糖尿病基本用药

口服降糖药物的安全使用,姜 堰 中 医 院 李 小 芬,胰岛素分泌缺陷生物作用障碍,糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱,临床综合征,临床特点,慢性持续血糖升高,急性代谢紊乱,多系统损害等慢性并发症,糖尿病-概述,糖尿病诊断标准,糖尿病前期,糖尿病前期：即是糖调节受损(IGR),血糖水平升高，但未达到糖尿病临床诊断标准的代谢异常状态，包括空腹血糖受损（IFG)、糖耐量减低(IGT)、或二者兼而有之,高血糖状态的简单描述,糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6 mmol/L负荷后血糖(2hPG)：7.8 mmol/L 糖尿病：711= 18空腹血糖(FPG)：7 mmol/L负荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L,不同血糖单位之间的换算：mmol/L 18 = mg/dl,糖尿病分型（WHO,1999）,1型糖尿病 免疫介导 特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病（GDM）,1细胞功能遗传性缺陷 2胰岛素作用遗传性缺陷 3胰腺外分泌疾病 4内分泌疾病 5药物和化学品所致糖尿病 6感染所致 7其他与糖尿病相关的遗传综合征,糖尿病的危害主要在于并发症,糖尿病视网膜病变,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病的治疗,糖尿病药物治疗的目标,早期、平稳、持久控制血糖 避免并延缓并发症及器官损害,糖化血红蛋白（HbAlc）人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。反应过去2到3个月的平均血糖水平。正常范围：4-6%,HbAlc与平均血糖水平,为了满足患者不同的需求糖尿病治疗药物不断发展进步,Available from 72th ADA website: /webcasts.aspx,口服降糖药物 （单用或联合应用）,用药原则 1,细胞功能,时间 (年),诊断,注意：遵医嘱，医生会根据您的情况选择适合您的治疗方案,生活方式干预,多次胰岛素强化治疗基础餐时胰岛素等,启动胰岛素治疗基础胰岛素或预混胰岛素,降糖药的分类,降糖药物,口服降糖药,注射降糖药,胰岛素,GLP-1,口服降糖药的分类,口服降糖药,促胰岛素分泌剂,非促胰岛素分泌剂,磺脲类,格列奈类,DPP-4抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,-葡萄糖苷酶抑制剂,磺脲类,主要药物介绍（一）,磺脲类有哪些特点？,作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbAlc12%是控制2型糖尿病的主要用药使用不当易导致低血糖增加体重偶尔有过敏反应增加细胞负担,作 用 特 点,不 良 反 应,磺脲类降糖药物,氯磺丙脲甲苯磺丁脲（D860）格列本脲（优降糖）格列吡嗪（美吡哒、 瑞易宁）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列美脲 （亚莫利）,第一代,第二代,第三代,长效类优降糖（格列本脲）,-应用最广泛（农村）的口服降糖药-疗效突出，价格便宜-半衰期长（12h），作用持续24h，每日1-2次-最易导致难以纠正的低血糖昏迷,最不安全的降糖药-每日最大剂量6片（2.5mg/片），用至4片时血糖仍不能得到控制时应考虑胰岛素治疗,中效类达美康（格列齐特）,-半衰期长（6-12h），作用持续12-24h，每日1-2次-每日最大剂量为4片（80 mg/片）-促胰岛素分泌曲线与优降糖不同，较少发生低血糖,短效类美吡达（格列吡嗪） 糖适平（格列喹酮）,-半衰期短（1.4mg/dl肝功能不全心衰患者，COPD等缺氧的疾病 妊娠、哺乳、接受大手术的患者用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,注意事项,请按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录，限制饮酒从小剂量开始可减轻胃肠道反应；肠溶片减轻胃肠道反应每天服药的时间和间隔尽可能固定，二甲双胍缓释片，每日一次时，建议随晚餐服用餐中、餐后服药,-糖苷酶抑制剂,主要口服降糖药（五）,-糖苷酶抑制剂有哪些特点？,作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收降低餐后血糖降糖效力：HbAlc下降0.50.8%,作 用 特 点,不 良 反 应,Page 55,碳水化合物吸收,十二指肠,空肠,回肠,未服用阿卡波糖服用阿卡波糖,空肠,回肠,空肠,回肠,未服用阿卡波糖,服用阿卡波糖,碳水化合物吸收,碳水化合物,Hanefeld M, Schaper F. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2008;6(2):153-163.,阿卡波糖的作用机制-延缓肠道内碳水化合物吸收,-糖苷酶抑制剂,代表药阿卡波糖（拜唐苹）50100mg,tid伏格列波糖（倍欣） 0.20.4mg,tid,阿卡波糖作用特点,主要作用部位在小肠绒毛刷状缘抑制糖苷酶，延缓淀粉分解，主要降餐后血糖，削峰填谷具有可逆性不影响葡萄糖总体吸收不影响能量供给和营养物质吸收仅12经肠道吸收入血，由肠道降解或以原形从肠道排出，仅有轻度胃肠道不良反应，一般可以耐受对肝肾影响小，轻、中度肝、肾损伤者无需调整剂量,阿卡波糖适应症（拜唐苹）,用于2型糖尿病的全过程并奏效IGT：防止2型糖尿病，恢复正常糖耐量早期、血糖升高较轻，细胞功能尚可，单独用药奏效较后期，可与各类降糖药联合用药取得效果用于1型糖尿病，配合胰岛素治疗,阿卡波糖禁忌或慎用,慢性肠炎、疝气患者 18岁以下患者妊娠及哺乳期妇女慢性胃肠功能紊乱者（手术）严重肝肾功能损害者,阿卡波糖不良反应,常见的副作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻、腹鸣、排气增多等。从小剂量开始，可逐渐耐受。单用本药不产生低血糖，但如与胰岛素合用时仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接应用葡萄糖和蜂蜜纠正处理，进食双糖或淀粉类食物无效,注意事项,请按医嘱剂量服用，服药期间做好血糖监测和记录从小剂量开始服药，逐渐增加剂量有助于减轻胃肠道反应每天在相对固定的时间服药随第一口饭嚼服,噻唑烷二酮类,主要降糖药物介绍（六）,噻唑烷二酮类有哪些特点？,作用机制：增加细胞对胰岛素的敏感性而降低血糖降糖效力：HbAlc11.5%,作 用 特 点,不 良 反 应,噻唑烷二酮类,代表药罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（瑞彤）曲格列酮（瑞泽林）,噻唑烷二酮类药物,罗格列酮(文迪雅) 每日mg或mg，大剂量较小剂量效果更明显。 次服或分次服，分次服效果稍优于次吡格列酮15mg片，每日15或30mg，日服一次即可单独应用，剂量足够时，HbA1c平均下降约1.5%， 血糖愈高者下降愈明显，罗格列酮有望较长期保持疗效餐前或进餐时服用,噻唑烷二酮类（TZD）适应症和禁忌症,适应症主要用于2型糖尿病的治疗尤其存在明显胰岛素抵抗者禁忌症心功能2级以上：由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重：ALT正常上限2.5倍严重的骨质疏松和骨折病史者,不良反应,体重增加和水肿：轻中度水肿的发生率约34，与胰岛素合用增至15增加骨折和心力衰竭的风险,TZD排泄与起效（罗格列酮）,经肾脏排泄占64经粪胆途径排泄23,降糖作用需较长时间一般24周开始起效612周出现明显疗效,GLP-1受体激动剂,新一代的降糖药物,新一代的降糖药物,CLP-1的作用特点？,激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力：HbAlc0.8-2%胃肠道反应常见单用不发生低血糖风险,作 用 特 点,不 良 反 应,GLP-1（胰高血糖素样肽-1）,代表药艾塞那肽（百泌达）利拉鲁肽（诺和力）,72,胰高血糖素样肽-1（GLP-1）生理作用,促进饱感降低食欲,细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏: 胰高糖素水平下降减少肝糖输出,细胞:减少餐后胰高糖素分泌,胃: 帮助调节胃排空,Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.,进食促进GLP-1分泌,降低细胞负荷,增加细胞反应,百泌达 ：起始方便、治疗简单,首次注射后, 百泌达预充笔可在低于25C的室温中保存,特点,针头细,创伤小每支预充笔可使用一个月每天给药2次，给药时间为2顿主餐前1小时内无需根据进餐量或运动量调整剂量无需额外监测血糖第一个月5ug每天两次，第二个月开始10ug每天两次,百泌达适应症,本品用于改善2型糖尿病患者的血糖控制，适用于单用二甲双胍、磺酰脲类，以及二甲双胍合用磺酰脲类，血糖仍控制不佳的患者。降糖、减重！,糖尿病十大安全目标-口服药,药物应在有效期内，无变质护士掌握口服降糖药物的种类、剂量、主要的作用、原理及不良反应指导患者药物的服药时间及方法告知患者服药后的进餐时间、低血糖的症状及处理方法跟进患者进餐的情况根据病情需要监测血糖的变化，及时与医生沟通，调整药物剂量,知识点总结,糖尿病是终身性疾病，须终身治疗治疗注意：目标化空腹血糖7,非空腹血糖10 综合化五驾马车 个体化根据不同病情调整方案目前有六类口服降糖药、经过饮食和运动治疗无效时开始使用 肥胖超重者先用双胍、-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮 非肥胖者可先用磺脲类或格列奈类,口服降糖药物降糖效力,磺脲类 1 - 2%二甲双胍1 - 2%-糖苷酶抑制剂0.5 - 0.8%噻唑烷二酮1 - 1.5% 非磺脲类胰岛素促泌剂 0.3 -1.5%DPP-4 1.0%,药物 降糖效力（HbAlc）,六种口服药作用简述,磺脲类：刺激胰岛素分泌、药物最多、最常用格列奈类：也刺激胰岛素分泌、快，且对餐后高血糖控 制好，老人、及肾功能不全可用DPP-4：增加GLP-1在体内的水平，GLP-1以葡萄糖依赖的方式增强胰岛素分泌二甲双胍：减少肝脏葡萄糖输出，改善外周胰岛素抵抗，能降血脂、降体重、价格便宜噻唑