新医改形势下社区卫生服务体系建设与发展战略

新医改形势下社区卫生服务 体系建设与发展战略 上海交通大学 鲍勇教授 博士生导师 我国卫生服务体系改革趋势 一、卫生服务体系改革的历程 医疗卫生服务体系改革的前驱期 (1976年 医疗卫生服务体系改革的发展期 (1983年 医疗卫生 服务体系 改革的深化期 (1989年 医疗卫生 服务体系 改革的攻坚期 (1998年 医疗卫生 服务体系 改革的破冰期 (2004年 ) 医疗卫生服务体系改革的前驱期 （ 1976年 1982年） 国家背景 ：拨乱反正；改革开放；调整、 整顿、改革 卫生问题：文革后医院管理混乱，损失浪费严重；三次降低医疗收费价格，医院资金严重短缺 探索措施：医院科室核算；药品管理实行金额控制、数量统计、实耗实销 改革目的：在国家不能增加投入，价格调整难以实施情况下，加强内部管理，增收节支 医疗卫生服务体系改革的发展期 （ 1983年 1988年） 国家背景：思想更解放一点、改革更大胆一点、工作更扎实一点 卫生问题：独家办、大锅饭、一刀切、不核算；卫生服务供不应求 改革措施：进入市场 改革目的：调动各方面办医积极性；调整医疗收费，解决政府投入不足 卫生服务体系改革的深化期（ 1989年 1997年） 国家背景：贯彻党的十三大会议精神，深化改革 卫生问题：供需矛盾突出；卫生改革不配套；医疗价格很不合理 改革措施：进一步进入市场 改革目的：增强卫生事业单位的生机和活力为中心环节；继续改革不合理的医疗服务价格 卫生服务体系改革的攻坚期（ 1998年 2003年） 国家背景：中共中央、国务院召开全国卫生工作会议 卫生问题：卫生事业的发展与经济建设和社会进步的要求不相适应；地区间卫生发展不平衡；农村卫生、预防保健工作薄弱；医疗保障制度不健全；卫生投入不足；资源配置不够合理；存在医药费用过快上涨的现象；卫生服务质量和服务态度同人民群众的要求还有差距。 改革措施：改革城镇职工医疗保障制度；改革卫生管理体制；改革城市卫生服务体系；改革卫生机构运行机制 改革目的：增强卫生事业的活力 卫生服务体系改革的破冰期 （ 2003年 ） 国家背景：我国政府以人为本的执政理念及和谐社会建设 卫生问题：依然同前，尤其是非典带来的问题。 改革措施：改革城镇职工医疗保障制度；改革卫生管理体制；改革城市卫生服务体系；改革卫生机构运行机制 改革目的：增强公民在卫生服务上的公平性 二、卫生服务体系改革的模式 政府主导思路： 由政府举办多数医疗卫生机构，为全民提供廉价的医疗卫生服务。使用一定的市场手段来提高医疗卫生机构的效率。 市场竞争思路： 政府建立完善的医疗保险体系并建立有效机制约束医疗机构行为。政府应保证弱势群体的基本医疗服务。强调市场竞争在提高医疗卫生市场效率方面的重要性。 我国卫生事业现状 五大方面成绩 人民健康水平不断提高 基本建立遍及城乡的医疗卫生服务体系 初步建立了城镇职工医疗保险制度，开展了新型农村合作医疗制度的试点和扩大试点 重大传染病防治取得重大进展 妇女儿童卫生保健水平的进一步提高 突出的问题也有五个方面 医疗资源过分向大医院集中 非营利性医疗机构的公益性质淡化 多渠道办医的局面没有形成 医药费增加过快 医疗服务监管薄弱 社区卫生服务体系改革基础 （一）政策基础 2005年 12月 卫生事业“十一五”规划 农村和社区卫生服务是重点 农村：卫生服务体系建设、人才培养、合作医疗制度 城市：合理的社区卫生服务体系，打牢基础、改善条件、提高水平，不让大医院“大马拉小车” 2006年 国务院办公厅 关于深化医疗服务体制改革试点的指导意见 国务院 发展社区卫生服务决定 构建城市 医院与社区卫生服务机构 分工合理、配合密切、互为补充、双向转诊的 新型城市医疗服务体系 。 （二） 2007年卫生部长设想 个体：医疗保健 健康管理 群体：公共卫生 社会：对卫生事业的监督和监管 研究：生命科学 （三）十七大胡书记报告 8条 1. 建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。 2. 坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重 3. 实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与 4. 建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务 5. 提高重大疾病防控和突发公共卫生事件应急处置能力 6. 加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设 7. 深化公立医院改革 8. 建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。 改革方案 （一） 目标 12345 1个目的 健康管理（六位一体、两个基本） 2个方向 社区和农村 3个联动 医疗、医保、医药 4个任务 基本卫生服务项目、基本卫生服务网络、基本药物制度、基本监管机制 5个保障 政府、医疗保险、社会（保险和救济）、医院、个体 (二 )社区卫生改革 模式 54321模式 5定 :首诊医院 (社区 )、 基本医疗项目质量和费用 、 公共卫生项目质量和费用 、 医疗保险费用 （ 健康保险 ） 、服务人群 4付 :政府 、 保险 、 医院 (社区 ) 、 个人方付费 3督：政府 、 居民 、 社会 （ 第三方 ） 2转 :首诊医院 (社区 )和医院双向转诊 1考： 1年 1次考核 社区卫生服务体系 建设发展策略 （ 一 ） 明确政府医院 （ 公立 ） 和社区卫生服务机构 (社区 )以及 私立医院的服务对象和内容 。 政府 （ 公立 ） 医院 (社区 )就是要保障老百姓的基本医疗 ，在收费 、 价格等问题上必须实行统一管理； 私立医院可以实施延伸性服务和特殊服务 ， 在收费 、价格等问题上可以市场化 。 资源共享问题 （ 二 ） 不同医疗卫生服务机构必须有联网态势 ， 在联网的基础上 构建不同的模式 综合性医院 、 专科性医院 、 社区医院 （ 社区卫生服务机构 ） 、 远程医疗机构等既要有明确的分工 ， 又要有密切的合作 。 形成纵向一条线 ， 横向一大片的服务网络 。 如何联网 :体制 、 机制 、 信息 、 评价 1 四级网络模式（网络式 区医疗预防中心（集团） 队） 家庭 机构改革：（整体转型） 功能转换：（单一到多层面）团队作战、平面服务和立体服务的综合 资源管理：利用合理 效益明显 :社会效益和经济效益（对卫生服务的贡献率） 范例 :上海市（十大特色）、天津市 2 三级网络模式（便捷式 二、三级医院 ） 家庭 优势： 启动资金 双向转诊 人力配置 有效管理 范例：长春、保定等 注意：六位一体的功能协调问题 3 资源互补网络模式（互补式 企业医院纳入区域社区卫生服务规划，提供六位一体服务。 优势：资源共享 顺势而就（形势和功能） 发展强劲 范例： 西安、包头 注意：协调和管理 4 集团式（企业延续式） 企业综合性医院 中心 站 优势： 既定的服务模式 有效的双向转诊机制 卫生人力的互用 可持续发展的潜力 注意：深化问题 模式：大庆、克拉玛依等地 5 家庭病床模式（直通式 二、三级医院家床科 家庭 优势： 继承性 双转性 管理流程性 注意：六位一体功能不能到位 6 信息网络模式 (模式 1： 医疗卫生中心 社区卫生服 务中心 家庭 模式 2： 大蓬车、机器人、远程医学 优势： 信息传递，速度快，可以远程，管理好 问题：有一定的硬件和软件 范例： 深圳、内蒙 7 民营和个体模式（ 模式：由原来的个体医疗诊所 初步建成具有“六位一体”功能的 优势：调动积极性，整合资源（尤其是在欠发达地区） 问题：综合一体问题 需要：政府和社会的关护和支持 范例：南充 8 其他模式 包括：将 ！ 既往的医疗站转型 专科诊所的转型 预防机构的转型 优势：早期的补充作用 注意：准入 规范 （ 三 ） 专科医生和全科医生的通力协作