静脉血栓栓塞症治疗进展

静脉血栓栓塞症(VTE)治疗进展,北京协和医院血液内科潘家绮,Venous thrombosis: pathogenesis and clinical consequences (1),Slow, turbulent blood flow in valve cusps result in areas of local stasis,Stasis leads to the development of a thrombus composed of red cells and fibrin,Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.,Venous thrombosis: pathogenesis and clinical consequences (2),Thrombus growth results in proximal progression along the vein,Deep vein thrombosis,Damage to veins (PTS),Pulmonary embolism,Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.,PE治疗策略探讨：溶栓与抗凝,1961年Barritt与Jordan临床试验确立了肝素在PE治疗中的地位1998年第五届北美栓塞与溶栓药物共识会议，提出肝素有效剂量必须达到APTT延长1.5 3.0倍多数专家认为上述APTT延长范围内应用普通肝素(SH)或低分子肝素(LMWH)出血并发较少见90年代末临床试验显示非大面积PE，单独肝素抗凝，病死率 80 mmHg）A-aDO2（正常 15 mmHg）原因：通气与灌注不匹配(V/Q)灌注不足区域V/Q升高肺泡塌陷区V/Q降低分流：肺动静脉瘘，卵圆孔未闭心输出量下降，使混合静脉血氧饱和度降低弥散功能发生障碍,急性PE的病理生理改变,对心室功能的损害非大面积PE右心射血阻力（后负荷）增加右室心肌作功及氧耗量增加但右室功能正常抗凝治疗，不必溶栓次大面积PE若肺血管阻塞加重致右室负荷过度引起右室功能障碍，血压及组织灌注仍维持平衡，但血流动力学濒临不稳定状态，溶栓可挽救若左室压力继续升高右室过度扩大，室间隔推向左侧左室充盈减少，左室搏出量下降，主动脉与右室间压力梯度降低,急性PE的病理生理改变,大面积PE血压下降以致休克必须溶栓治疗,PE临床分型,猝死型急性心源性休克型急性肺心病型肺梗死型不可解释的呼吸困难型,无创性诊断措施的联合应用,根据单位条件设备及专家情况新出现的RBBB，SIQIII，V1-4 T波降低，Echo示RV功能障碍SH/LMWH及危险分层存在不祥预兆(Ominous Prognosis)溶栓治疗血栓去除术（溶栓禁忌或失败）介入治疗IVC滤网吸栓术球囊扩张碎栓术血栓剥脱术（死亡率23%）,无创性诊断措施的联合应用,临床评估疑诊,D-D (ELISA), 0.5 mg/dl,CUS,+确诊DVT/PE,-随访3个月,无创诊断措施的联合应用,临床评估疑诊,Echo,+确诊PE,+,CTA,-操作质量（动脉对比性差，胸廓运动）,+确诊PE,MRA（核磁血管成像）PA（肺动脉造影）,PE溶栓方案,我国学者推荐中剂量短时间溶栓方案尿激酶200万 u/2 hr静脉泵入或2万 u/kg入NS100 ml静脉泵入2 hrrtPA50 100 mg入NS 100 ml泵入2 hr溶栓后1 hr监测APTT 180/110 mmHg)近期心肺复苏血小板计数 10万/mL，PT 110 kg、老年或肾功能减退，则监测血浆抗Fxa活性(Axa 0.3 0.7 u/mL)例如：速碧林0.1 mL/10 kg体重，皮下注射，q 12 h x 10天,SH/LMWH抗凝相对禁忌症,颅内出血，严重出血恶性高血压近期脑、脊柱、眼科手术感染性心内膜炎严重肝、肾功能衰竭需要在5 15天作血小板计数监测,华法林抗凝,起效慢，用药1 3天方显效应与全量肝素重叠3 5天，达到有效口服抗凝强度后停用肝素PC与PS缺乏的易栓者最初3天低剂量(2 3 mg/d)华法林通过胎盘，妊娠最初3个月、分娩前3周及产后6周禁止使用，应继续肝素抗凝,华法林抗凝,抗凝强度监测INR值维持2 3（1 2倍延长）患者PT值（秒） ISIINR