妇产科总结,试题,重点考试必备

第六章病理妊娠第一节流产流产（ABORTION）妊娠不足28周，胎儿体重不足1000G而终止者。早期流产发生在妊娠12周以前晚期流产发生在12周以后。有生机儿妊娠20周至不足28周之间流产的胎儿体重在500至1000G之间，有存活可能，称有生机儿。流产病因（一）胚胎（或胎儿）因素胚胎发育异常为早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占5060。多为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。（二）母体因素1内全身性疾病感染，严重贫血或心衰，2分泌异常，如黄体功能不全，甲低，糖尿病3免疫功能异常HLA母儿血型不合抗磷脂抗体抗精子抗体4生殖器官疾病子宫发育不良、畸形；宫颈内口松弛，5创伤，精神刺激、6不良习惯（三）环境因素可导致流产的有毒物质有镉、铅、有机汞、DDT及其他放射性物质等。这些有毒物质可能是直接作用于胎儿体细胞，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。流产的临床分型（一）先兆流产（THREATENEDABORTION早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应，以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周，无痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感。妇科检查子宫颈口闭，子宫大小与停经月份符合，经过治疗及休息后，如胎儿存活，一般仍可继续妊娠。（二）难免流产INEVITABLEABORTION由先兆流产发展而来，阴道流血增多，腹痛加重，羊膜已破或未破。妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜囊堵塞，子宫与停经月份相符或略小。B超仅见胎囊无胚胎及胎心搏动（三）不全流产INCOMPLETEABORTION指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来。子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。妇科检查，子宫颈口扩张，见多量血液自颈口内流出，有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内，部分仍留在宫腔内，子宫小于停经月份，（四）完全流产COMPLETEABORTION指胚胎已全部排出由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量，腹痛消失。妇科检查子宫颈口关闭，子宫略大或正常大小，阴道内仅见少量血液或流血已停止。（五）稽留流产MISSEDABORTION指胚胎在子宫内死亡未及时排出者。正常早孕过程可曾有或无先兆流产的症状，以后子宫却不再增大或反而缩小。早孕反应消失妇科检查子宫颈口闭，质地不软。未闻及胎心。（六）习惯性流产HABITUALABORTION指自然流产连续产生三次或三次以上者。其临床特征与一般流产相同。（七）流产感染（SEPTICABORTION流产同时合并感染流产类型的鉴别病史妇科检查流产类型出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中多加剧无扩张相符或略小不全流产少多减轻部分排出扩张或有物赌赛或闭小于妊娠周数完全流产少无无全排出闭正常或略大流产的处理应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。（一）先兆流产应卧床休息，禁止性生活，阴道检查操作要轻柔，根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。黄体酮只适用于黄体不全或孕酮水平低的患者，用20MG肌注1/日。并可给叶酸5MG口服3/日，维生素E3050MG/D，以促进胚胎发育。甲状腺机能低下者每日口服甲状腺素003006G。除了休息和服药外，更重要的是给孕妇精神安慰，安定情绪，解除思想顾虑，生活有规律，加强营养等。（二）难免流产及不全流产以上两种类型，诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。（三）完全流产一般不需特殊处理（四）过期流产诊断确定后尽早排空子宫。胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发DIC，术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。术前给雌激素，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血。（五）习惯性流产应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。（六）流产合并感染可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，DIC等严重后果，应予重视。治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫，出血量多，或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时清宫。第二节异位妊娠异位妊娠（ECTOPICPREGNANCY）正常妊娠时，受精卵着床于子宫体部内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。异位妊娠的部位输卵管妊娠9095宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠输卵管妊娠的结局1输卵管妊娠流产2）输卵管妊娠破裂3）继发性腹腔妊娠4）持续性异位妊娠输卵管妊娠子宫体变化1子宫体增大变软，是由血供增加所致。但输卵管妊娠是子宫体增大并非像宫内妊娠那样随妊娠月份增加相应增大。2子宫内膜与正常妊娠变化相似。输卵管妊娠是，子宫内膜有时课件高度分泌反应或AS反应。镜下课件AS反应腺上皮细胞增大，核深染，突入腺腔，胞浆富含空泡。输卵管妊娠临床表现典型临床表现停经、腹痛、阴道流血。诊断B超检查宫内不见妊娠囊，内膜增厚；宫旁一侧包块；盆腔积液。妊娠试验HCG阳性，但水平低于宫内孕，血HCG倍增15MG/24H，1015MG/24H为警戒值，10，致密核多者，提示胎盘功能减退。7胎儿电子监护仪与B型超声联合生物物理监测，也能提示胎盘功能情况。四、试述腹部四部触诊法的目的和意义。第一步检查者两手置于宫底部，触摸宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符；判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬且有浮球感（BALLOTTEMENT），若为胎臀则大而软且形状略不规则。第二步检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满的部分为胎背，凹凸不平的部分是胎儿肢体，有时可感到胎儿肢体活动。第三步检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，判断先露部是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接；若胎先露部仍浮动，表示尚未人盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。第四步检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆人口方向往下深按，进一步确诊胎先露及胎先露部人盆的程度。主要通过四部触诊（LEOPOLDMANEUVERS）了解产式、胎先露、胎方位及胎先露部是否衔接。五、简述常规骨盆外测量包括的径线，如何测量及其正常值。常测量以下径线髂棘间径（INTERSPINALDIAMETER，IS）孕妇取伸腿仰卧位，测量者站在孕妇右侧，面向孕妇，先用拇指找到髂前上棘，再将骨盆测量器两端分别置于其外侧缘，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为2326CM。髂嵴间径（INTERCRISTALDIAMETER，IC）孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为2528CM。（以测量尺的两端沿两侧髂嵴外边缘循行23次，测量其最大距离数值即为其间径。正常生理性骨盆髂嵴间径与髂棘间径间有一相差常数，平均为32CM佝偻病时受重力影响骨盆变形，髂翼外展，髂嵴间径与髂棘间径间相差常数缩小甚至消失。因此，此常数在2CM以上时才有意义。骶耻外径（EXTERNALCONJUGATE，EC）孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为1820CM，此径线可间接推测骨盆人口前后径长度，是骨盆外测量中最重要径线。坐骨结节间径（出口横径）（TRANSVERSEOUTLET，TO）孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8595CM；也可用手拳测，若能容纳成人横置手拳，即属正常。出口后矢状径（POSTERIORSAGITTALDIAMETEROFOUTLET）为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴手套的右手食指伸人孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节径线上，用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径的中点，另一端放在骶骨尖端处，即可测出后矢状径长度，正常值为89CM。若出口后矢状径值不小，可弥补坐骨结节间径值稍小。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和15CM时，表明骨盆出口狭窄不明显。耻骨弓角度（ANGLEOFSUBPUBICARCH）两手拇指指尖斜着对拢，放置于耻骨弓顶端，左右两拇指平放在耻骨降支上面，测量两拇指间的角度为耻骨弓角度，正常值为90，小于80为不正常。六、如何预测胎儿宫内储备能力无应激试验胎动时FHR加速15BPM,持续时间15S，反之为反应型缩宫素激惹试验10分钟内连续出现3次以上晚期减速，胎心基线率变异鉴赏，胎动后胎心率无加速为阳性，提示胎盘功能减退。七、胎儿生物物理评分包括哪些内容无应激试验、胎儿呼吸样运动、胎动、胎儿肌张力及羊水容量八、试述遗传咨询的步骤、类别及对策步骤1明确诊断首先应通过其家系调查、家谱分析、临床表现和实验室检查，如皮纹检查，染色体检查，生化检查及基因诊断等方法，明确是否有遗传性疾病。2确定遗传方式，预测子代再现风险预测遗传性疾病患者子代再发风险率，可以根据遗传性疾病类型和遗传方式作出估计。至于宫内胚胎或胎儿接触致畸因素，则应根据致畸原的毒性、接触方式、剂量、持续时间以及胎龄等因素，综合分析其对胚胎、胎儿的影响作出判定。类别遗传咨询常分为婚前咨询、产前咨询和一般遗传咨询。婚前医学检查通过询问病史、家系调查、家谱分析，再借助全面的医学检查，确诊遗传缺陷，并根据其传播规律，推算出影响下一代患病的风险度，提出对结婚、生育的具体指导意见，从而减少甚至避免遗传病儿的出生。婚前医学检查常常是防止遗传性疾病延续的第一关。九、产前诊断的对象包括哪些人产前诊断（PRENATALDIAGNOSIS）又称宫内诊断（INTRAUTERINEDIAGNOSIS）或出生前诊断（ANTENATALDIAGNOSIS），是指在胎儿出生之前应用各种先进的检测手段，如影像学、生物化学、细胞遗传学及分子生物学等技术，了解胎儿在宫内的发育情况（例如观察胎儿有无体表畸形，分析胎儿染色的核型有无异常），检测胎儿细胞的生化项目和基因等，对先天性和遗传性疾病作出判断，为胎儿宫内治疗（手术、药物、基因治疗等）及选择性流产创造条件。产前诊断的对象135岁以上的高龄孕妇2生育过染色体异常儿的孕妇3夫妇一方有染色体平衡易位者4生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心脏病儿者5性连锁隐性遗传病基因携带者6夫妇一方有先天性代谢疾病，或已生育过病儿的孕妇。7在妊娠早期接受较大剂量化学毒剂、辐射或严重病毒感染的孕妇。8有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇。9原因不明的流产、死产、畸胎和有新生儿死亡史的孕妇。10本次妊娠羊水过多、疑有畸胎的孕妇。十、产前诊断常用方法及疾病是什么可根据医疗条件、选择性应用以下方法1胎儿外形观察利用B型超声、X线检查、胎儿镜、磁共振等观察胎儿体表畸形。2染色体核型分析利用羊水、绒毛细胞和胎儿血细胞培养，检测染色体疾病。3基因检测利用DNA分子杂交、限制性内切酶、聚合酶链反应（PCR）技术检测DNA。4基因产物检测利用羊水、羊水细胞、绒毛细胞或血液，进行蛋白质、酶和代谢产物检测，检测胎儿神经管缺陷、先天性代谢疾病等。产前诊断疾病1染色体病2性连锁遗传以X链锁隐性遗传病居多3先天性代谢缺陷病多为常染色体隐性遗传病。4非染色体性先天畸形十一、孕期用药的基本原则是什么1用药必须有明确的指征，避免不必要的用药。2应在医生指导下用药，不要擅自使用药品。3在妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中、晚期再用药。4对于病情危重的孕妇，虽然有些药物对胎儿有影响，应充权衡利弊后使用，根据病情随时调整用量，及时停药，必要时进行血药浓度监测。六、如何处理死胎凡确诊死胎尚未排出者，无论胎儿死亡时间长短均应积极处理。1胎儿死亡不久者可直接采用羊膜腔内注射药物引产或前列腺素引产，术前详细询问病史，判断是否合并引起产后出血及产褥感染的疾病，如肝炎、血液系统疾病等，及时给予治疗。2若死胎超过3周仍未排出应常规检查凝血功能，包括纤维蛋白原、血小板计数、凝血酶原时间等，若纤维蛋白原15CM时，一般大小胎儿可以通过后三角区经阴道娩出。三、胎头的主要径线及其正常值是什么主要有4条双顶径（BPD）为两顶骨隆突间的距离。妊娠足月时平均值约为93CM。临床以B型超声测此值判断胎儿大小。枕额径（OCCIPITOFRONTALDIAMETER）为鼻根至枕骨隆突的距离，胎头以此径线衔接，妊娠足月时平均值约为113CM。枕下前囟径（SUBOCCIPITOBREGMATICDIAMETER）又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方的距离，胎头俯屈后以此径线通过产道，妊娠足月时平均值约为95CM。枕颏径（OCCIPITOMETALDIAMETER）又称大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部的距离，妊娠足月时平均值约为133CM。四、影响分娩的因素是什么决定分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。五、产程分为几期如何划分初产妇每一产程需多长时间分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称分娩总产程（TOTALSTAGEOFLABOR）。临床分3个产程第一产程（FIRSTSTAGEOFLABOR）（宫颈扩张期）从间歇56分钟的规律宫缩开始，到宫口开全。初产妇需1112小时；经产妇需68小时。第二产程（SECONDSTAGEOFLABOR）（胎儿娩出期）从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需12小时；经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。第三产程（THIRDSTAGEOFLABOR）（胎盘娩出期）从胎儿娩出到胎盘娩出，需515分钟，不应超过30分钟。六、试述枕先露的分娩机制。分娩机制是指胎先露部在通过产道时，为适应骨盆各个平面的不同形态被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。现以枕左前位为例说明其分娩机制（MECHANISMOFLABOR）（图1012）。包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨的最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。部分初产妇可在预产期前12周内衔接，经产妇多在分娩开始后衔接。胎头呈半俯屈状态进入骨盆入口，以枕额径（113CM）衔接，由于枕额径大于骨盆入口前后径（11CM），胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。若临产后胎头仍未衔接，应考虑有无头盆不称。下降胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。下降贯穿在整个分娩的始终。宫缩时，通过羊水压、腹压以及宫底直接压在胎儿臀部，通过胎轴压使胎头下降；腹压能加强宫缩的力量，使胎先露部下降；子宫收缩时，宫腔变长，胎体随之伸直，胎体的变长也能促使胎头下降。胎头的下降动作呈间歇性，当子宫收缩时胎头下降，间歇时胎头又稍退回，因此胎头与骨盆之间的相互挤压也呈间歇性，这样对母婴均有利。俯屈当胎头继续下降至骨盆底遇到阻力，处于半俯屈状态的胎头进一步俯屈，使胎儿的颏部更加接近胸部，使胎头衔接时的枕额径（113CM）俯屈后改变为枕下前囟径（95CM）有利于胎头进一步下降。内旋转当胎头下降到盆底遇到阻力时，胎头枕部向前旋转45达耻骨联合后面，使矢状缝与骨盆前后径相一致，称为内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转动作。发生内旋转的原因骨盆入口横径大于前后径，而中骨盆与骨盆出口前后径比横径大。在胎头下降的过程中进行内旋转使胎头较大的前后径与中骨盆与出口平面前后径相一致，才有利于胎头下降；胎头枕部最低，遇到骨盆底肛提肌阻力，肛提肌收缩将胎儿枕部推向阻力小、部位宽的前方。仰伸产道前壁在耻骨联合后面长约5CM，后壁在骶骨前面长12CM，当胎头经过内旋转后，俯屈的胎头即达到阴道外口。宫缩、腹压和膈肌收缩迫使胎头下降，而肛提肌收缩又将胎头向前推进，两者的合力使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向上，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸。胎头的顶、额、鼻、口、颊相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径上。复位及外旋转胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常解剖关系，胎头枕部向左旋转45，称复位（RESTITUTION）。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转（EXTEMALROTATION）。胎儿娩出胎头完成外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出。继之后（左）肩从会阴前缘娩出，胎儿双肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。七、新生儿阿普加评分的内容及意义是什么新生儿阿普加评分用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，是以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、弹足底或导管插鼻反应及皮肤颜色5项体征为依据，每项02分（表101），满分10分。810分属正常新生儿，47分为轻度窒息，处理不妥可转变为重度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；03分者缺氧严重为重度窒息，需紧急抢救，气管插管给氧。缺氧比较严重的新生儿，应在出生后5分钟再次评分。评分越低，酸中毒和低氧血症越严重。若5分钟评分为3分，则新生儿死亡率及以后发生脑部后遗症的机会明显增加。生后一分钟内应得的分数0分2分每分钟心率10次10次呼吸0浅慢而不规则佳肌张力松弛四肢稍屈曲四肢活动好皮肤颜色全身苍白躯干红，四肢青紫全身红润哭、咳嗽、恶心、喷嚏对刺激反应（弹足底或导管插鼻）体征1分有些动作如皱眉无反应八、胎盘排出及剥离的方式有几种分别是什么哪一种常见胎盘剥离及排出的方式有两种胎儿面娩出式（SCHULTZMECHANISM）胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，其特点是胎盘先排出，随后见少量阴道流血，胎盘以胎儿面先排出，这种方式多见。母体面娩出式（DUNCANMECHANISM）从胎盘边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较多量的阴道流血，胎盘后排出，胎盘以母体面先排出，这种方式少见。九、分娩镇痛的原则是什么三个基本原则1对产程无影响或加速产程。2安全，对产妇及胎儿无不良作用。3药物起效快，作用可靠，给药方法简便。第十一章异常分娩一、子宫收缩乏力的原因有什么1头盆不称或胎位异常2精神源性因素3子宫肌源性因素4内分泌失调5其他二、试述子宫收缩乏力常见的7种表现。1潜伏期延长（PROLONGEDLATENTPHASE）指潜伏期超过16小时。2活跃期延长（PROLONGEDACTIVEPHASE）指活跃期超过8小时。当活跃期宫口扩张速度初产妇12CMH、经产妇15CMH时，常提示活跃期延长。3活跃期停滞（PROTRACTEDACTIVEPHASE）指活跃期宫口停止扩张达2小时以上。4第二产程延长（PROLONGEDSECONDSTAGE）指初产妇第二产程超过2小时（行硬膜外麻醉无痛分娩时以超过3小时为标准）、经产妇第二产程超过1小时。5胎头下降延缓（PROLONGEDDESCENT）在宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降最快，若此阶段胎头下降速度初产妇10CMH、经产妇20CMH，称为胎头下降延缓。6胎头下降停滞（PROTRACTEDDESCENT）指减速期后胎头下降停止1小时以上。（图112）7滞产（PROLONGEDLABOR）总产程超过24小时。三、如何处理第一产程中协调性子宫收缩乏力A一般处理首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。第一产程A预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便等。B对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替啶100MG或吗啡10MG肌注。C绝大多数潜伏期宫缩乏力者经充分休息后自然转入活跃期。B加强宫缩加强宫缩的处理一定要在密切观察胎心及宫缩变化的前提下进行。物理方法可通过神经反射刺激催产素的释放对排尿困难有尿潴留者实施导尿。对宫口扩张初产妇不足3CM、经产妇不足2CM、胎膜未破、无头盆不称者用温肥皂水灌肠。活跃期胎头已衔接而产程延缓时，可行人工破膜术（ARTIFICIALRUPTUREOFMEMBRANES）药物缩宫素OXYTOCIN为主地西泮静注四、狭窄骨盆分为几类骨盆入口平面狭窄CONTRACTEDPELVICINLET中骨盆平面狭窄CONTRACTEDMIDPELVIS骨盆出口平面狭窄CONTRACTEDPELVICOUTLET均小骨盆GENERALLYCONTRACTEDPELVIS骨盆三个平面各径线均比正常值小2CM或更多,且骨盆形态正常。畸形骨盆五、当骨盆入口平面狭窄时，如何处理产妇的分娩（1）当骶耻外径165175CM、骨盆入口前后径8595CM、胎头跨耻征可疑阳性时，若产妇一般状况好，产力良好，足月胎儿3000G，胎位、胎心正常时，应给予阴道试产机会，试产时间以24小时为宜。可人工破膜加强产力，同时观察羊水性状。破膜应在宫缩间歇期进行，破膜前后应常规听诊胎心，及时发现有无胎心减速。（2）若骶耻外径160CM、骨盆人口前后径80CM、胎头跨耻征阳性时，应行剖宫产术。六、软产道的疤痕分为几种1子宫下段瘢痕2宫颈瘢痕3阴道瘢痕七、如何处理第一及第二产程中的持续性枕横位及枕后位1第一产程发现胎儿枕后位衔接时，应进一步详细检查骨盆情况，排除中骨盆狭窄的可能。应防止产妇过早屏气用力，以防宫颈水肿及体力消耗；产妇取胎背对侧方向侧卧，促进胎头俯屈、下降及向前旋转，给予其充分试产机会。宫缩乏力时，可静脉滴注缩宫素加强产力；宫口开大3CM以上，亦可通过人工破膜加强产力。必要时行剖宫产术结束分娩。2第二产程当出现胎头下降延缓及停滞时，应及时行阴道检查确定胎方位，指导产妇配合宫缩、屈髋加腹压用力，以此方式减小骨盆倾斜度、增加胎轴压，使胎先露部充分借助肛提肌的收缩转至枕前位；亦可在宫缩时上推胎头前囟侧助其充分俯屈，解除枕额径嵌顿使其以枕下前囟径顺利完成内旋转后通过产道自然分娩，否则应行阴道检查，决定分娩方式。八、试述臀先露根据胎儿双下肢的姿势分类。1完全臀先露（COMPLETEBREECHPRESENTATION）胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，先露为胎儿臀部及双足时，称为完全臀先露，又称混合臀先露（MIXEDBREECHPRESENTATION）。2单臀先露（FRANKBREECHPRESENTATION）指胎儿双髋关节屈曲、双膝关节伸直，先露为胎儿臀部时，又称腿直臀先露。3不完全臀先露（INCOMPLETEBREECHPRESENTATION）胎儿以一足或双足、一膝或双膝、或一足一膝为先露。膝先露（KNEEPRESENTATION）是暂时的，产程开始后常转为足先露（FOOTLINGPRESENTATION）。九、如何处理异常分娩异常分娩总的处理原则应以预防为主，尽可能做到产前诊断预测充分，产时诊断准确及时，针对病因适时处理。1可能经阴道分娩的处理若无阴道分娩的绝对禁忌证，原则上应给予每个产妇阴道试产的机会。（1）潜伏期延长当疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，如用哌替啶100MG或吗啡10MG肌注。镇静治疗后可使假临产者的宫缩消失，而绝大多数潜伏期宫缩乏力产妇经充分休息后自然进入活跃期，少数需用缩宫素加强产力。（2）活跃期产程延长及停滞可人工破膜，配合缩宫素滴注等处理，试产24小时，在若试产顺利，则宫颈扩张速度将12CMH。若试产失败，如已破膜，经试产4小时宫颈扩张无进展，说明头盆不称，应及时行剖宫产分娩。（3）第二产程延长第二产程胎头下降延缓及胎头下降停滞时，要高度警惕头盆不称可能，应立即行阴道检查，查清胎方位及骨盆有无狭窄的同时，应进一步检查胎头颅骨重叠程度、胎先露部位置，胎头是否衔接，有无产瘤及复合先露等，如头盆相称程度，应指导产妇配合宫缩加腹压用力缩短第二产程；也可滴注缩宫素加强产力。若持续枕横位或枕后位，可徒手转至枕前位，行产钳助产。2难以经阴道分娩的处理产程中一旦发现胎头呈高直后位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产，而行剖宫产结束分娩。骨盆绝对性狭窄或胎儿过大，明显头盆不称；肩先露及臀先露尤其是足先露时，均应行择期剖宫产术。产力异常发生病理缩复环时，无论胎儿是否存活，在立即制止宫缩的同时尽早行剖宫产。第十二章分娩期并发症一、子宫破裂的病因及临床表现是什么子宫破裂（UTERINERUPTURE）是指在妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂，是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。子宫破裂的发生率是衡量产科质量的标准之一。病因1子宫手术史（瘢痕子宫）是较常见的原因。以前有子宫手术史，如子宫肌瘤剔除术、剖宫产史等，妊娠晚期或临产后，由于子宫腔内压力增大，可使肌纤维拉长、变短，发生断裂，造成子宫破裂。2胎先露下降受阻骨盆狭窄，头盆不称，软产道阻塞（如阴道横隔、宫颈瘢痕等），胎位异常（如忽略性肩先露），胎儿异常（脑积水、联体儿），均可发生胎先露部下降受阻，为克服阻力引起强烈宫缩，可导致子宫破裂。3缩宫素使用不当缩宫素使用指征及剂量掌握不当，或子宫对缩宫素过于敏感，均可引起子宫收缩过强，可发生子宫破裂。4产科手术损伤若宫口未开全行产钳术、胎头吸引术、臀牵引术或臀助产术，极可能造成宫颈撕裂，严重时甚至发生子宫下段破裂。内转胎位术操作不慎或植入胎盘强行剥离也可造成子宫破裂。有时行毁胎术或穿颅术，器械损伤子宫也可导致子宫破裂。临床表现子宫破裂可发生在妊娠晚期和分娩期，多见于分娩过程中。通常子宫破裂是一个渐进的过程，多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。典型的临床表现为病理缩复环、子宫压痛及血尿。1先兆子宫破裂临产后，当胎先露部下降受阻时，强力的子宫收缩使子宫下段逐渐变薄，而宫体更加增厚变短，在子宫体部和下段之间形成明显的环状凹陷，称为病理缩复环（PATHOLOGICRETRACTIONRING）。随着产程进展，此凹陷可逐渐上升达脐平甚至脐上（图121）。这一特点，有别于子宫痉挛性狭窄环。此时子宫下段膨隆、压痛明显，可见病理缩复环。产妇表现为烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍，在产妇腹部可见病理缩复环。由于膀胱受压充血，可出现排尿困难、血尿。由于宫缩过频、过强，使胎儿供血受阻，胎心率改变或听不清。2子宫破裂（1）完全性子宫破裂子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通，称为完全性子宫破裂。子宫破裂常发生于瞬间，产妇突感腹部撕裂样剧烈疼痛，子宫收缩骤然停止，腹痛可暂时缓解。随着血液、羊水、胎儿进入腹腔，腹痛又呈持续性加重。产妇可同时出现呼吸急迫、面色苍白、脉搏细数、血压下降等休克征象。（2）不完全性子宫破裂子宫肌层部分或全部断裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在官腔内，称为不完全性子宫破裂。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕裂开。不完全破裂一般腹痛等症状和体征不明显，可在不全破裂处有明显压痛，累及子宫动脉，可导致急性大出血，破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块，胎心多不规则。二、常见的脐带脱垂原因是什么脐带脱垂容易发生在胎先露部不能衔接时，常见原因有1胎位异常，因胎先露部与骨盆入口之间有间隙使脐带滑落，多见于足先露或肩先露。2胎头高浮或头盆不称，使胎头与骨盆入口间存在较大间隙。3早产胎儿偏小或多胎妊娠第二胎儿娩出前。4羊水过多、羊膜腔内压力过高，破膜时脐带随羊水冲出。5球拍状胎盘、低置胎盘。6脐带过长。三、羊水栓塞的临床表现有哪些羊水栓塞发病特点是起病急骤、来势凶险。多发生在分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内。在极短时间内可因心肺功能衰竭、休克而使患者死亡。典型的临床表现可分为三个渐进阶段。1心肺功能衰竭和休克在分娩过程中，尤其是刚刚破膜不久，产妇突然发生寒战、呛咳、气急、烦躁不安等症状，随后出现发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、血压下降，出现循环衰竭和休克状态。肺部听诊可闻及湿啰音，若有肺水肿，患者可咯血性泡沫状痰。有的产妇突然惊叫一声或打一次哈欠后血压迅即下降甚至消失，并在几分钟内死亡。2DIC引起的出血患者渡过心肺功能衰竭和休克阶段，则进入凝血功能障碍阶段，表现为大量阴道流血、血液不凝固，切口及针眼大量渗血，全身皮肤粘膜出血，有时可有消化道或泌尿道大量出血，出现呕血、便血及血尿等。3急性肾功能衰竭由于全身循环衰竭，肾脏血流量减少，出现肾脏微血管栓塞，肾脏缺血引起肾组织损害，表现为尿少、无尿和尿毒症征象。一旦肾实质受损，可致肾功能衰竭。羊水栓塞临床表现的三个阶段基本上按顺序出现，但有时亦可不全出现或出现的症状不典型。四、简述如何处理羊水栓塞。羊水栓塞一旦确诊，应立即抢救产妇，主要原则为1改善低氧血症2抗过敏3抗休克4防治DIC5肾功能衰竭6预防感染7产科处理五、简述产后出血的病因。产后出血的原因依次为1子宫收缩乏力2胎盘因素3软产道裂伤4凝血功能障碍这些因素可互为因果，互相影响。六、如何处理产后出血产后出血的处理原则为针对原因，迅速止血，补充血容量纠正休克及防治感染。1子宫收缩乏力加强宫缩是最迅速有效的止血方法。具体方法有（1）去除引起宫缩乏力的原因若由于全身因素，则改善全身状态；若为膀胱过度充盈应导尿等。（2）按摩子宫助产者一手在腹部按摩宫底（拇指在前，其余四指在后），同时压迫宫底，将宫内积血压出，按摩必须均匀而有节律。如果无效，可用腹部阴道双手按摩子宫法，即一手握拳置于阴道前穹隆顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并作节律性按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩为止，按摩时注意无菌操作。（3）应用宫缩剂（4）宫腔纱条填塞用特制的无菌纱布条塞入宫腔止血（5）结扎盆腔血管（6）髂内动脉栓塞术（7）切除子宫2胎盘滞留怀疑有胎盘滞留，应立即做阴道检查及宫腔检查。若胎盘已剥离，则迅速将剥离胎盘取出；若胎盘粘连，徒手剥离胎盘，要注意植入性胎盘，若剥离胎盘困难，切忌粗暴强剥离，一般以手术切除子宫。对残留胎盘或胎膜者可行钳刮术或刮宫术。3软产道裂伤一方面彻底止血，另一方面按解剖层次缝合。宫颈裂伤小于1CM若无活动性出血，则不需缝合，若有活动性出血或裂伤大于1CM，则应缝合。缝合的第一针要超过裂口顶端05CM，间断缝合至距宫颈外侧端05CM处结束，以减少宫颈口狭窄的可能。若裂伤累及子宫下段时，缝合应注意避免损伤膀胱及输尿管，必要时经腹修补。修补阴道裂伤和会阴裂伤，应注意解剖层次的对合，第一针也要超过顶端05CM，缝合时不能留有死腔，避免缝线穿过直肠粘膜。外阴、阴蒂的损伤，应用细丝线缝合。软产道血肿形成应切开并清除血肿，彻底止血、缝合，必要时可放置引流条。4凝血功能障碍首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤引起的出血，积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。若已并发DIC，则按DIC处理。第十三章产褥期及产褥期疾病一、简述产褥期母体的变化及处理。母体变化生殖系统产褥期变化最大的是子宫，其中又以子宫的变化为最大。1子宫复旧子宫在胎盘娩出后，逐渐恢复至未孕前状态的过程，称为子宫复旧（INVOLUTIONOFUTERUS），需时68周。宫体变化胎盘娩出后子宫大小一般为17CM12CM8CM，重量约1000G，产后1周时降为500G，产后2周时降为300G，产后6周一般恢复至孕前大小（约50G）。子宫下端变化产后几周内，被动扩张、拉长的子宫下段缩复，恢复至非孕时的子宫峡部。宫颈变化胎儿娩出后，宫颈外口如袖口状，产后23日宫口可容2指，产后1周宫口关闭，宫颈管复原，产后4周左右宫颈恢复至孕前形态。阴道、外阴变化阴道受胎先露部压迫，在产后最初几日内可出现水肿，阴道壁松软、平坦，弹性较差。阴道粘膜皱褶消失，产后阴道壁水肿逐渐消失，弹性恢复。阴道粘膜上皮恢复到正常孕前状态需等到恢复排卵。乳房乳房的主要变化为泌乳。分娩后雌、孕激素水平急剧下降，抑制了催乳激素抑制因子的释放，在催乳激素的作用下，乳房腺细胞开始分泌乳汁。婴儿每次吸吮刺激乳头时，可以通过抑制下丘脑多巴胺及其他催乳激素抑制因子，使催乳激素呈脉冲式释放，促进乳汁分泌。循环系统子宫胎盘循环结束后，大量血液从子宫进入产妇的体循环，加之妊娠期潴留在组织中的液体亦进入母体循环中。产后72小时内，产妇血容量增加1525，尤其是最初24小时，因此产后72小时心脏负担明显加重，应注意预防心衰的发生。一般产后26周，血容量恢复到孕前水平。血液系统产褥早期仍处于高凝状态，对子宫创面恢复、预防产后出血有利。白细胞总数于产褥早期仍较高。一般12周内恢复正常，血小板亦逐渐上升恢复正常，产褥早期可继续贫血，一般产后10日血红蛋白上升，红细胞沉降率于分娩后逐渐恢复至正常。泌尿系统产后第1周，一般为多尿期，孕期潴留在体内的大量液体在产褥早期主要通过肾排出。由于分娩过程中膀胱受压，粘膜充血水肿对尿液刺激敏感性下降以及外阴疼痛使产妇不愿用力排尿，可出现一过性尿潴留，尤其在产后最初12小时内。消化系统产后12周内消化功能逐渐恢复正常。产褥早期胃肠肌张力仍较低，产妇食欲欠佳，喜进汤食，肠蠕动减弱，容易发生便秘。内分泌系统产后1周，产妇血清中雌、孕激素水平恢复到孕前水平。血HCG产后2周内血中已测不出。胎盘分泌的胎盘生乳素，一般在产后6小时内消失，。产后6周FSH、LH逐渐恢复，如哺乳妇女，高PRL值抑制FSH和LH的分泌，不哺乳妇女一般产后610周左右恢复排卵。甲状腺功能在产后1周恢复正常。肾上腺皮质功能分娩后逐渐下降，约产后4日恢复正常。排卵的恢复与是否哺乳及哺乳时间长短有关，哺乳妇女一般在哺乳阶段不来月经，但也可以有排卵。免疫系统在产褥期，机体免疫功能逐渐恢复，NK细胞和LAK细胞活性增加，有利于对疾病的防御。处理产后2小时在产房严密观察产妇2小时，此时极易发生严重并发症，如产后出血、产后心衰、产后子痈和羊水栓塞等。注意观察生命体征，每半小时测一次心率、血压、呼吸。心脏病、妊娠高血压疾病产妇更要密切注意心功能变化，此外还应注意阴道流血及子宫收缩情况。若一切正常，将产妇连同新生儿送回休养室。产后一周重点是血压、心率、体温、呼吸，有内科合并症应注意对相应疾病的观察和处理，同时应注意预防晚期产后出血。营养与饮食产妇胃肠功能恢复需要一定时间，产后建议少量多餐，以清淡高蛋白质饮食为宜，同时注意补充水分。排尿与排便产后应鼓励产妇尽早自行排尿，产后4小时即应让产妇自排尿。若排尿困难，可采用以下方法开水冲洗会阴，热敷下腹部刺激膀胱肌收缩。1针刺两侧气海、关元、阴陵泉、三阴交等穴位。2肌注新斯的明1MG兴奋膀胱逼尿肌，促进排尿。3上述处理无效，可留置导尿管23日。产妇活动少，肠蠕动减弱，易发生便秘，应鼓励产妇早日下床活动，多吃富含纤维素类食物，以预防便秘。对便秘者可口服适量缓泻剂。观察子宫复旧及恶露产后1周内应每日大致相同时间手测宫底高度，以了解子宫复旧情况。测量前应嘱孕妇排尿。每日观察恶露颜色、数量及气味。若子宫复1日不全，恶露增多，应及早给予子宫收缩剂。若合并感染，恶露有臭味且有子宫压痛，应给予广谱抗生素控制感染。会阴处理用2加苯扎溴铵溶液擦洗外阴，每日2次。会阴缝线一般于产后35日拆线，若会阴伤口感染，应提前拆线充分引流或行扩创处理，并定时换药。乳房护理二、简述产褥感染的临床表现及病理变化以及如何处理。临床表现及病理变化1急性外阴、阴道、宫颈炎会阴裂伤及后斜切开部位是会阴感染的最常见部位。会阴部可出现疼痛，产妇活动受限，局部伤口充血、水肿，并有触痛及波动感，严重者伤口边缘可裂开。阴道若有感染，可出现阴道部疼痛，严重者可有畏寒、发热，阴道粘膜充血、水肿，甚至出现溃疡坏死。宫颈裂伤引起炎症，症状多不明显，若深度达穹隆部及阔韧带底部，又未及时缝合，则病原体可直接上行或通过淋巴播散引起盆腔结缔组织炎。2子宫感染产后子宫感染包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。细菌经胎盘剥离面侵入，先扩散到子宫蜕膜层引起急性子宫内膜炎。炎症可继续侵犯浅肌层、深肌层乃至浆膜层，导致子宫肌炎。由于子宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。若表现为子宫肌炎，则子宫复旧不良，体检腹部有压痛，尤其是宫底部。这些患者还出现高热、头痛、白细胞增多等感染征象。3急性盆腔结缔组织炎和急性附件炎感染沿淋巴管播散引起盆腔结缔组织炎和腹膜炎，可波及输卵管、卵巢，形成附件炎，如未能有效地控制炎症，炎症可继续沿阔韧带扩散，直达侧盆壁、髂窝、直肠阴道膈。患者可出现持续高热、寒战、腹痛、腹胀，检查下腹部有明显压痛、反跳痛及腹肌紧张，宫旁组织增厚，有时可触及肿块，肠鸣音减弱甚至消失；患者白细胞持续升高，中性粒细胞明显升高。4急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症扩散至子宫浆膜，形成急性盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，病情危重。5血栓静脉炎多由厌氧性链球菌引起。炎症向上蔓延可引起盆腔内血栓静脉炎，可累及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉，盆腔静脉炎向下扩散可形成下肢深静脉炎。患者早期表现为下腹痛，尔后向腹股沟放射。当下肢血栓静脉炎影响静脉回流时，可出现肢体疼痛、肿胀、变粗，局部皮肤温度上升，皮肤发白，习称“股白肿”。若小腿深静脉有栓塞，可有腓肠肌和足底部压痛。小腿浅静脉炎症时，可出现水肿和压痛。若患侧踝部、腓肠肌部和大腿中部的周径大于健侧2CM时，则可作出诊断。血栓静脉炎可表现为反复高热、寒战、下肢持续性疼痛。6脓毒血症和败血症感染血栓脱落进入血循环，可引起脓毒血症。若细菌大