昆医外科复习全

第一节颅内压增高【颅内压（ICP）】是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常颅压成人0720KPA（80180MMH2O）儿童0510KPA（50100MMH2O）【病因】脑体积增加最常见的原因是脑水肿。颅内血容量增加；颅内脑脊液量增加1脑脊液分泌过多，见于脉络从乳头状瘤；2脑脊液吸收障碍，蛛网膜颗粒堵塞；颅内静脉窦血栓形成；3脑脊液循环障碍，先天性导水管狭窄或闭锁，交通性脑积水，梗阻性脑积水。颅内占位病变颅腔内额外增加的内容物，包括肿瘤、血肿、脓肿等。颅腔狭小，狭颅症患者。【影响因素】1年龄2病变扩张速度3病变部位4伴发脑水肿程度【病理生理】1脑脊液的调节1颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管；2脑脊液的吸收加快；3由于脉络从的血管收缩，脑脊液的分泌减少。2脑血流量的调节脑血管自动调节颅内压不超过35MMHG，灌注压不低于4050MMHG，脑血管就能依血液内的化学因素（主要是动脉血二氧化碳分压）产生血管收缩或舒张，是脑血流保持相对恒定。全身血管加压反应【即柯兴氏反应CUSHING】颅内压超过35MMHG，灌注压低于40MMHG以下，脑处于缺氧状态，脑血管调节功能基本丧失，处于麻痹状态。机体通过自主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高心输出量增加。同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致BP升高，P慢，R深慢的三联反应，即为【CUSHING反应】。【分期与临床表现】1代偿期颅内压可保持正常，临床上不会出现颅压增高的症状。2早期逐渐出现颅压增高的表现，如头痛、呕吐、脑组织轻度缺血缺氧。但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足够的脑血流量。3高峰期病人出现明显的颅内压增高“三联征”头痛、呕吐、视神经乳头水肿。1头痛呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。2呕吐胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于头痛剧烈时，呈喷射性。3视神经乳头水肿表现为视神经乳头边界不清，乳盘高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。1以上为颅内压增高的三大主征。4衰竭期病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。脑组织几乎无血液灌流。【处理】1一般处理头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。2去除病因肿瘤切除，血肿清除，脑积水分流，控制感染。3降颅压1脱水限制液体摄入；渗透性脱水甘露醇；利尿性脱水2激素疗法。3冬眠低温疗法。4过度换气，降低PACO2，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。5手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。1第二节脑疝颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为【脑疝】。【分类】小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝【与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点】生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。第二十八章颅脑损伤第一节概述【格拉斯哥昏迷计分（GCS）】运动反应计分言语反应计分睁眼反应计分按吩咐动作6正确5自动睁眼4定位反应5不当4呼唤睁眼3屈曲反应4错乱3刺痛睁眼2过屈反应（去皮层）3难辨2不睁眼1伸展反应（去脑）2不语1无反应11轻型1315分，伤后昏迷时间6小时；或在伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时。第三节颅骨骨折颅盖骨折【治疗】1线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。2【凹陷骨折的手术指征】1合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔；2因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍；3在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过1CM者4位于大静脉窦处的凹陷性骨折5开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除，硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。颅底骨折【临床表现】耳鼻出血及脑脊液漏，脑神经损伤，皮下或粘膜下淤血癍。1颅前窝骨折常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼，眼镜征）、颅内积气，甚至损伤嗅、视神经。2颅中窝骨折可累及蝶骨和颧骨。蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。可发生面神经和听神经损伤。伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。3颅后窝骨折骨折累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经，迷走神秘，副神经和舌下神经损伤。【治疗】绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。第四节脑损伤脑震荡【临床表现】2伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。意识恢复后，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗忘。可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复。【治疗】无需特殊治疗，一般卧床休息57天，酌用镇静、镇痛药物；预后良好。脑挫裂伤【临床表现】1意识障碍最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时间长短不一。2头痛、恶心、呕吐。3生命体征颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼吸深慢，严重者出现病理呼吸。4局灶症状和体征伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。【治疗】1一般处理严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型病人应采取头高位1530，保持呼吸道通畅。水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。2防止脑水肿或脑肿胀；3手术治疗包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下减压或骨瓣切除减压等。弥漫性轴索损伤【弥漫性轴索损伤】是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。诊断治疗困难；预后差。原发性脑干损伤【临床表现】1意识障碍伤后立即出现，多较严重，持续时间长。2瞳孔变化表现为双瞳不等，大小多变。或双瞳极度缩小，或双瞳极度扩大。3眼球位置和运动异常损伤累及动眼，滑车和展神经核，导致斜视、复视和相应眼球运动障碍。4椎体束征和去脑强直出现腱反射亢进和病理反射5生命体征变化呼吸功能紊乱呼吸节律不整、抽泣样呼吸；循环功能衰竭血压下降，脉搏细弱。6其他症状有消化道出血和顽固性呃逆。第五节颅内血肿硬膜外血肿【发生机制】主要来源是脑膜中动脉，除此之外，还有颅内静脉窦，脑膜中静脉，板障静脉或导血管损伤。多见于颞部，额顶部和颞顶部。【临床表现】1意识障碍【临床分型】1原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍2原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转，但不久又陷入昏迷（中间清醒）3原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。2颅内压增高头痛、恶心、呕吐，伴血压升高，呼吸脉搏缓慢。3瞳孔改变形成脑疝出现瞳孔改变早期动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大。脑疝继续发展，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。4神经系统体征伤后立即出现的局灶症状和体征。【硬膜外血肿与硬膜下血肿CT鉴别】1硬膜外血肿颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。2硬膜下血肿脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。骨折概论3第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位骨的完整性破坏或连续性中断称为【骨折】。【成因】1暴力作用1直接暴力暴力直接作用使受伤部位发生骨折。2间接暴力暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。2积累性劳损长期、反复、轻微的直接或间接外力集中作用于骨骼的某一点上引起的骨折。（应力骨折，无移位、愈合慢）3骨骼疾病骨髓炎、骨肿瘤等有病变的骨骼，受到轻微外力即发生的骨折，称为【病理性骨折】。【骨折段的移位】【骨折分类】根据骨折处是否与外界相通1【闭合性骨折】骨折处皮肤或粘膜完整、骨折端不与外界相通2【开放性骨折】骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。根据骨折的程度和形态4不完全骨折骨完整性和连续性部分中断。1裂纹骨折骨质发生裂隙，无移位。2青枝骨折骨折与青嫩的树枝被折时的情形相似，多见于儿童。因其骨质较软韧、不易完全断裂。5完全骨折骨完整性和连续性全部中断。1横形骨折2斜形骨折3螺旋形骨折4粉碎性骨折5嵌插骨折6压缩性骨折7骨骺分离根据骨折复位后是否稳定可分为1稳定性骨折骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折2不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易再移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等第二节骨折的临床表现及影像学检查【临床表现】1全身表现1休克2发热2局部表现1骨折的一般表现A疼痛与压痛B局部肿胀与瘀斑C功能障碍2骨折的特殊表现A畸形B反常活动C骨擦音或骨擦感（以上三种特有体征只要出现其中一种，即可诊断为骨折）【骨折的影像学检查】1骨折的X线检查2骨折的CT和MRI检查第三节骨折愈合过程及愈合的临床标准4骨折的自然愈合分为三个阶段4血肿炎症机化期骨折后、髓腔、骨膜下、周围软组织出血，形成血肿。5骨痂形成期1骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生在骨折端内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，称为【膜内化骨】。2两者紧贴在骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长，彼此会合形成梭形，称为【内骨痂】和【外骨痂】。3骨折端间及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为【软骨内化骨】而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。4骨折已达到临床愈合一般约需48周。6骨板形成塑性期原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端的坏死骨经死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活，骨折部位形成骨性连接。一般约需812周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构。【骨折临床愈合标准】1局部标准局部无反常活动、无压痛及纵向叩击痛2影像学标准X线片显示骨折线已模糊、有连续性骨痂通过骨折线。3功能标准外固定解除后满足以下要求1上肢能向前平举1KG重物持续达1分钟；2下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，不少于30步；3连续观察2周骨折处不变形【影响骨折愈合的因素】1全身因素1年龄新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右。2健康患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤等骨折愈合时间明显延长。2局部因素1骨折的类型和数量旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢。2骨折部的血液A两骨折段血液供应均良好多见于干骺端骨折。许多小血管从关节囊、韧带和肌腱附着处进入骨内，血液供应丰富，骨折愈合快B一骨折段血液供应较差如胫骨干中、下L3骨折，由于胫骨干主要靠从其中、上13交界处后侧面进入髓腔内的滋养动脉由上而下来的血液供应骨折后，滋养动脉断裂，远侧骨折段仅靠骨膜下学血管维持，血液供应明显减少，骨折愈合较慢。C两骨折段血液供应均差如胫骨中、上段和中、下段两处同时发生骨折，上段骨折段仅一骨折段血液供应较差，下段骨折处则两骨折段血液供应均差，因此上段骨折较下段骨折愈合快。D骨折段完全丧失血液供应如股骨颈囊内骨折，股骨头血液供应几乎完全中断，容易发生缺血性坏死。3软组织损伤4感染5软组织嵌入3治疗方法不当1反复多次的手法复位可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合，应予避免2不适当的切开复位软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合3过度牵引牵引力过大，可造成骨折段分离，并可因局部血供不足，导致骨折延迟愈合或不愈合4固定不确实骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痴生长，不利于骨折愈合5清创不当。6不适当的功能锻炼过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合5第四节骨折的急救处理1抢救生命抢救休克、尽量减少搬动、有条件时应立即输液、输血。2创口包扎开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血可采用止血带止血。3妥善固定固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均应按骨折处理。4迅速转运病人经初步处理，妥善固定后，应尽快地转运至就近的医院进行治疗。第五节骨折的治疗原则【三大原则】复位、固定、功能锻炼（一）骨折的复位1复位标准1解剖复位骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系；对位两骨折端的接触面和对线两骨折段在纵轴上的关系完全良好时，称【解剖复位】。2功能复位由于各种原因未能达到正常的解剖复位，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称【功能复位】。2复位方法1闭合复位2切开复位即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位称为【切开复位】【切开复位适应征】1骨折断端间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；2关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者；3手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；4骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；5多发性骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。（二）骨折的固定【种类】外固定（外固定器固定、外展架固定）、内固定。（三）功能锻炼1骨折早期骨折后L2周内，此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。2骨折中期骨折2周以后，患肢肿胀已消退，局部疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，日趋稳定。此时应开始进行骨折上、下关节活动，根据骨折的稳定程度，其活动强度和范围逐渐缓慢增加。3骨折后期骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。此时是功能锻炼的关键时期，特别是早、中期功能锻炼不足的病人，肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼，尽早使之消除。第八节骨折的并发症及合并伤（一）早期并发症及合并伤1休克严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致。2感染3重要内脏器官损伤1肺损伤2肝、脾破裂3膀胱、尿道损伤4直肠损伤4重要血管损伤5神经损伤1脊髓损伤2周围神经损伤6脂肪栓塞综合征是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。7【骨筋膜室综合征】是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。6最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。（二）骨折中晚期并发症1坠积性肺炎2褥疮3下肢深静脉血栓形成4骨化性肌炎5创伤性关节炎6关节僵硬7急性骨萎缩8缺血性骨坏死9缺血性肌挛缩10骨发育障碍第七十五章上肢骨折第一节锁骨骨折【锁骨外端骨折分类】1型骨折无移位或移位不明显；2型有移位，常合并喙锁韧带损伤；3型锁骨远端粉碎骨折，可有关节面骨折及合并肩锁关节脱位，喙锁韧带完整。【移位特点】骨折后，由于胸锁乳突肌牵拉，近折端可向上、后移位，远折端因受上肢重力影响及三角肌牵拉向前、下移位，并有重叠移位。【临床表现及诊断】骨折后，出现肿胀、瘀斑、健手托伤侧肘。可扪及骨折端畸形，局部压痛、异常活动伴有骨擦感。X线确定骨折移位情况。【治疗】1青枝骨折、无移位骨折三角巾悬吊3周；2移位骨折手法复位，8字绷带固定；3切开复位内固定【切开复位内固定适应征】1有穿破皮肤危险的难复位骨折；2复位后再移位而影响外观；3合并血管、神经损伤；4开放性骨折；5陈旧骨折不愈合者。6锁骨外端骨折合并喙锁韧带损伤或合并肩胛颈骨折；第二节肱骨外科颈骨折【分类】1无移位骨折【病因】直接暴力裂缝骨折；间接暴力嵌插骨折【临床表现】肩部疼痛、肿胀、瘀斑、活动障碍、压痛【诊断】X线片明确诊断【治疗】无需手法整复，三角巾悬吊周2外展型骨折【病因】间接暴力所致【临床表现】肩部疼痛、肿胀、瘀斑、活动障碍、压痛【诊断】X线片可证实骨折及移位情况7【治疗】多采用手法整复、夹板、形石膏、外展架固定3内收型骨折【病因】多间接暴力所致【临床表现】肩部疼痛、肿胀、瘀斑、活动障碍、压痛【诊断】X线片显示骨折【治疗】多采用手法整复、夹板、形石膏、外展架固定；手术复位失败可切开复位内固定。4粉碎型骨折【病因】暴力作用大或骨质疏松者【临床表现】肩部疼痛、肿胀、瘀斑重、活动障碍【诊断】X线片显示骨折粉碎情况【治疗】治疗分保守及手术第三节肱骨干骨折【移位特点】1在三角肌止点以上的骨折近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉向前、内移位。远折端受三角肌、喙肱肌、肱二、三头肌牵拉向上、外移位。2在三角肌止点以下的骨折近折端因三角肌的牵拉向前、外移位。远折端因肱二、三头肌牵拉向上移位。【临床表现及诊断】外伤史上臂肿胀、疼痛、畸形、皮下瘀斑，上肢活动障碍，反常活动，骨擦音（感）。X线片确定骨折类型、移位方向【治疗】手法整复、夹板、石膏外固定；切开复位内固定或外固定架固定；功能锻炼【手术适应症】1反复手法复位失败，骨折对位对线差2骨折有分离移位或骨折端有软组织嵌入3合并神经、血管损伤4陈旧性骨折不愈合5影响功能及外观的畸形愈合6同一肢体或其他部位有多发骨折7812小时内污染不重的开放骨折8病理性骨折第四节肱骨髁上骨折【解剖概要】在肱骨髁的内侧有尺神经、外侧有桡神经。【分类】1伸直型肱骨髁上骨折【病因】多为间接暴力【移位特点】近折端向前下移位，远远折端向上后移位，也可发生侧方移位。【分型】1型骨折无移位2型骨折远端后倾，或有横向移位，3型骨折断端完全移位【临床表现及诊断】1多见于儿童2跌倒时手掌着地受伤史3肘部痛、肿、瘀斑、呈后突半屈曲强直位4局部明显压痛，骨擦音，反常活动，前方扪及骨折端，后方肘三角关系仍正常5X线骨折近端向前移位，并向桡、尺侧移位86可伴有血管、神经损伤【治疗】1手法整复，夹板或石膏托屈肘位固定45周2切开复位内固定3功能康复【切开复位内固定指征】1型骨质、手法复位失败、估计骨折难以愈合或愈合后会产生严重畸形。2有神经血管损伤的骨折3成人的髁上骨折2屈曲型肱骨髁上骨折【病因】多为肘后着地暴力传导（间接暴力）【临床表现】肘后凸起，可扪及骨擦感。软组织薄，易开放性骨折、侧方移位可导致血管神经损伤。【X线检查】骨折近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线自前上斜向后下。【治疗】手法整复，肘关节屈曲40位固定；切开复位内固定第五节尺桡骨骨折【病因与分类】1直接暴力横型或粉碎性骨折2间接暴力高中位桡骨骨折和低位尺骨斜型骨折3扭转暴力多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折【临床表现】前臂疼痛、肿胀、畸形、功能障碍、骨擦音（感）、异常活动X线片确定骨折部位、类型及移位方向。【孟氏骨折（MONTEGGIA骨折）】是指尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位。【盖氏骨折（GALEAZZI骨折）】桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位。【治疗】手法复位，小夹板、石膏托外固定；手术切开复位内固定；功能锻炼。【切开复位内固定适应征】1不稳定骨折2手法复位失败3受伤时间短、伤口污染不重的开放骨折4合并神经、血管、肌腱的损伤5同侧肢体有多发损伤6陈旧骨折畸形愈合或交叉愈合而影响功能第六节桡骨远端骨折【分类】1伸直型骨折（COLLES骨折）【病因】腕关节处于背伸位，前臂旋前，手掌着地；远折端向背侧、桡侧移位，常有嵌插或缩短移位。【临床表现】伤后腕部疼痛、肿胀、压痛、活动障碍、“银叉”或“枪刺刀”样畸形。【诊断】X线显示骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，可同时伴有下尺桡关节脱位【治疗】手法复位，小夹板或石膏外固定；切开复位内固定2屈曲型骨折（SMITH骨折）【病因】手背着地跌倒，或直接击打腕背部【临床表现】腕下垂畸形，骨擦感【诊断】骨折近端向背侧移位，远端向掌桡侧移位【治疗】手法复位外固定、或手术切开复位3粉碎型骨折或关节面骨折伴腕关节脱位（BARTON骨折）【病因】9腕背伸，前臂旋前，手掌着地跌倒，桡骨背侧骨折，腕关节向背侧移位。腕屈曲，手背着地跌倒，桡骨下端掌侧关节面【临床表现】与COLLES骨折相似【诊断】确定骨折类型及移位方向【治疗】手法复位外固定、或手术切开复位第七十六章手外伤【应用解剖】手的姿势有休息位和功能位。【神经损伤的检查】1正中神经拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、食指捏物功能障碍，手掌桡侧半、拇、食指、中指和环指桡侧半掌面，拇指指间关节和食、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧感觉障碍。2尺神经骨间肌和蚓状肌麻痹所致环、小指爪形手畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致夹纸试验（FROMENT）阳性。手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧感觉障碍。3桡神经腕部以下无运动支，仅表现为手背桡侧及桡侧3个半手指背侧近侧指间关节近端的感觉障碍。【血管损伤的检查】依据手指的颜色、温度、血管的搏动判断血运情况；ALLEN试验检查桡、尺动脉情况【骨关节损伤的检查】可疑骨折时需拍片检查了解骨折移位情况。【现场急救】1止血2局部加压包扎，是最简便、最有效的办法3创口包扎4局部固定【治疗原则】1早期彻底清创2合理处理深部组织损伤3一期闭合创口4正确的术后处理【手部骨折与脱位】【治疗原则】早期准确复位，牢固固定，闭合创口，早期功能练习。第七十七章下肢骨折及关节损伤第一节股骨颈骨折【解剖概要】【颈干角】股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成的角度，正常值为1307【前倾角】股骨颈的长轴与身体的额状面形成的夹角为前倾角，正常值为1015【股骨矩】是位于股骨近端，颈干交界部松质骨内的密质骨纵行骨板，其上极与股骨颈的后外侧皮质连续，下极与小转子下方股骨干后外侧皮质连接。【股骨头的血液供应】1股骨头圆韧带动脉2支持带血管来自旋股内、外侧动脉，是股骨头、颈的重要营养动脉。3股骨干滋养动脉【病理及分类】按骨折线走行部位分类1头下骨折2头颈型骨折3经颈行骨质按骨折线倾斜角分类【PAUWELS角】是指骨折线与水平面的夹角。1型外展骨折，PAUWELS角50；属于不稳定骨折；PAUWELS角越大，越不稳定。按骨折移位程度（GARDEN分类）1型不完全骨折2型完全骨折、无移位3型完全骨折、部分移位4型完全骨折、完全移位【临床表现】中老年人摔倒病史、患髋疼痛，不能站立和行走患肢呈4560外旋畸形，患髋压痛，患肢短缩，BRYANT三角底边缩短，股骨大转子顶端在NELATON线之上，有纵向扣击痛。【并发症】1股骨头骨坏死2骨折不愈合【治疗】1无移位股骨颈骨折的治疗下肢皮牵引，穿防旋鞋。2移位股骨颈骨折的治疗1复位方法A手法复位B牵引复位C切开复位2内固定术A空心加压螺钉内固定B滑动式螺钉接骨板内固定（RICHARD钉）3人工关节置换术第二节股骨转子间骨折【EVANS分类】4A型（无移位）和B型（有移位）为骨折线由外上方向内下方沿转子间线走行的两部分骨折。5A型骨折时累及大转子的三部分骨折；B型骨折是累及小转子的三部分骨折。6型骨折为累及大与小转子的四部分骨折。【临床表现】1伤后转子间区疼痛、肿胀、瘀斑，下肢不能活动。2转子间有压痛，下肢90外旋畸形，纵向扣击痛，下肢短缩。【治疗】1非手术治疗胫骨结节或股骨髁上骨牵引。2手术切开复位内固定1、滑动加压钉板内固定；2、髓内固定。第三节股骨干骨折【病因与分类】直接暴力横形或粉碎骨折间接暴力斜形或螺旋形骨折儿童可发生青枝骨折按解剖部位可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。1股骨干上1/3骨折近折端由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌群的牵拉，呈现屈曲、外展及外旋畸形；远折端由于内收肌牵拉向上、内、后方向移位，由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位。2股骨干中1/3骨折其畸形主要受暴力撞击方向而成角，远折段受内收肌牵拉而向外成角。113股骨干下1/3骨折近折段由于股前、内、外肌肉牵拉向前上移位；远折段由于腓肠肌牵拉及肢体重力作用而向后方移位。【临床表现】1大腿肿、痛、瘀斑，局部成角、短缩、旋转畸形，活动障碍；局部压痛，反常活动，骨擦音（感）2注意是否伴有神经、血管损伤症状【治疗】1儿童股骨干骨折的治疗3岁以下垂直悬吊牵引；儿童手法复位，小夹板或石膏外固定。2成人股骨干骨折的治疗1牵引2骨外固定器3手术内固定A髓内固定B钢板内固定第八节胫腓骨骨折胫骨平台骨折【SCHATZKER分型】型单纯胫骨外髁劈裂骨折型外髁劈裂合并塌陷骨折型单纯外侧平台塌陷骨折型内侧平台骨折，可单纯劈裂或塌陷骨折型胫骨内、外髁骨折型平台骨折合并胫骨干骺端或胫骨干骨折【临床表现】1有外伤史、疼痛、肿胀、关节腔积血或膝内、外翻畸形2注意是否合并膝关节侧副韧带、半月板和交叉韧带损伤3注意是否合并腓总神经及腘血管损伤。4影像学检查确定骨折类型及合并伤情况【治疗】非手术治疗、手术治疗胫腓骨干骨折【解剖概要】1胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌的重要骨骼，并承担1/6的承重。2胫骨中、上1/3段为三棱形，下1/3呈四方形，中、下1/3形态变异处易发生骨折。3胫骨的营养血管从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内，因此下1/3骨折愈合慢。4小腿的肌筋膜与胫腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。5腓总神经由腘窝后、外侧斜向下外方，经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌肉，故此处骨折易导致腓总神经损伤。【临床表现】局部肿胀、疼痛、畸形、瘀斑，不能活动、压痛，反常活动，骨擦音（感）。注意神经、血管、肌张力情况检查1胫骨上1/3骨折胫前、后动脉2胫骨中1/3骨折骨筋膜室综合征3胫骨下1/3骨折延迟愈合【治疗】夹板、石膏、跟骨牵引；切开复位内固定。第七十八章脊柱脊髓损伤及骨盆骨折12第一节脊柱骨折【脊柱三柱理论】1前柱椎体的前2/3，椎间盘前份和前纵韧带；2中柱椎体的后1/3，椎间盘后份和后纵韧带；3后柱后关节囊、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、骨性神经弓和关节突。【分类】依据损伤机制分类1压缩骨折2屈曲分离骨折3旋转骨折4伸展分离骨折依据骨折的稳定性分类1稳定性骨折2不稳定性骨折依据骨折形态分类1压缩骨折2爆裂骨折3撕脱骨折4CHANCE骨折5骨折脱位【临床表现】有外伤史、脊柱可有畸形、颈、胸椎骨折可并发脊髓损伤。【急救搬运】选择正确的搬运方法，以免加重椎骨及脊髓损伤，颈椎损伤应用颈托固定。【治疗】1颈椎骨折脱位（1）上颈椎损伤指寰椎和枢椎骨折脱位1寰椎前后弓骨折2寰枢椎脱位3齿状突骨折【分型】型齿状突尖端撕脱骨折；型齿状突基部、枢椎椎体上方横形骨折；型枢椎椎体上部骨折，可累及枢椎的上关节突，一侧或双侧。4枢椎椎弓骨折（2）下颈椎损伤指C3C7骨折脱位。1屈曲压缩性骨折2爆裂骨折3关节突关节脱位4颈椎后结构骨折5颈椎过伸性损伤2胸腰椎损伤1压缩骨折非手术治疗适用于脊柱前柱压缩小于I、脊柱后凸成角小于30，可手法复位。否则手术复位固定。2【爆裂骨折】如果脊柱后凸成角较小，椎管受累小于30，神经检查正常，嘱病人卧床休息2个月，而后带可支具下床活动。椎管受累大于30，则需手术治疗。3屈曲分离性骨折4骨折脱位5附件骨折卧床休息治疗，并制动。第二节脊髓损伤【分类】131脊髓震荡脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质并无损伤。损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失。一般经数小时至23周，感觉和运动开始恢复，不留任何神经系统后遗症。2脊髓休克断面以下脊髓功能丧失并暂时丧失反射活动，处于无反应状态。表现为断面以下脊髓所支配的感觉丧失，骨骼肌张力消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失，内脏反射减弱或消失。常为暂时现象，一般持续16周，也可数月。恢复时先原始简单，后复杂高级，尾端向头端恢复。恢复后其他反射加强并扩散。3不完全性脊髓损伤损伤平面以下仍保留某些感觉和运动功能，并具有球海绵体反射；1前脊髓综合征2后脊髓综合征3中央脊髓综合征上肢功能丧失重于下肢功能丧失。4BROWNSWQUARED综合征脊髓一侧受伤，伤侧的运动和本体感觉丧失，而对侧的痛觉和温觉丧失。4完全性脊髓损伤脊髓实质完全性横贯性损伤，损伤平面以下最低位，即骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围感觉和肛门括约肌的收缩运动，不出现球海绵体反射。5脊髓圆锥综合征当圆锥和腰骶神经根在同一平面均损伤时，神经感觉运动障碍平面在L1神经节段。当仅有圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能仍存在，而会阴、骶区表现马鞍区感觉障碍，尿道括约肌、肛门括约肌、膀胱逼尿肌瘫痪，跟腱反射、肛门反射和球海绵体反射消失。6马尾损伤L2椎体以下椎管内为马尾神经，损伤后表现为周围神经损伤。【临床表现】1颈髓损伤上颈髓损伤可出现四肢瘫，C4及以上损伤，呼吸肌全部瘫。下颈髓损伤肩部以下四肢瘫，胸式呼吸消失颈髓损伤后交感神经紊乱，失去出汗及血管收缩功能，中枢性高热（40度）。较低位颈髓损伤，上肢可保留部分感觉和运动功能。2胸髓损伤表现为截瘫，T1、T2损伤，上肢可有感觉，但运动障碍。损伤平面以下感觉、运动、大小便功能丧失，浅反射不能引出，膝腱、跟腱反射活跃，下肢肌张力增高。3腰髓、脊髓圆锥损伤腰髓和脊髓圆锥位于T10L1椎体间。L1S1脊髓损伤后，下背部和腹股沟一下感觉障碍，L1节段以上横贯性损伤则下肢肌张力增高、腱反射亢进，有病理征。L1椎节以下损伤，则下肢肌张力减弱低，腱反射消失，无病理征。脊髓圆锥损伤，下肢感觉、运动功能正常。会阴部皮肤呈马鞍状感觉减退或消失，逼尿肌麻痹，呈无张力性膀胱，形成充盈性尿失禁，大小便失去控制，肛门反射及球海绵体反射消失。4马尾综合征L2椎体以下为马尾神经。表现为感觉和运动功能障碍，膀胱和直肠功能障碍。【诊断】1脊髓损伤平面的诊断2脊髓损伤性质的诊断脊髓损伤后表现损伤平面以下感觉、运动和括约肌障碍，需鉴别以下情况上神经元瘫痪或下神经元瘫痪；脊髓休克还是脊髓振荡；完全性还是不完全性脊髓损伤。【运动瘫痪类型鉴别表】上神经元瘫痪下神经元瘫痪混合型瘫痪瘫痪程度不全性完全性以完全性为主肌萎缩不明显较明显较明显肌张力增高降低或丧失早期可增高，后期丧失瘫痪范围较广泛局限于所支配脊髓节段较广泛腱反射亢进消失先亢进，后消失病理反射多有无先有，后消失3脊髓损伤严重度分级4脊髓损伤的影像学诊断5脊髓损伤电生理检查14【治疗】1非手术治疗伤后6小时内是关键治疗时期，而24小时内为急性期，应抓紧机会，尽早治疗。1药物治疗常用的为类固醇治疗2高压氧治疗于伤后数小时内进行，以达到增加脊髓血氧饱和度，改善脊髓缺氧。2手术治疗手术的目的保护残余存活的脊髓组织，减少或防止继发性损伤，尽可能促进脊髓的恢复。手术原则脊柱骨折复位，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定。3脊髓损伤并发症的防治1防治褥疮2防治泌尿系统感染3防治呼吸系统感染4康复治疗加强体能锻炼，尽早用器械辅助活动，以减少并发症发生，恢复肢体的重要功能第三节骨盆与髋臼骨折骨盆骨折【分类】（一）按骨折部位与数量分类1骨盆边缘撕脱骨折2骶尾骨骨折3骨盆环单处骨折4骨盆环双处骨折（二）按暴力的方向分类1暴力来自侧方的骨折（LC骨折）2暴力来自前方的骨折（APC骨折）3暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折）4暴力来自混合方向（CM骨折）（三）按骨盆环的稳定性分类（TILE分类）1A型稳定型骨折轻度移位。2B型骨盆后侧张力带和骨盆底仍然保持完整无损伤。3C型不稳定型骨折骨盆在旋转和垂直方向均不稳定。【如有骶髂关节脱位体征】1测量脐棘距和髂前上棘高度2骨盆分离试验与挤压试验阳性3肢体长度不对称4会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征【并发症与合并症】1腹膜后血肿2腹部脏器损伤肝、脾、肾破裂腹痛、失血性休克；空腔脏器破裂急性弥漫性腹膜炎3尿道及膀胱损伤4直肠、肛管及阴道损伤5神经损伤主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤【治疗原则】首先处理威胁生命的颅脑、胸部、腹部等重要脏器的损伤以及盆腔大血管损伤；积极救治创伤性休克，待生命体征稳定后再进行骨盆骨折的处理。（一）早期救治ABCDEF方案A（气道）B（输血）C（中枢神经系统）D（消化）E（排泄）F（骨折）（二）骨盆骨折处理1非手术治疗卧床、手法复位、下肢骨牵引和骨盆悬吊牵引。2手术治疗主要用于不稳定型骨盆骨折，分为外固定器和切开复位两大类。【手术治疗】1骨盆边缘性骨折无移位不必特殊处理；152骨盆环单处骨折此类骨折无明显移位，卧床休息数周即可；3耻骨联合分离若为单纯性可用骨盆兜悬吊固定复位，亦可在耻骨弓缘用重建钢板作内固定；4骶尾骨骨折采用非手术治疗；5骶髂关节脱位对髂骨移位不大者，可采用持续牵引复位；移位较大者，行闭合复位。6骨盆环联合骨折不稳定，骨盆在旋转和垂直方向均不稳定。现在多采用手术复位固定7骨盆外固定器的应用。髋臼骨折【治疗】治疗原则解剖复位、牢固固定与早期主被动活动。1非手术治疗【适应症】1无严重移位骨折；2髋臼底骨折并中心脱位者；3不能耐受手术者2手术治疗【目的】1关节面骨折解剖复位，促进关节功能恢复；2内固定两柱骨折段，使髋骨稳定，有利于早期活动。【时间】骨折局部出血停止，血压平稳时进行。一般在伤后37天，超过2周则手术难度加大。【常用手术入路】1KOCHERLANGENBECK入路（髋关节扩大后入路）；2髂腹股沟入路；3髂骨延长入路。第八十一章断肢（指）再植【全性断肢】外伤所致肢体断离，没有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除的称为完全性断肢。【不完全性断肢】肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离，主要血管断裂，不修复血管远端肢体将发生坏死的称为不完全性断肢。【断肢急救】1现场急救包括止血、包扎、保存断肢和迅速转送2干燥冷藏法保存3在医院内放置4冰箱内保存【注意事项】1尽量不使用止血带2禁止浸泡在液体中3防止冻僵【适应症】5全身情况良好，具断肢再植的必要条件6肢体条件切割伤成活率高、碾压伤成活率次之、撕裂伤或挤压伤成活率差7再植时限伤后68小时为宜上臂和大腿可适当延长至1224小时8离断平面9年龄【禁忌症】1患全身性慢性疾病，或有出血倾向2断肢多发骨折及严重软组织挫伤、血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱者3断肢经刺激性液体及其消毒液长时间浸泡4高温季节，离断时间过长，断肢未经冷藏保存者165病人精神不正常，本人无再植要求，且不能合作者【手术原则】1彻底清创2重建骨的连续性、恢复其支架作用3缝合肌腱先缝肌腱再吻血管4重建血循环吻合尺、桡动脉和手指的双侧指固有动脉吻合血管动、静脉比例12先吻静脉、后吻动脉5缝合神经神经外膜或束膜缝合6闭合创口一期闭合或立即皮瓣修复7包扎创口，手腕功能位石膏固定【术后处理】1一般护理室温2025，局部地灯照射、患肢抬高与心脏处于同一水平、避免寒冷刺激、禁烟。2密切注意全身反应3定期观察再植肢体血循环，及时发现和处理血管危象【观察指标】皮肤颜色、皮温，毛细血管回流试验，指（趾）腹张力及指（趾）端侧方切开出血一般术后48小时内易发生血管危象。出现血管危象及时处理，必要时手术探查。4防止血管痉挛，预防血栓形成保温、止痛、禁烟，应用抗凝解痉药物5足量有效抗菌素应用6促进肢体功能恢复第八十三章颈、腰椎退行性疾病第一节颈椎退行性疾病颈椎病【颈椎病】系指颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激压迫邻近的脊髓、神经、血管和食管等组织，引起症状或体征者。【临床分型】1神经根型颈椎病1是颈椎间盘侧后方突出，钩椎关节或关节突关节增生，刺激或压迫神经根所致。2神经干（丛）性疼痛，窦椎神经刺激颈项痛；感觉障碍、减弱、过敏；支配区肌力减退、肌肉萎缩；上肢腱反射减弱或消失；3压颈SPURLING试验阳性，牵拉EATON试验阳性2脊髓型颈椎病1脊髓压迫，症状最严重的类型；2上肢或下肢麻木无力、僵硬、踩棉花感、触觉障碍、束胸感、手精细动作笨拙，后期尿便障碍；3查体有感觉障碍平面、肌力减退、腱反射活跃或亢进，腹壁、提睾和肛门反射减弱或消失、HOFFMANN征、髌阵挛、踝阵挛、BABINSKI征阳性等。【分型】1中央型（上肢症状为主）2周围型（下肢症状为主）3前中央血管型（四肢症状型）3椎动脉型颈椎病1颈椎退变机械压迫或节段不稳，致椎动脉受压或刺激，使椎动脉狭窄、折曲或痉挛而缺血。2偏头痛、耳鸣、听力减退或耳聋、视力障碍、发音不清、突发眩晕而猝倒；3自主神经症状心慌心悸、心律紊乱、胃肠功能减退。4交感神经型颈椎病171中年妇女为多、长期低头、伏案工作职业有关；2表现为症状多、体征少颈项痛、头痛头晕；面部或躯干麻木发凉，痛觉迟钝；易出汗或无汗、心悸或心动过缓、心律不齐；可耳鸣、听力减退，视力障碍或失眠、记忆力减退等。【鉴别诊断】1脊髓型颈椎病肌萎缩侧索硬化症、脊髓空洞症；2神经根型颈椎病胸廓出口综合征、肘管、桡管、尺管综合征；3椎动脉型颈椎病梅尼尔（MENIERE）综合征、眼肌疾患；4交感型颈椎病心脑血管疾病【治疗】1非手术治疗适用于神经根型、椎动脉型和交感型颈椎病。2手术治疗【适应症】1神经根型、椎动脉型和交感型颈椎病经保守治疗半年无效或影响正常工作和生活；2神经根性疼痛剧烈，保守治疗无效；3上肢某些肌肉，尤其手内在肌无力、萎缩保守治疗46周仍有发展趋势者；【手术方法】颈椎前路前盘切除植骨融合内固定术；颈椎后路椎管扩大成形术。颈椎管狭窄症【临床表现】可表现为四肢麻木、无力、活动不灵、双手不能作精细动作；四肢躯干感觉减退肌力减弱第二节腰椎间盘突出症【疼痛机制】1机械压迫学说2化学性神经根炎学说3椎间盘自身免疫学说【病理类型】1椎间盘膨出2椎间盘凸出3椎间盘突出4椎间盘脱出5游离型【临床表现】1症状1腰痛和坐骨神经痛95为L45或L5S1间隙突出；2下腹部痛或大腿前侧痛高位间盘突出时有此症状；3麻木刺激本体感觉和触觉纤维所致；4间歇性跛行老年人明显；5马尾综合征出现于中央型腰间盘突出；6肌瘫痪L45椎间盘突出，L5神经根麻痹；L5S1椎间盘突出，S1神经根麻痹。2体征1脊柱外形髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧弯曲则疼痛加剧；髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧弯曲则疼痛加剧；2压痛点3腰椎运动纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸受限；纤维环完全破裂时，腰椎前屈受限。4肌肉萎缩与肌力的改变5感觉减退L4神经根受损大腿内侧和膝内侧感觉障碍；L5神经根受损足背前内方、拇趾和第2趾间感觉障碍；18S1神经根受损足外侧及小趾感觉障碍。6腱反射改变L34椎间盘突出时，膝反射减弱或消失；L5S1椎间盘突出时，跟腱反射消失。3特殊体征1直腿抬高试验2健肢抬高试验3直腿抬高加强试验4仰卧挺腹试验5股神经牵拉试验6屈颈试验【鉴别诊断】1纤维组织炎2腰椎关节突关节综合征3腰椎结核4腰椎肿瘤【手术指征】1腰椎间盘突出症病史超过半年、严格保守治疗无效者2首次发作、疼痛剧烈尤以下肢症状，难以行动及入眠者3出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹症状和体征4患者中年、病史较长、影响工作和生活5病史不典型，影像学证实间盘对神经或硬膜囊有明显压迫者6椎间盘突出并有腰椎管狭窄【治疗方法】1髓核化学溶解疗法2手术治疗【微创手术】1经皮穿刺腰椎间盘切吸术2窥镜腰椎间盘切除术3显微腰椎间盘切除术3手术并发症血管损伤、神经损伤、假性脊膜囊肿。第八十四章骨与关节化脓性感染第一节化脓性骨髓炎由化脓性细菌感染引起的骨组织炎症称为【化脓性骨髓炎】。【感染途径】1血源性感染2创伤后感染3邻近组织感染急性血源性化脓性骨髓炎血源性播散80以上急性血源性化脓性骨髓炎为12岁以下的儿童。男女比为41长骨干骺端为原发病灶所在【病因】最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，约占75。原发感染病灶进入血循环形成菌血症或毒血症菌栓进入骨营养动脉血流缓慢、停滞形成骨髓炎【病理】主要病理变化为骨破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。干骺端感染、骨坏死脓肿破溃，形成骨膜下脓肿，大块死骨形成骨膜破裂、形成深部脓肿窦道19炎性肉芽组织增生刺激产生新骨形成“骨性包壳”【临床表现】1病史2全身中毒症状起病急、伴有高热；小儿可出现惊厥。3局部表现感染早期，局部剧痛，皮温升高，患肢呈半屈曲制动状态，拒绝活动和负重当骨脓肿形成至穿破密质骨到骨膜下时常伴剧痛，随后骨内压缓解，疼痛也随之减轻。当脓肿穿至皮下时局部红、肿、热、痛明显4体征早期压痛不一定严重，脓肿进入骨膜下时，局部才有明显压痛；被动活动肢体时疼痛加剧。【诊断】1患肢剧痛、不敢活动、长骨干骺端有深压痛2化验检查白细胞总数升高、血沉加快、CRP、血培养检查阳性。3【局部分层穿刺】对早期诊断有重要价值。在肿胀及压痛最明显处，用粗针头先穿入软组织内抽吸，如无脓液再向深处穿刺入骨膜下；如果骨膜下穿刺抽吸也无脓液，则应通过薄层干骺端皮质穿刺进入骨。即使仅抽出几滴血性穿刺液也必须送检。涂片检查有脓细胞或细菌则可明确诊断。4【X线检查】7天内无改变。两周后出现虫蛀样、【骨膜反应】、死骨、包壳。5放射核素扫描只能定位，不能定性（48H）6CT7MRI可早期诊断【鉴别诊断】5急性蜂窝织炎6化脓性关节炎7EWING瘤8恶性神经母细胞瘤、骨肉瘤【治疗】1全身支持疗法2合理选用抗生素3局部处理早期行骨开窗减压、引流、防止炎症扩散及死骨形成，而转变成慢性骨髓炎。4肢体制动慢性化脓性骨髓炎【病因】1急性感染期未能彻底控制，反发作演变成慢性骨髓炎2低毒性感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎【病理特点】1死骨和骨死腔骨死腔内充满了坏死肉芽组织和脓液、死骨浸泡其中，成为经久不愈的感染源。2纤维瘢痕化由于炎症经常反复急性发作，软组织内纤维瘢痕化，局部血运不良，修复功能差。3包壳骨膜反复向周围生长形成板层状的骨包壳。4流脓窦道【临床表现】静止期无症状，患肢粗大，易形成溃疡。窦道口长期不愈，肉芽组织增生突起，流出臭味脓液。急性感染发作时可有全身重度症状，局部红、肿、热、痛。原已闭塞的窦道口可开放，排出较多脓液，有时掉出死骨。【X线检查】1可见骨膜下骨及密质骨增厚、骨密度增加。2骨干内可见密度增高的死骨，边缘规则，与周围有分界透明带，为死腔。3骨干形态变粗、不规则、密度不均、髓腔狭小甚至消失。4骨干可弯曲变形，骨小梁失去正常排列，病变远侧骨有不同程度的萎缩。20【治疗】【治疗原则】清除死骨、消灭骨死腔、切除窦道、根治感染源。【手术指征】有死骨形成；有骨死腔及流脓窦道。【手术禁忌症】急性发作期；有大块死骨但包壳形成不充分。【手术方法】1清除病灶2消灭骨死腔碟形手术；肌瓣填塞；抗生素骨水泥珠链3闭合伤口4彻底引流5术后患肢制动6术后全身应用抗生素第二节化脓性关节炎【病因】最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌【病理】1浆液性渗出期2浆液纤维素性渗出期3脓性渗出期【临床表现】1起病急、高热，全身中毒症状、休克。2病变关节疼痛剧烈、呈半屈位、不愿活动；局部明显肿胀、压痛、皮温升高。【诊断】症状和体征关节穿刺化验X线检查化验检查白细胞计数增高，血沉增快，关节液镜检可见脓细胞或承成堆阳性球菌X线表现【早期】关节周围软组织肿胀，可出现髌上囊肿胀，【关节间隙增宽】。骨质改变早期为骨质疏松，继而关节软骨破坏，【关节间隙变窄】【晚期】。软骨下骨呈虫蚀状破坏，甚至骨性强直。【治疗】全身支持疗法、广谱抗生素、局部治疗。第八十五章骨与关节结