病历书写规范版PPT课件

1 浙江省住院病历书写规范 宁波市第二医院医疗质量管理科科长宁波市病历质量管理委员会副主任委员浙江省病案管理委员会委员朱德东副主任医师 2010年版 2 病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 是重要的医疗文书 3 住院病历 内容包括住院病案首页 入院记录 病程记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 病危 重 通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影像检查资料 病理资料等 4 病历书写 是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 5 北京协和医院张之南教授说 病历是写给别人看的 而不是自己的笔记 必须让别人看的准确 明了 舒服 病历是科学的记录 不是杂货铺的流水帐 必须永远记住 6 病历检查要点 格式符合 病历书写规范 内涵质量 医疗质量与医疗安全 科学性 及时性 合法性 病人权利与医患沟通 是否尊重病人的知情权和选择权 7 中华人民共和国侵权责任法 第七章医疗损害责任第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 医嘱单 检验报告 手术及麻醉记录 病理资料 护理记录 医疗费用等病历资料 8 病案首页 分 各项目填写完整 正确 规范 有一处不符要求扣 分 药敏不填扣 分 凡栏目中有 的 应在 内填写适当的阿拉伯数字 栏目中若没有可填内容的 填写 如 联系人没有电话 在电话处填写 2 疾病编码 指患者所罹患疾病的标准编码 目前按照全国统一的ICD 10编码执行 3 抢救与成功次数处填写阿拉伯数字 如无抢救 可缺项 如果病人有数次抢救 最后一次抢救而死亡 则前几次抢救计为抢救成功 最后一次为抢救失败 4 药物过敏 若有过敏药物 应填写引发过敏反应的具体药物名 9 病案首页 分 5 年龄 指患者的实足年龄 为患者出生后按照日历计算的历法年龄 年龄不足1周岁的 按实足年龄的月龄填写 以分数形式表示 分数的整数部分代表实足月龄 分数部分分母为30 分子为不足1个月的天数 如 215 代表患儿实足年龄为2个月又15天 6 新生儿体重 要求精确到10克 30 10 病案首页 分 7 入院病情 指对患者入院时病情评估情况 有 对应本出院诊断在入院时就已明确 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定 或入院时该诊断为可疑诊断 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目 11 病案首页 分 8 职业 按国家标准 个人基本信息分类与代码 要求填写 共13种职业 国家公务员 专业技术人员 职员 企业管理人员 工人 农民 学生 现役军人 自由职业者 个体经营者 物业人员 退 离 休人员 其他 根据患者情况 填写名称 9 身份证号码一定要填写 除非未做者或其它特殊情况无法采集者可填写 12 病案首页 分 10 门 急 诊诊断 指患者在住院前 由门 急 诊接诊医师在住院证上填写的门 急 诊诊断 11 出院诊断 指出院时主治医师所作出的最后诊断 主要诊断 指本次医疗过程中对身体健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病诊断 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 其它诊断 指除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其它诊断 疾病诊断填写要完整 13 疾病诊断举例 主要诊断 慢性肾功能衰竭尿毒症期规律血透中其它诊断 慢性间质性肾炎肾性贫血肾性高血压肾性骨病尿毒症性心肌病心功能 级细菌性腹膜炎 14 疾病诊断举例 主要诊断 乙状结肠高分化腺癌 TsNoMo 其它诊断 高血压病 15 疾病诊断举例 主要诊断 膀胱移行细胞癌 级其它诊断 右肾囊肿 16 病理诊断 损伤中毒 12 损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 如意外触电 房屋着火 公路上汽车翻车 误服农药 不可笼统填写车祸 外伤等 应当填写损伤 中毒的标准编码 13 病理诊断 指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 包括术中冰冻的病理结果 病理号 填写病理标本编码 17 诊断符合情况 符合 指主要诊断完全相符或基本符合 当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时 计为符合 不符合 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符 不确定 指疑诊或以症状 体征 检查发现代替诊断 因而无法作出判别 18 出院诊断与病理诊断符合标准 出院主要诊断为肿瘤 无论病理诊断为良 恶性 均视为符合 出院主要诊断为炎症 无论病理诊断为特异性或非特异性感染 均视为符合 病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合 病理报告未作诊断结论 但其描述与出院诊断前三项诊断相关为 不确定 19 入院记录 一般情况 分 主诉 分 现病史 分 既往史 分 个人史 分 家庭史 分 体格检查 分 诊断 分 20 一 一般情况 分 包括姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 一般项目齐全 填写正确姓名 年龄 性别 地址四项中有一项缺或错写 此项不得分 扣 分 地址 农村应写到市 县 区 乡 镇 街道 村 城镇写到 路 弄 号 室 单位应写到车间 科室等 不全扣 分其它项目有缺或错写扣 分 21 二 主诉 2分 促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间的简单扼要的记录 22 主要症状或体征简明 分 主诉超过20个字扣 分 一般不用诊断名或检查来代替主诉 如发现有者扣 分 确无临床表现 又系体检发现时可免扣 病理确诊再入院者如无症状与体征可写诊断名 同时要有入院目的 如无扣 分 用体征代主诉 而在病史中发现有症状的则要扣 分 如高血压病 举例 症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述 否则扣 分 23 部位 发生时间 分 时间不准确扣 分如主诉与现病史时间不一致 24 三 现病史 指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 25 现病史 起病的时间与诱因 分 主要症状 体征特点及其演变情况 5分 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 分 疾病发展情况 入院前诊治经过 分 一般情况 起病以来精神状态 饮食 睡眠 大小便 体重变化等 分 其它 分 26 1 发病情况 分 记录发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因 起病的时间与诱因 时间不准确或无诱因各扣 分 27 2 主要症状特点及其发展变化情况 5分 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 以及演变发展情况 部位 时间 性质 程度伴随病情不明确各扣 分 28 3 伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 29 4 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 分 不全者扣 分 30 5 发病以来诊治经过及结果 分 记录患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 疾病发展未描述扣 分 院内 外的诊断 检查结果 用药等治疗情况写入现病史中应加 无扣 分 入院前曾就诊如诊断无记录扣 分 治疗未具体记录扣 分一年以内要问清楚 确未诊治不扣分 31 6 一般情况和其他疾病情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 分 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 若未写入现病史中则扣 分 不具体酌情扣 分 32 四 既往史 分 是指患者过去的健康和疾病情况 内容包括既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 33 既往一般健康情况及心血管 肺 肾 内分泌系统等重要的疾病史 分 重要疾病是指肺支气管疾病 高血压 心脏病 糖尿病 肾脏疾病 脑卒中等 重要脏器疾病史如不具体扣 分 重要传染病史 分 主要是指肝炎和结核病 手术外伤史 输血史 分 手术史 输血史缺一项扣 分 既往史 34 既往史 食物或药物过敏史必问 如缺扣 分 与首页不一致 扣 分 有过敏史者 尤其是药物过敏 应写明致敏原 药名 发生时间和症状 对长期应用的药物和可能成瘾的药物 应注明药名和使用情况 预防接种史 种类和最近一次接种日期 35 五 个人史 1分 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 36 个人史 分 出生地 生长史 居住较长的地区和时间 有无疫区居留史 包括疫水或疫源接触史 烟酒嗜好史 有烟酒嗜好应记录其具体情况 及不洁性交史 工作性质及有无毒物接触史 儿童病历须记录出生史 喂养史 预防接种史和生长发育史等 37 六 婚育及月经史 分 婚姻史 是否结婚 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女及子女的健康情况等 生育史 生育情况的记录方式如下 足月产次数 早产次数 流产次数 现在子女数 月经史 记录方法如下 经期 天 初潮年龄 末次月经时间 或绝经年龄 月经周期 天 此外还应询问月经量 性质 有无痛经和白带情况 38 七 家族史 分 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 39 家族史 父母必问 缺父母情况描述扣 分 2 家族中有无传染性疾病 遗传或具有遗传倾向的疾病 高血压 血液病 哮喘 痛风 糖尿病 肿瘤 癫痫 肥胖 先天性发育异常及精神病等 及类似本病病史 遗传病写明祖父 祖母病情 至少询问三代家庭成员 记录两系三级亲属发病情况 分 3 家族中有死亡者 死因未描述扣 分 年久确实不明者不扣分 可写死因不明 若写 老死 自然死亡 均扣 分 40 体格检查 应当按照系统循序进行书写内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 41 体格检查 浙江省病历书写规范中体格检查分 体格检查表 一 和 体格检查表 二 体格检查表 一 为各科通用的统一格式 42 体格检查表 一 姓名病区床号住院号一般情况 意识脉搏次 分呼吸次 分血压mmHg体温 体位病容体重kg身高cm合作皮肤 粘膜 色泽水肿皮疹出血浅表淋巴结 头部及其器官 外形听力粗测结膜巩膜瞳孔鼻通气副鼻窦压痛乳突压痛口腔粘膜扁桃体颈部 软硬度气管位置甲状腺颈静脉胸部 外形肋间隙乳房肺部 呼吸运动叩诊音呼吸音罗音心脏 心率次 分心律心音杂音血管 周围血管征腹部 外形蠕动波腹壁紧张度压痛反跳痛包块肝脏胆囊脾脏肾区叩痛肠鸣音移动性浊音外生殖器 直肠 肛门 四肢 脊柱 神经系统 肌张力四肢肌力膝腱反射Babinski征其它 43 体格检查表 二 体格检查表 一 中未涉及的检查内容或需要详细叙述的部分 主要是与疾病相关的阳性体征 有鉴别意义的阴性体征和专科检查情况 44 45 体格检查 体格检查的各项内容 尤其是专科检查应参照P 要求书写 描述要规范 恰当 意识 清晰 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄 发育 正常 异常 步态 步入病房不恰当 要描述各种步态 瞳孔 大小 形态 对称 对光反射等 呼吸运动 两侧对比是对称 频率 节律 强度 减低 增强 消失 膝腱反射 正常 增强 亢进 减弱 消失 46 体格检查扣分点 头颈 胸 腹 四肢及神经系统检查如缺项扣 分 体表 腹部肿块应以图示 未图示扣 分 肿瘤者或诊断需鉴别者应查区域淋巴结 缺相关区域扣 分 如胃癌 左锁骨上淋巴结有无肿大 专科检查不全面酌情扣 分 应有的鉴别诊断体征不全或未记扣 分 47 诊断 分 辅助检查结果 分 初步诊断合理 全面 主次分明 分 有医师签名并注明日期 分 48 1 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 包括实验室 影像学 特殊检查 根据病种不同而定 实验室与影像学至少有一项 分 急诊入院免检 但急诊手术者应有实验室检查 包括乙肝三系 梅毒抗体等应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机构所作检查 应当写明检查日期 该机构名称及检查号 49 2 初步诊断 1分 是指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊断如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病例应列出可能性较大的诊断 50 初步诊断合理 全面 主次分明 分 以症状 体征待查代替诊断 扣 分 诊断名应符合规范 完整 如用自定病名或自选的简略名扣 分 诊断如使用不通用的英文简称或缩写如胃 等均扣 分 各种疾病主次排列不合逻辑者扣 分 诊断不全面 包括应有的校正诊断和补充诊断 缺一项扣 分 住院期间新发现的疾病 作为补充诊断与校正诊断一起写在页面的右侧 51 有医师签名并注明日期 分 书写入院记录的医师签名初步诊断 医师签名 日期写在病历页面左侧非执业医师书写的入院录 无执业医师修正 签名的超扣 分 52 三 病程记录 是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 内容包括患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等 53 病程记录 首次病程录 分 上级医师查房 分 日常病程记录 分 诊疗知情同意书 分 出院记录或死亡记录 分 54 一 首次病程记录 分 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 应当在患者入院8小时内完成 首次病程记录的内容包括病例特点 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划等 1 病例特点 应当在对病史 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳和整理后写出本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 2 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点 提出初步诊断和诊断依据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析3 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 55 首次病程录 分 病史特点 入院病史 体检及辅助检查归纳重点突出 逻辑性强 分 诊断依据 鉴别诊断合理 分 单纯外 烧 伤 骨折 有病理结果 生理妊娠及同病一年内再次入院者 可免写鉴别诊断 诊断 诊疗计划具体明确 分 检查要有具体检查项目 药物治疗要有具体的药物名称 手术要有具体的手术名称 特别是抗菌素等重要用药的适应症 用量 用法要有详细记录 诊疗计划不全或不具体扣 分 4 必须由执业医生书写 非执业医生书写 此项不得分 扣 分 5 如书写内容与住院记录有严重不一致者扣 分 6 要求有重点 有分析 有见解 能够充分反映书写医师的临床思辩能力和诊疗水平 56 二 上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 57 1 主治医师查房记录 首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 58 2 科主任或副主任医师以上医师查房记录 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 59 上级医师查房 分 主管医师对新病人 危重 疑难病人 抢救病人及时查房 分 危重患者缺上级医师查房记录或请示 汇报记录 超扣10分 对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时 分 违者扣 分 主治医生首次查房于患者入院 小时内完成 分 每周必须有一次副高以上医师 或科主任 查房 分 疑难患者缺上级医师查房 科室讨论记录 超扣 分 60 上级医师查房 分 上级医师对查房记录应及时审核 修正并签名 修正时须注明日期 上级医师查房记录未标示或未签名 发现一处扣 分 不超过 分 查房诊疗意见明确 具体 副高以上医师查房应有诊疗分析 尤其首次 诊断未明应有鉴别 如无副高以上医师查房扣 分 无诊疗分析扣 分 不明确或太简单扣 分 上级医师签名如为他人冒签 发现一处超扣 分 61 日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性 连续性记录 但不是流水帐 要有针对性 文字清晰简练 重点突出 讨论分析深入 能够充分反映书写医师的临床思维活动和诊疗水平 62 日常病程记录 分 由经治医师书写 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 但应有经治医师签名 书写日常病程记录时 首先标明记录时间 另起一行记录具体内容 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少1次 记录时间应当具体到分钟 对病重患者 至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者 至少3天记录一次病程记录 63 需要有标示的记录 书写 上级医师查房记录 抢救记录 交接班记录 转科记录 阶段小结 术前小结 术前讨论 诊疗操作 末次病程 出院记录 死亡记录 疑难病例讨论 死亡病例讨论 等都要有标示并要有相关人员的签名 64 日常病程记录 记录病人的自觉症状 体征和病情变化情况以及饮食 睡眠 情绪等一般情况 3分 内容应客观 真实 能反映病情改变 并有分析 2 重要的辅助检查结果及临床意义 对重要化验 特殊检查 病理结果要有记录和分析 2分 要进行前后对比 病理报告未记录扣 分 无报告应说明原因 有记录无分析扣 分 3 所采取的诊疗措施及效果 2分 病情变化 新的阳性发现须有处理记录 缺一扣2分 可累记扣分 太简单者酌情扣 分 治疗效果无记录扣 分 有记录不准扣0 5分 4 医嘱更改及理由 更改医嘱 尤其是抗菌素 要说明停止治疗方案和增加治疗措施的理由 内容要具体 65 日常病程记录 5 上级医师查房意见 分 6 医师分析讨论意见7 会诊意见 他科会诊无记录扣0 5分 会诊记录符合规范 会诊单不规范扣1分 未按时完成会诊 急诊一次扣5分 普通一次扣0 5分 8 抢救病人应有抢救记录 缺抢救记录一次或不及时 超扣10分并可累计 9 交接班记录 转科记录 阶段小结符合规范 分 阶段小结30天一次 缺扣0 5分 10 向患者及其近亲属告知的重要事项等 66 日常病程记录 11 诊断 诊疗方案有重大修改 患者病情明显变化 特殊用药或出现严重的药物毒副反应 过敏反应 手术病人术中出现病情变化或手术方式发生改变病程记录中均要及时记录并要有分析 同时要有病情告知和患方签名 分 12 有创诊疗操作记录 13 有关病史的补充资料以及一些特别需要说明的问题 家属及有关人员的反映和要求等 14 传染病 慢病是否已报卡应在病程记录中记录 67 日常病程记录 15 疑难 危重病人讨论 讨论及时 记录规范 详细 分 对诊断不明或疑难 危重的病人应及时组织科 院级的病例讨论 疑难患者缺上级医师查房 科室讨论记录 超扣1 分 记录不符合规范要求或内容不全扣 分 讨论结论意见或处理意见不明确扣 分 68 日常病程记录的一些要求 一 病程记录及时 分 1 重危 抢救病人根据病情变化随时记录 记录时间具体到分钟 每天至少1次 2 新入院 天 术后三天内每天记录 3 对病重患者 至少2天记录一次病程记录 4 对病情稳定的患者 至少3天记录一次病程记录 69 日常病程记录的一些要求 二 非执业医师书写的 须要有执业医师审核 签名 2分 非执业医师书写的各种记录 无执业医师审核 签名 一处扣2分 重要部分可扣5 10分 可累计超扣 70 疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 内容包括讨论日期 主持人 参加人员姓名及专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见等 71 疑难病例讨论 讨论日期主持人 科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师的姓名 参加人员的姓名及专业技术职务具体讨论意见 各医师发言 主持人小结意见主持人签名 72 有创诊疗操作记录 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断 治疗性操作 如胸腔穿刺 腹腔穿刺等 的记录 应当在操作完成后即刻书写 内容包括操作名称 操作时间 操作步骤 结果及患者一般情况 记录过程是否顺利 有无不良反应 术后注意事项及是否向患者说明 操作医师签名 有创诊疗操作要详细记录 如无扣 分 有记录不规范扣 分 73 抢救记录 是指患者病情危重 采取抢救措施时的记录 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 抢救记录要有 抢救记录 的标示 内容包括病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等 记录抢救时间应当具体到分钟 74 病危 重 通知书 是指因患者病情危 重时 由经治医师或值班医师向患者家属告知病情 并由患方签名的医疗文书 内容包括患者姓名 性别 年龄 科别 目前诊断及病情危重情况 患方签名 医师签名并填写日期 一式两份 一份交患方保存 另一份归病历中保存 75 交 接 班记录 是指患者经治医师发生变更之际 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成内容包括入院日期 交班或接班日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项或接班诊疗计划 医师签名等 76 转科记录 是指患者住院期间需要转科时 经转入科室医师会诊并同意接收后 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录 包括转出记录和转入记录 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 紧急情况除外 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 内容包括入院日期 转出或转入日期 转出 转入科室 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项或转入诊疗计划 医师签名等 77 阶段小结 是指患者住院时间较长 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结 内容包括入院日期 小结日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 诊疗计划 医师签名等 交 接 班记录 转科记录可代替阶段小结 78 会诊记录 含会诊意见 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时 分别由申请医师和会诊医师书写的记录 会诊记录应另页书写 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况 申请会诊的理由和目的 申请会诊医师签名等 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场 并在会诊结束后即刻完成会诊记录 会诊记录内容包括会诊意见 会诊医师所在的科别或者医疗机构名称 会诊时间及会诊医师签名等 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况 79 外科病程记录的一些特殊要求 手术难度大 有危险或手术方案难以确定或新开展的手术均要有术前讨论记录 未讨论扣 分 疑难手术审批的须有主刀签名 无扣2分 术前小结完整 书写符合规范要求 术前 小时内须有主刀查房记录 急诊手术 术前准备门诊完成且由主刀接诊 入院 小时内手术的可不要求 分 80 外科病程记录的一些特殊要求 术后48小时内主刀医师必须要有一次查房 外院专家主刀除外 缺扣 分 手术记录完整客观 术中所见 手术方式 范围及步骤经过 切下标本处理 分 手术记录的内容缺一项扣 分 无主刀医师签名扣 分 冒签扣10分 麻醉方法不明确扣 分 81 外科病程记录的一些要求 术后首次病程记录内容符合规范 记录内容不符合规范或缺者 每处扣0 5分 术后病程录缺生命体征扣 分 术后首次病程记录可与术后病情告知书合并书写 于术后即刻完成 要有患方签名 分 术后三天内每天要有病程记录 82 术前小结 是指在患者手术前 由经治医师对患者病情所作的总结 内容包括简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 并记录手术者术前查看患者相关情况等 83 术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大 手术前在上级医师主持下 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论 讨论内容包括术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名及专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见 讨论日期 记录者的签名等 84 手术记录 是指手术者书写的反映手术一般情况 手术经过 术中发现及处理等情况的特殊记录 应当在术后24小时内完成 特殊情况下由第一助手书写时 应有手术者签名 手术记录应当另页书写 内容包括一般项目 患者姓名 性别 科别 病房 床位号 住院病历号或病案号 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称 手术者及助手姓名 麻醉方法 手术经过 术中出现的情况及处理等 85 手术安全核查记录 是指由手术医师 麻醉医师和巡回护士三方 在麻醉实施前 手术开始前和病人离室前 共同对病人身份 手术部位 手术方式 麻醉及手术风险 手术使用物品清点等内容进行核对的记录 输血的病人还应对血型 用血量进行核对 应有手术医师 麻醉医师和巡回护士三方核对 确认并签字 86 术后首次病程记录 是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录 内容包括手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后应当特别注意观察的事项等 术后病程录缺生命体征扣 分 87 麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前 由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录 麻醉术前访视可另立单页 也可在病程中记录 内容包括姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 简要病史 与麻醉相关的辅助检查结果 拟行手术方式 拟行麻醉方式 麻醉适应证及麻醉中需注意的问题 术前麻醉医嘱 麻醉医师签字并填写日期 88 麻醉记录 是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录 麻醉记录应当另页书写 内容包括患者一般情况 术前特殊情况 麻醉前用药 术前诊断 术中诊断 手术方式及日期 麻醉方式 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间 麻醉期间用药名称 方式及剂量 麻醉期间特殊或突发情况及处理 手术起止时间 麻醉医师签名等 89 麻醉术后访视记录 是指麻醉实施后 由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录 麻醉术后访视可另立单页 也可在病程中记录 内容包括姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 麻醉恢复情况 清醒时间 术后医嘱 是否拔除气管插管等 如有特殊情况应详细记录 麻醉医师签字并填写日期 90 诊疗知情同意书 19分 91 中华人民共和国侵权责任法 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 92 卫生部印发病历书写基本规范 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者近亲属 由患者近亲属签署知情同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 93 诊疗知情同意书 1 72小时知情同意书 非手术病人72小时内要有知情同意书 记录及时 内容符合规范 此项起扣分为 分 如并发症或风险及防范措施未记述 重要内容缺失 如时间 扣 分 无谈话记录扣10分 病危 重 通知 应发未发超扣10分 94 诊疗知情同意书 3 特殊检查 治疗知情同意书 记录符合规范 适应证 并发症及风险 防范措施详细 各种有创操作 输血 术中谈话 放化疗 大剂量或疗程 天的激素治疗等知情同意书缺一次扣10分 其它知情谈话缺一次扣 分 多次有创等操作的 原则上做一次谈一次 有记录有签名 特别说明患者同意做多次的除外 95 诊疗知情同意书 诊疗 病情变化告知 诊断 诊疗方案有重大修改 患者病情明显变化 出现严重的与诊疗相关的不良反应 事件 并发症等情况时 如出现严重的药物毒副反应等情况 无知情同意记录 扣5分 授权书 除未成年 精神病人 昏迷者等以外非患者本人签名 应写授权书 无授权书扣5分 96 诊疗知情同意书 6 手术同意书是指手术前 经治医师向患者告知拟施手术的相关情况 并由患者签署是否同意手术的医学文书 7 麻醉知情同意 记录完整 规范 麻醉方法不明确扣 分 8 术中谈话 术中出现病情变化或发现新情况或手术方式改变时 要有术中谈话 缺一次扣10分 9 术后谈话 可与术后首次病程记录合并书写 要有患方 主刀或一助医师签名 97 诊疗知情同意书 10 内置物置入术前谈话 凡置入内置物 如骨科内固定 起搏器等 术前谈话中应记明可能选择的类型 无选择类型或无签名 扣 分 手术记录中无内置物的厂家 类型 数量扣 分 附有产品合格证 编号标识未粘贴超扣 分 11 使用 200元材料 贵重 自费药品等要有知情谈话 高耗材 500元 或贵重药品要有科主任或分管院长审批签名 98 手术同意书 是指手术前 经治医师向患者告知拟施手术的相关情况 并由患者签署是否同意手术的医学文书 内容包括术前诊断 手术名称 术中或术后可能出现的并发症 手术风险 患者签署意见并签名 经治医师和术者签名等 99 麻醉同意书 是指麻醉前 麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况 并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书 内容包括患者姓名 性别 年龄 病案号 科别 术前诊断 拟行手术方式 拟行麻醉方式 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况 麻醉中拟行的有创操作和监测 麻醉风险 可能发生的并发症及意外情况 患者签署意见并签名 麻醉医师签名并填写日期 100 输血治疗知情同意书 是指输血前 经治医师向患者告知输血的相关情况 并由患者签署是否同意输血的医学文书 内容包括患者姓名 性别 年龄 科别 病案号 诊断 输血指征 拟输血成份 输血前有关检查结果 输血风险及可能产生的不良后果 患者签署意见并签名 医师签名并填写日期 101 特殊检查 特殊治疗同意书 是指在实施特殊检查 特殊治疗前 经治医师向患者告知特殊检查 特殊治疗的相关情况 并由患者签署是否同意检查 治疗的医学文书 内容包括特殊检查 特殊治疗项目名称 目的 可能出现的并发症及风险 患者签名 医师签名等 102 病危 重 通知书 是指因患者病情危 重时 由经治医师或值班医师向患者家属告知病情 并由患方签名的医疗文书 内容包括患者姓名 性别 年龄 科别 目前诊断及病情危重情况 患方签名 医师签名并填写日期 一式两份 一份交患方保存 另一份归病历中保存 103 哪些情况需要书写知情同意书或病情告知 1 非手术病人要有72小时诊疗知情同意谈话记录 入院后5天内未行手术的病人 2 特殊检查 特殊治疗如有创操作 输血 放化疗 大剂量或疗程大于5天激素治疗等要有知情同意谈话记录 3 若病重或病危时应发病重或病危通知书 4 患者病情明显变化 出现严重的与诊疗相关的不良反应 事件 并发症等情况时 应有病情告知 5 诊断 诊疗方案有重大修改时 要有病情告知 6 手术要有手术知情同意书 7 麻醉要有麻醉知情同意书 8 手术病人术中出现病情变化或手术方式发生改变等情况时要有术中病情告知 9 凡置入内置物 要有内置物植入知情同意书 谈话中应记明选择的类型 手术记录中应记明植入物的厂家 类型 数目 产品附有合格证 编号标识 10 使用 200元材料 贵重 自费药品等要有知情谈话 11 术后要有术后病情告知书 12 涉及人体的临床科研项目应签署患方知情同意书所有的病情知情同意书或病情告知书都要有患方意见及患方签名 104 出院记录 分 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 接着病程录后书写 应当在患者出院后24小时内完成 105 出院记录 入院时间 入院诊断 出院时间 出院诊断 住院天數 入院情况 诊疗经过 出院情况 含疗效分析 转归 出院医嘱 注意事项 复诊时间 出院带药 数量及用法 医师签名年月日 106 出院记录 出院记录不规范扣 分 缺或无执业医师签名超扣10分 出院药物医嘱不具体扣 分 须复诊的时间不明确扣 分 注意事项不具体扣 分 自动出院缺原因扣 分 自动出院诊断不明的病例缺讨论记录扣 分 不规范扣 分 107 死亡记录 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录 接着病程录后书写 应当在患者死亡后24小时内完成 108 死亡记录 入院日期 死亡时间 具体到分钟 入院情况 含入院诊断 诊治经过 重点记录病情演变及抢救过程 死亡原因 死亡诊断 医师签名年月日 109 死亡记录 死亡记录内容符合规范 病情演变 抢救经过 死亡时间具体到分钟 分 死亡记录无死亡原因和时间扣 分 110 死亡病例讨论记录 是指在患者死亡一周内 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 对死亡病例进行讨论 分析的记录 讨论意见主要是死亡原因分析 死亡病例讨论接着死亡记录书写 不必另立页 无副高以上医师主持与签名扣 分 内容包括讨论日期 主持人及参加人员姓名 专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见 记录者的签名等 死亡病例讨论记录不规范扣 分 无死亡原因分析扣 分 无主持人签名扣 分 缺扣 分 111 死亡病例讨论 讨论日期 主持人 由科主任或副主任医师以上医师主持 参加人员 姓名与专业技术职称 具体讨论意见 主要是死亡原因分析 主持人小结意见 死亡原因 记录者的签名主持人签名 112 疗效评估 治愈 临床症状消失 脏器功能完全恢复正常好转 临床症状减轻 脏器功能部分恢复未愈 疾病经治疗末减轻或恶化未治 未接受任何治疗死亡 呼吸停止 心脏停跳 心电图为直线 无法恢复自动出院 患者拒绝治疗 离院 113 诊治合理性 分 诊疗措施合理 符合医疗原则和规范 分 诊疗过程合理 调整及时 分 本项起扣分为 分 114 中华人民共和国侵权责任法 第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查 115 中华人民共和国侵权责任法 第五十八条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 116 中华人民共和国侵权责任法 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害 医疗机构及其医务人员有过错的 由医疗机构承担赔偿责任 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 117 中华人民共和国侵权责任法 第六十条患者有损害 因下列情形之一的 医疗机构不承担赔偿责任 一 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 二 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 三 限于当时的医疗水平难以诊疗 前款第一项情形中 医疗机构及其医务人员也有过错的 应当承担相应的赔偿责任 118 诊治合理性 分 诊疗措施 过程欠合理 调整欠及时酌情扣2 6分 用抗生素前须有样必采 送培养 不符扣2分 用或更改抗生素须有理由 无扣 分 手术应用抗生素不规范扣 分 无剂量用法扣 分 使用 更改抗生素无记录一次扣 分 癌症病人是否化疗 放疗 记录不具体扣 分 诊疗措施严重违反医疗原则和规范 严重违反用药原则及剂量规定 发现一处扣15分 三大常规缺一项扣 分 119 诊断正确性 分 入院 出院诊断依据充分 诊断明确 全面 2分 入院与出院诊断符合 0 5分 术前与术后诊断符合 0 5分 有校正诊断 补充诊断并及时 0 5分 各种有诊断意见的检查报告符合规范 0 5分 120 诊断正确性 诊断按 10标准书写 违者扣 分 主要诊断的依据不充分 超扣5分 诊断不全面 包括缺应有的校正诊断和补充诊断 缺一扣2分 可累计超扣 不及时 扣0 5分 121 书写基本要求 122 中华人民共和国侵权责任法 第五十八条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 123 书写基本要求 1 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 2 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 3 病历书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 4 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 124 书写基本要求 5 病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 6 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任 7 病历应当按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 8 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 9 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 125 书写基本要求 分 错处用双划线划去在其旁修 补 正 有修 补 正人签名和时间 不得刮 粘 涂等掩盖或去除原有字迹 修 补 正不符合要求 一处扣 分 一处粘贴 涂改扣 分 重要部位超扣5 10分 可累计超扣 字迹清楚 页面整洁 病例排序正确 页码标示准确 字迹潦草不清视情扣 分 病历排列凌乱扣0 5分 页码未标扣0 5分 126 书写基本要求 医嘱书写清楚 药名 剂型 用法正确 有医生签名 医嘱潦草不清扣 分 药物无剂型扣0 5 1分 应当记录一致的记载有明显差异 发现一处扣2分并累计超扣 发现不真实记录 报告 一处超扣15分 可累计超扣 病历内容缺失或误归入 一页扣10分 可累计超扣