量丢失腹部压迫 食欲减退肺功能减退睡眠失调自尊受损寿命缩短 PhotocourtesyoftheNationalOsteoporosisFoundation 口服糖皮质激素剂量低于5mg d时 骨折相对发生率高20 左右 当剂量达20mg d时 则比对照组高出约60 应用 7 5mg d6个月升高达6倍以上 2 5 7 5mg d组也明显升高 骨折危险与糖皮质激素日剂量有关生理剂量GC也增加骨折危险 糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率 vanStaaTP etal OsteoporosInt 2002 13 777 87 更与使用时间和累积量相关 前3个月快速下降6个月达高峰 以后缓慢 平稳下降1年后流失率达到5 15 1年以上骨质疏松症发生率高达30 50 糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0 2 vanStaaTP etal Rheumatology 2000 39 1383 9 糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失 成骨细胞 分化 增殖 凋亡 内环境 骨骼局部因子合成 肠钙吸收 尿钙排泄 PTH 性激素合成 AlesciS etal Neuroimmunomodulation 2005 12 1 19 破骨细胞 聚集 分化 骨形成 骨吸收 糖皮质激素 骨内主要途径 外环境 骨量丢失 非靶向药 糖皮质激素是生命不可或缺的重要物质 其最大问题就是它的作用太多 太广泛 而我们往往只需要其中1 2个作用 其他作用则成了副作用 用药前评价 计划长期使用糖皮质激素前必须对病人骨质情况进行评价骨密度测定骨折风险评价骨质疏松防治标准 测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松 16 1 KanisJA JohanssonH OdenA JohnellO deLC MeltonIIILJetal JBoneMinerRes2004 19 6 893 9 GIOP导致的骨折相对危险性与骨密度差异无明显相关 GIOP导致骨折风险与BMD的荟萃分析 17 FRAX WHO推荐的危险度评估工具 18 FRAX评估的危险因子 还有 肤色 室内工作 合用抗凝药 化疗药 抗癫痫药 甲状腺素抗甲状腺药 抗乙肝药 含铝抗酸药 利尿药 抗结核药 GIOP如何预防 改善生活方式 禁烟 减少饮酒量 合理的营养和足够的钙摄入尽可能减少糖皮质激素用量隔日疗法 局部或吸入使用适当进行负重和增加肌力的功能锻炼当准备服下第一片糖皮质激素时即需开始 3个W Whywhatwhen 如果不明白 只有一个选择 不用 用药如用刑 没有明确指证 不盲目应用糖皮质激素 医生开药之前应明白为什么要用 用后如何观察疗效 何时减药和停药 21 UCSF SICCA 国际上糖皮质激素引起的骨质疏松防治指南 2001年 美国 风湿病学会 2001年 澳大利亚 骨质疏松协会 2002年 英国 皇家内科医师学会 2004年 美国 美国医学会 2006年 比利时 骨科学会 2006年 中国 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 2007年 欧洲风湿病学会2010年 美国风湿病学会2012年 国际骨质疏松基金会 22 绝经后女性和50岁以上男性治疗建议 23 对开始或正在使用激素的患者的危险度评价及建议 有脆性骨折 无支持推荐的数据 无脆性骨折 无怀孕可能的女性及小于50岁的男性 有怀孕可能的女性 激素使用 3月 如果泼尼松 7 5mg 日阿仑膦酸钠利塞磷酸钠唑来膦酸 泼尼松 7 5mg 日未达成共识 激素使用1 3月 如泼尼松 5mg 日阿伦磷酸钠或利塞磷酸钠 如泼尼松 7 5mg 日唑来膦酸 激素使用1 3月 未达成共识 激素使用 3月 阿仑膦酸钠或 利塞磷酸钠 唑来膦酸或特立帕肽 在患者使用激素期间进行监测 绝经期前女性和50岁以下男性治疗建议 给40岁以下没有脆性骨折的病人应用双磷酸盐是犯罪 不用钙和维生素D是更大的犯罪 24 2013年最新中国GIOP治疗指南CRA指南第二阶段南京会议参加人员 20人 24 15人 5人 9人 6人 25 专家们形成的8条共识对长期使用GC治疗的患者在使用GC前及治疗过程中 建议定期行骨密度检测及骨质疏松和骨折的风险评估GC无安全剂量 任何剂量的GC都可能诱导骨质疏松 建议在尽量控制病情的前提下 尽可能减少GC使用剂量和时间对于预期使用GC超过3个月的患者 无论使用GC量的多少 建议给予生活方式的干预 包括戒烟 避免过量饮酒 适当接受阳光照射 适量运动和防止跌倒对于预期使用GC超过3个月的患者 无论使用GC量的多少 建议开始同时给予补充钙剂和普通或活性维生素D对于服用GC前无骨质疏松的患者 若存在任一项骨折风险因素 见注释 或用骨折风险预测简易工具 FRAX 评估为低骨折风险 使用GC量 7 5mg d且超过3个月 推荐给予调整生活方式 补充钙剂和普通或活性维生素D 并加用双膦酸盐治疗对于服用GC前无骨质疏松的患者 若存在两项或两项以上骨折风险因素 如用FRAX评估为中或高骨折风险 无论GC使用任何剂量及时间 建议调整生活方式 补充钙剂和普通或活性维生素D 并加用双膦酸盐治疗对于使用GC前已有骨量减少 骨质疏松和 或脆性骨折的患者 在排除继发因素后 建议按原发性骨质疏松的治疗原则进行规范治疗在GIOP治疗用药过程中 除定期监测骨密度外 推荐监测药物可能出现的不良反应并作相应处理 25 26 中国版GIOP诊疗路线图 有1项以上风险因素或FRAX评估为低骨折风险 GC 7 5mg d 使用 3个月 调整生活方式补钙补维生素D GC 7 5mg d 使用 3个月 有2项以上风险因素或FRAX评估为中骨折风险 骨密度检查无骨量减少或骨质疏松且无脆性骨折史 了解骨质疏松骨折的风险因素 调整生活方式补钙补维生素D双膦酸盐 根据GC量和疗程定期监测骨密度 推荐6 12个月1次 调整方案 有3项以上风险因素或FRAX评估为高骨折风险 任何剂量GC 使用任何时间 骨密度检查有骨量减少或骨质疏松或有脆性骨折史 排除继发因素 按照原发骨质疏松治疗 尽量减少GC量和疗程 根据GC量和疗程定期监测骨密度 推荐6 12个月1次 调整方案 欲给患者GC治疗 防治骨质疏松药物 抑制骨吸收促进骨形成其它药物的药物的药物双膦酸盐氟制剂钙 维生素D选择性雌激素受体调节剂 SERMS PTH及其衍生物降钙素雌激素 二膦酸盐 羟乙膦酸钠Etidronate氯甲双膦酸盐Clodronate帕米膦酸钠Pamidronate阿伦膦酸钠Alendronate伊班膦酸钠Ibandronate利噻膦酸钠Residronate唑来磷酸盐Zoledronate 双磷酸盐 BP 的药理作用方式 BP定位于骨吸收陷窝 并被破骨细胞摄取被摄取后 BP通过抑制褶皱边缘形成和破骨细胞活性 来减少骨转换和骨丢失 30 NancollasGHetal Bone 2006 38 617 627 密固达 唑来膦酸 独特的双氮结构与骨组织结合更强 31 1 NancollasGH etal Bone 2006 38 617 627 2 DunfordJE etal JPharmacolExpTher 2001 296 235 242 密固达 唑来膦酸 独特结构带来的关键药理学特性 体外研究 骨表面的强结合力更强的结合率持久的结合率持久的药物疗效低脱离率强大再吸收作用体外研究 强大的抗骨吸收作用更强的FPP合成酶抑制作用 FPP合成酶是破骨细胞结构蛋白形成所必需的酶 受到抑制 使破骨细胞凋亡更低的用药剂量 32 SirisE etal MayoClinProc 2006 81 1013 1022 密固达 唑来膦酸 提高依从性 全面有效降低骨折风险 依从性为50 的患者 骨折风险与未用药者相同 33 HORIZON PFT关键骨折临床研究 1 一项为期三年 多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 2 共入组来自27个国家240个临床中心的7736名绝经后骨质疏松症患者 年龄在65 89岁之间 3 患者接受15分钟的唑来膦酸5mg或安慰剂滴注治疗 一年一次 连续三年 4 所有患者治疗期间均补充钙剂1000 1500mg d VitD400 1200IU d P 0024 P 0001 P 0002 相对风险 与安慰剂组比较 包括髋部骨折 密固达 唑来膦酸 HORIZON PFT关键骨折临床研究 BlackDM etal NEnglJMed 2007 356 1809 1822 34 密固达显著提升各部位骨密度 3年结束时唑来膦酸提升全髋BMD6 02 唑来膦酸提升椎体BMD6 71 唑来膦酸提升股骨颈BMD5 06 6个月时 各部位BMD显著提升 密固达 唑来膦酸 HORIZON PFT关键骨折临床研究 HORIZON PFT关键骨折临床研究 1 一项为期三年 多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 2 共入组来自27个国家240个临床中心的7736名绝经后骨质疏松症患者 年龄在65 89岁之间 3 患者接受15分钟的唑来膦酸5mg或安慰剂滴注治疗 一年一次 连续三年 4 所有患者治疗期间均补充钙剂1000 1500mg d VitD400 1200IU d P 0 0001 与安慰剂组比较 BlackDM etal NEnglJMed 2007 356 1809 1822 HORIZON PFT三年延伸试验 1 是在核心研究中已经接受密固达治疗3年的1233例女性患者中 随机接受密固达继续治疗3年 n 616 或安慰剂治疗3年 n 617 2 主要终点是股骨颈骨密度变化情况 次要终点是其他部位骨密度 骨折 股转换生化指标及安全性 P 0 0009 Z3P3 唑来膦酸治疗3年 安慰剂治疗3年 Z6 唑来膦酸治疗6年 股骨颈骨密度与基线比较变化率 核心试验年延伸试验 1 BlackD etal OralPresentation1070presentedatASBMR2010AnnualMeeting October16 2010 TheEffectof3Versus6YearsofZoledronicAcidTreatmentinOsteoporosis ARandomizedExtensiontotheHORIZON PFT Toronto Canada 密固达持续治疗6年股骨颈BMD水平更高 密固达 唑来膦酸 HORIZON PFT3年延伸试验 35 HORIZON PFT三年延伸试验 1 是在核心研究中已经接受密固达治疗3年的1233例女性患者中 随机接受密固达继续治疗3年 n 616 或安慰剂治疗3年 n 617 2 主要终点是股骨颈骨密度变化情况 次要终点是其他部位骨密度 骨折 股转换生化指标及安全性 3 核心研究 P 0 001 延伸试验 P 0 0348 4 Z3P3 唑来膦酸治疗3年 安慰剂治疗3年 Z6 唑来膦酸治疗6年 1 BlackD etal OralPresentation1070presentedatASBMR2010AnnualMeeting October16 2010 TheEffectof3Versus6YearsofZoledronicAcidTreatmentinOsteoporosis ARandomizedExtensiontotheHORIZON PFT Toronto Canada 密固达 唑来膦酸 HORIZON PFT3年延伸试验 36 Leastsquaremean g LSM ofratio exponentialoftheLSMonthelog e ratio visit baseline scale1 BoonenS etal JAmGeriatrSoc2010 58 292 299 2 BlackDM etal NEnglJMed2007 356 1809 1822 3 LylesKW etal NEnglJMed2007 357 1799 1809 密固达 唑来膦酸 显著降低各年龄组患者主要骨转换指标 对密固达HORZION PFT和RFT研究的老年患者数据进行回顾分析1 回顾分析数据来源于 HORIZON PFT 7765绝经后骨质疏松女性患者2 HORIZON RFT 2127近期髋部脆性骨折后的男性和女性患者32 回顾分析得到参加HORIZON研究的75岁以上女性亚组数据 n 3888 3 上述研究均为多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究2 3 37 38 39 不经过体内代谢24小时内以原型经肾脏排出 61 骨组织结合 100 生物利用度 1 Aclasta SmPC 2 Fosamax weekly