物诊每节重点及课后思考题

物诊每节重点及课后思考题第一节绪论1、体格检查的基本检查方法及其概念视触叩听2、深部触诊的几种方法深部滑行、双手、深压、冲击触诊3、临床常见的几种叩诊音叩诊音音响音调持续正常可出现的部位异常所见强度时间清音强低长正常肺浊音较强较高较短心、肝被肺边缘覆盖的部分肺炎鼓音强高较长胃泡区及腹部肺内空洞、气胸、气腹实音弱高短实质脏器如心或肝大量胸腔积液或肺实变过清音更强更低更长正常儿童肺气肿第二节一般检查1生命征体温、脉搏、呼吸、血压2发热体温高于373，见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等。发热分度低度发热37338中度发热38139高热39141超高热413皮肤颜色与疾病苍白贫血、休克、肢体动脉痉挛；发绀还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症；黄染弹道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病4意识状态1嗜睡2意识模糊3昏睡4昏迷浅昏迷中度昏迷深昏迷5谵妄急性精神运动兴奋增高为主的症状；意识模糊、定向力丧失、感觉错乱幻觉,错觉、躁动不安、言语杂乱。5局部淋巴结肿大及全身淋巴结肿大的常见原因6蜘蛛痣与肝掌的定义、发生机制及意义。蜘蛛痣的形成皮肤小动脉末端分支扩张，形似蜘蛛分布上腔静脉分布区域，如面、颈项、前胸后背意义表明雌激素增多正常可见于妊娠期妇女病理肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关见于急、慢性肝炎或肝硬化肝掌手掌大、小鱼际处，加压后褪色。产生、临床意义与蜘蛛痣相同第三节头颈部查体1、甲亢眼症上视无额纹（JOFFROY征）下视睑迟落（VONGRAEFE征）突眼内聚难（MOBIUS征）瞬目减少（STELLWAG征）2、扁桃体肿大的分度I度肿大的扁桃体不超过咽腭弓II度超出咽腭弓，未达咽后壁中线III度达到或超过咽后壁中线3、甲状腺肿大的分度I度能触不能见II度能触又能见，在胸锁乳突肌后缘以内III度超过胸锁乳突肌后缘第四节胸部体检1胸骨角（STERNALANGLE）胸骨上切迹下约5CM处，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前凸起而成。两侧分别与左右第二肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵膈交界及相当于第四或第五胸椎的水平。2剑突XIPHOIDPROCESS为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。3锁骨中线（MIDCLAVICULARLINE）为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线，即通过锁骨中点向下的垂直线。4胸骨上窝（SUPRASTERNALFOSSA）为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。5肩胛上区（SUPRASCAPULARREGION）肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。6桶状胸胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径。7矛盾呼吸8三凹征胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。9KRONIG峡肺上界清音带的宽度，即肺尖的宽度，46CM。第五节循环系统症状学12三凹征胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。3心脏神经官能症由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。第六节腹部体检1怎样区别门脉高压与下腔静脉梗阻形成的腹壁静脉曲张判断血流方向由脐周向四周门静脉高压；由下向上下腔静脉阻塞；由上向下上腔静脉阻塞。2全腹膨隆见于哪些情况肥胖腹腔积液呈蛙腹外形随体位而变腹内积气呈球形不随体位变化腹内巨大肿块足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤3肝脏触诊的注意事项有哪些触诊时以右手食指尖桡侧触肝。与病人的呼吸配合，当病人吸气时，手指上抬，上抬速度还要落后于吸气动作。巨大肝脏者找不到肝下缘。应从中下腹开始逐渐向上。4右下腹部麦氏点有明显压痛及反跳痛提示什么阑尾病变5腹部触诊的手法有哪些腹部触诊应包括哪些内容浅部触诊法下压1CM深部触诊法深部滑行、双手、深压、冲击触诊（下压腹壁2CM以上）钩指触诊方法内容腹壁紧张度、压痛与反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤、振水音6腹部正常情况下可触及哪些器官或组织7肝脏、脾脏肿大常见于哪些疾病弥漫性肝肿大肝炎，脂肪肝，肝淤血，肝硬化早期，肝癌，血液病异常脾脏轻度肿大急慢性肝炎，伤寒，疟疾后遗症。中度肿大肝硬化，血吸虫性肝病，溶血性疾病，慢淋等血液肿瘤。重度肿大白血病，骨髓纤维化，慢粒，慢性疟疾等。脾肿大合并触压痛脾周围炎，脾不完全破裂，脾脓肿，脾梗塞。8MURPHY征与COURVOISIER征阳性如何区别因剧烈的胆囊触痛而致吸气中止称墨菲征。胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深，称库瓦西耶征（COURVOISIERSIGN）阳性，见于胰头癌。9肾脏疾病的压痛点有哪些季肋点第十肋前端，与腹直肌外缘交界。上输尿管点腹直肌外缘平脐。中输尿管点腹直肌外缘平髂前上棘。肋脊点背部第十二肋与脊柱交角。肋腰点背部第十二肋与腰大肌外缘交角。10触及腹部包块时应了解包块的哪些内容部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度11怎样进行腹水的叩诊移动性浊音阳性有何意义腹腔内有较多积液时，仰卧位，腹部两侧因腹水积聚，叩诊呈浊音，肠管漂浮在中间，故中间叩诊呈鼓音。病人换体位呈侧卧位时，浊音区也随之移动。从腹部中间向侧边叩到鼓音接近转浊音的分界时，板指固定，病人向对侧侧卧，此时叩诊音转鼓音，即为阳性。提示有120ML以上的腹水，或肠梗阻。12何谓肠鸣音活跃与亢进有何意义肠鸣音活跃肠鸣音10次分,但音调不高亢，见于饥饿状态、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后等。肠鸣音亢进肠鸣音频率增加，响亮、高亢甚至呈叮当声或金属声提示机械性肠梗阻。13怎样检查振水音振水音阳性有何临床意义患者仰卧，医师以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，亦可将听诊器模型体件置于上腹进行听诊。幽门梗阻、胃扩张产生胃潴留14板状腹腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。15胆囊点右锁骨中线与肋缘交界处16麦氏点脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处17反跳痛压痛后稍停片刻，迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称反跳痛。18腹膜刺激征（腹膜炎三联征）腹肌紧张、压痛与反跳痛。第七节神经系统查体1肌力六级分级法0级完全瘫痪1级肌肉可收缩,但不能产生动作2级肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作,但不完全5级正常肌力2共济运动（1）观察日常活动；（2）指鼻试验；（3）误指试验；（4）跟膝胫试验；（5）快速轮替；（6）反跳试验；（7）平衡闭目难立、卧起试验3深反射反射中枢（1）肱二头肌C56；（2）肱三头肌C67；（3）挠骨膜C56；（4）膝L24；（5）跟腱S12第八节呼吸系统症状学1热型分为几型，稽留热、弛张热、间歇热的特点热型为体温曲线的不同形态稽留热（CONTINUEDFEVER）特点T3940，24H波动39，24H波动2正常见于各种败血症、风湿热、重症肺结核、肝脓肿间歇热特点T骤升骤降，间歇期可1天，间歇期T正常见于疟疾、急性肾盂肾炎、慢性胆道感染此外，还有波状热、回归热、不规则热2问诊牢记咳嗽的性质、时间、规律、音色、性状和量。大量脓痰支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘无痰或痰量少急性呼吸道炎症痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等急性呼吸道炎症时痰量较少支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关痰量多时静置后出现分层现象上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑3咯血与呕血如何鉴别。4中心型紫绀与周围型紫绀的鉴别。5吸气性和呼气性呼吸困难的特点是什么，临床意义是什么6心源性呼吸困难应如何鉴别。7发热的分度低37338中38139高39141超高418大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿9发绀毛细血管的还原血红蛋白超过50G/L5G/DL时，皮肤粘膜可出现发绀。第九节心脏体检1正常心尖搏动位置左侧第五肋间锁骨中线内0510CM范围2025CM，通常可见。2心脏增大右心室增大心尖搏动向左移位左心室增大心尖搏动向左下移位左右心室增大心尖搏动向左下移位，心脏浊音界向两侧扩大3（1）触诊时手掌感觉细小振动感，是心脏器质性病变的体征；（2）如听到第四心音，是心脏器质性病变的体征；（3）舒张早期奔马律，是严重的器质性心脏病的重要体征之一；（4）听到舒张期杂音都是器质性疾病AUSTINFLINT杂音重度主动脉瓣关闭不全致相对二尖瓣狭窄GRAHAMSTEELL杂音肺动脉扩张引起肺动脉瓣相对性关闭不全（5）连续性杂音都是器质性的4第十节消化系统症状学1、腹痛的发病机制（一）内脏性疼痛因刺激植物神经，故常伴恶心、呕吐、出汗、面色苍白、血压下降等植物神经功能紊乱等症状。广泛而弥散，定位模糊。（二）躯体性疼痛病变刺激壁层腹膜或肠系膜根部时，痛觉信号可通过脊神经传导引起痛感，痛觉敏锐，有牵扯痛、放射痛。2、腹痛的诊断思路（一）是急性腹痛还是慢性腹痛；（二）是腹部病变还是腹外病变引起的腹痛；（三）是腹壁还是腹腔内病变引起的腹痛；（四）是腹腔内哪个器官病变引起的腹痛3、急性右上腹痛可能由那些疾病引起胆石症、急性胆囊炎、胆囊扭转、胆囊穿孔、急性肝炎、肝脓肿、肝破裂、肝血管瘤破裂、膈下脓肿、结肠肝曲梗阻、右肺炎症和右侧膈胸膜炎、右侧肋间神经痛、右侧带状疱疹、右肾结石等4、引起腹痛的腹外疾病有那些（1）胸部疾病心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎等；（2）中毒、代谢性疾病糖尿病酮中毒、铅中毒、铊中毒、尿毒症、卟啉病等；（3）变态反应和结缔组织病腹型紫癜、腹型风湿病、系统性红斑狼疮、大动脉炎等；（4）神经、精神性疾病腹型癫痫、神经官能症等。5、渗出性腹泻的定义由于肠粘膜出现炎症、溃疡等病变，引起局部血管通透性增加，造成蛋白、血液渗出以及粘液分泌增多而出现腹泻。6、渗透性腹泻的定义由于肠腔内大量水溶性物质吸收障碍，造成肠腔内渗透压增高，不仅影响肠腔内水分的吸收，而且使肠壁血管内的水分通过渗透压差而进入肠腔，从而引起高水分、低电解质性腹泻。7、引起慢性腹泻的病因一般有那些肠道感染慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾肠道菌群失调等。肠道肿瘤消化系统内分泌肿瘤胃泌素瘤、VIP瘤；大肠癌。肠道病变溃疡性结肠炎、克罗恩病、胶原性结肠炎等。胃源性腹泻胃手术后、胃酸分泌减少等。胰源性腹泻慢性胰腺炎、胰腺囊性纤维化、胰腺癌、胰腺部分切除术后等。肝、胆源性腹泻肝硬化门脉高压、慢性肝炎、慢性胆囊炎、胆囊及胆管结石等。全身性疾病糖尿病、甲状腺功能亢进、结缔组织病、缺铁性贫血、过敏性紫癜等。功能性疾病肠易激综合征、神经官能症等。第十一节泌尿系统症状学1OLIGURIAANDANURIA的分类、常见疾病及鉴别思路。OLIGURIA3/HP10ML,1500/MIN,5MIN肉眼血尿（GROSSHEMATURIA）1ML血液/L4病理性蛋白尿的分类。肾小球性蛋白尿由于肾小球滤过膜孔径和（或）屏障电荷屏障损伤，而对血浆蛋白通透性增高所致。特点蛋白量常较大，范围13G/D；成分以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。见于各类肾小球疾病，如慢性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、糖尿病肾病等肾小管性蛋白尿肾小管损伤，对肾小球滤出蛋白质的回吸收障碍所致。特点尿蛋白总量较少，一般2G/D；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、2微球蛋白、轻链蛋白、维生素A结合蛋白等为主。见于各类肾小管间质疾病如肾盂肾炎、急性肾小管坏死、间质性肾炎等。溢出性蛋白尿血循环中某些较小分子量的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，超过肾小管重吸收极限而出现的。特点有引起异常血浆蛋白血症的原发病；尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；早期肾小球功能正常。见于多发性骨髓瘤时的轻链蛋白尿、横纹肌溶解的肌红蛋白尿等。组织性蛋白尿肾组织被破坏释放入尿或肾小管分泌蛋白增多所致蛋白尿特点一般尿蛋白05G/D，很少10G/D多见于肾盂肾炎、尿路肿瘤等5水肿的病因、形成机制及特点。肾源性水肿病因慢性肾小球肾炎肾病综合症急性肾小球肾炎继发性肾小球疾病特点晨起有眼睑及面部水肿水肿部位与体位关系不大同时伴高血压、尿改变、肾功能损害心源性水肿水肿首先出现在机体的下垂部位水肿可随体位的改变而改变基础心脏疾病全身静脉淤血的表现心脏增大颈静脉怒张肝肿大颈静脉回流征肝源性水肿腹水，门静脉高压表现水肿常见于踝部头部和上肢一般无水肿肝功能异常、门静脉高压门静脉高压低蛋白血症继发醛固酮肝淋巴液生成营养不良性水肿消瘦体重下降水肿见于踝部及下肢严重时出现浆膜腔积液低蛋白血症维生素B1缺乏组织松弛组织压低粘液性水肿粘多糖在组织和皮肤堆积临床特点水肿呈非凹陷性颜面及双下肢较明显伴甲状腺功能减退表现药物性水肿水肿发生在药物治疗过程中停药水肿可逐渐消退各种激素、胰岛素、降压药特发性水肿临床几乎仅见于妇女水肿常见于机体下垂部位月经期或劳累后加重常伴心悸、焦虑、失眠等第十二节心电图第十三节超声心动图1医学超声成像基础超声波的反射和散射是超声成像的基础大界面反射回声构成人体不同组织的轮廓和形态，小界面散射回声构成组织内部复杂而细微的组织结构循环系统中运动红细胞产生的多普勒频移构成心血管内血流成像2345超声心动检查声窗胸骨旁、心尖、胸骨上窝、剑突下6常用超声心动切面胸骨旁左室长轴切面胸骨旁左室短轴切面、心底短轴切面心尖四腔切面、心尖五腔切面、心尖两腔切面、心尖三腔切面7第十四节纤维支气管镜检查1纤维支气管镜检适应症一，诊断方面不明原因咯血HEMOPTYSIS不明原因的持续咳嗽COUGH不明原因的局限性哮鸣音不明原因的声音嘶哑，可能因喉返神经引起声带麻痹和咽喉部及纵隔内新生物等所致痰中发现癌细胞或可疑癌细胞X线胸片和（或）CT检查异常，提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和（或）纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。临床已诊断肺癌，决定行手术的治疗前检查，对指导手术范围及估计预后有参考价值胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。肺或支气管感染性疾病（包括免疫抑制患者支气管肺部感染）的病因学诊断疑有食管气管瘘的确诊支气管镜引导下选择性支气管造影二,治疗方面取出支气管异物清除气道内异常分泌物，包括痰液、脓栓、血块等在支气管镜检查中，明确了咯血患者出血部位后试行局部止血等经支气管镜对肺癌患者做局部放疗或局部注射化疗药物对插管困难者可通过支气管镜引导进行气管插管经支气管镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗经支气管镜置入支架治疗气道狭窄2禁忌症一般情况极度虚弱严重心肺疾患，严重心律失常惊厥或颅内高压出、凝血机制严重障碍,活动性大咯血麻醉剂过敏3TBL（支气管肺泡灌洗）利用支气管镜向相应支气管肺泡内注入生理盐水并随即抽吸，以收集肺泡表面衬液，检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法适应症间质性肺病（如结节病、过敏性肺炎、肺泡蛋白沉着症、尘肺）免疫功能缺陷者肺部感染肺部肿瘤的诊断临床意义肺癌可发现癌细胞肺泡蛋白沉着症PAS染色阳性的磷脂物卡氏肺囊虫4一般细菌感染防污染毛刷防污染采样术PROTECTEDSPECIMENBRUSHPSB确定致病菌有价值，菌落103CFU/ML适应症（1），免疫缺陷患者的肺部感染（2），呼吸机相关肺炎的诊断（3），肺炎经治疗效果不佳或肺炎延迟吸收（4），怀疑有厌氧菌感染（5），疑有阻塞因素存在者（6），有下呼吸道感染而痰液引流不畅者（7），非侵入性检查结果阴性或临床难以解释（8），肺部感染与非感染性疾病难以鉴别5并发症喉、气管或支气管痉挛局麻理想动作准确轻柔利多卡因用量不超过400MG呼吸抑制低氧血症心律失常及心脏骤停麻醉药物过敏咯血气胸发生率16发热肺感染发生率6肺浸润，菌血症第十五节胃肠道内镜检查1上消化道内镜检查食管镜胃镜十二指肠镜；下消化道内镜检查小肠镜结肠镜2内镜构造内镜光源系统附件3胃镜适应症消化不良胸骨后疼痛、烧心、上腹疼痛、不适饱胀、食欲下降吞咽困难上消化道出血消瘦、贫血疑有上消化道肿瘤钡餐检查不能确诊病变随访病变胃溃疡、萎缩性胃炎、术后胃、反流性食管炎、BARRETT食管等药物治疗前后、手术后需要内镜治疗摘取异物、上消化道出血的止血及食管静脉曲张的硬化剂注射与结扎、食管狭窄的扩张治疗、上消化道息肉摘除4胃镜检查禁忌症严重心肺疾患严重心律失常、主动脉瘤、心力衰竭、心肌梗塞活动期；严重呼吸功能不全及哮喘发作期休克、昏迷神志不清、精神失常食管、胃、十二指肠穿孔急性期特殊病变严重咽喉部疾患；腐蚀性食管炎和胃炎；巨大食管憩室；严重颈胸段脊柱畸形暂缓检查疾病急性传染性肝炎或胃肠道传染病需特别消毒措施慢性乙、丙型肝炎或抗原携带者AIDS5急诊胃镜（URGENTENDOSCOPY）上消化道出血后2448小时内进行