溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎,定 义,是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要局限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。,流行病学,发生在任何年龄，多见于20-40岁男、女发病率无明显差别欧美等发病率高，我国少见 。,病因和发病机制,环境因素作用于易感者，在肠道菌群的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，导致免疫反应和炎性过程。环境因素：欧美等发达国家发病率高感染因素：针对正常肠道菌群的异常免疫反应引起。遗传因素：多基因疾病，遗传异质性疾病。免疫因素：重要作用，受累肠段产生过量抗体。,病 理,病变部位：多数在直肠、乙状结肠,早期粘膜弥漫性炎症，水肿、充血与灶性出血，粘膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆，触之易出血。粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞侵润。,病理,肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成小的隐窝脓肿。隐窝脓肿破溃融合形成浅小溃疡，并逐渐融合形成大的不规则溃疡。,病理,结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织granulation增生proliferation，出现炎性息肉inflammatory polyp。,病理,由于溃疡愈合而瘢痕形成，结肠变形缩短、结肠袋colonic haustra消失，肠腔变窄。 少数患者有结肠癌变。,病理,病理特点,大体部位：大肠，连续性非节段性分布,镜下改变：病变限于粘膜及粘膜下层,粘膜弥漫性炎症,小的隐窝脓肿,浅小溃疡,大片溃疡,慢性反复的炎症,炎性息肉,疤痕形成,癌变,粘膜呈淡桔红色，平滑、有光泽、柔软，富有弹性；充分注气使肠腔扩张时，可见小血管或较大的淡蓝色血管；还可见三条交错的半月形皱襞（直肠瓣）。,粘膜呈淡桔红色，血管纹理清晰，粘膜面稍微有粗糙感，皱襞呈类圆形，低矮而密集，肠腔迂曲多变。,轻度溃疡性结肠炎,重度溃疡性结肠炎,假性息肉,指样假息肉,临床表现 多数起病缓慢, 少数急性, 偶见急性暴发病程呈慢性经过,多表现为发作期与缓解期交替, 少数症状持续并逐渐加重发作间歇期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱发发作或加重临床表现与病变范围、病型及病期等有关,*,临床表现,消化系统(digestive system)表现全身表现肠外表现,一、消化系统表现,腹泻便秘腹痛其它消化道症状,临床表现,(一)腹泻：粘液血便是本病活动期的重要表现。1、原因（1）炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍。（2）结肠运动功能失常。（3）粪便中的粘液脓血则为炎症渗出和粘膜糜烂及溃疡所致。,临床表现,2、特点（1）大便次数及便血的程度反映病情轻重（2）粪质亦与病情轻重有关（3）病变局限在直肠者,鲜血附于粪便表面；病变扩展至直肠以上者,血混于粪便之中。,临床表现,(一)腹泻：,（二）便秘 病变直肠排空功能障碍所致。,临床表现,1、轻型或在缓解期 无腹痛或仅有腹部不适。2、活动期 轻度至中度腹痛3、有疼痛 便意 便后缓解的规律4、中毒性结肠扩张 持续性剧烈腹痛。,(三)腹痛,临床表现,(四)其他症状：腹胀，食欲不振、恶心、呕吐。(五)体征轻、中型 左下腹轻压痛 痉挛的降结肠或乙状结肠重型和暴发型 明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张 腹肌紧张、反跳痛 肠穿孔 肠鸣音减弱,临床表现,（二）、全身症状* 一般出现在中、重型患者* 发热：活动期 低度至中度发热 急性暴发型或合并症 高热*重症或病情持续活动 衰弱、消瘦、贫血 低蛋白血症、水与 电解质平衡紊乱等,临床表现,（三）、肠外表现1. 外周关节炎、结节性红斑erythema nodosum、坏疽性脓皮病proderma gangrenosum、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等*在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复。2. 骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性等*与溃疡性结肠炎共存,但与溃荡性结肠炎病情变化无关,临床表现,（四）、临床分型 按病程、程度、范围及病期进行综合分型。,临床表现,(一)根据病程经过分型初发型 指无既往史的首次发作慢性复发型 最多见,发作期与缓解期交替慢性持续型 症状持续,间以加重的急性发作急性暴发型 起病急,病情重,毒血症明显,可伴 中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血 症等。,临床表现,(二)根据病情程度分型轻型 腹泻每日4次以下,便血轻或无,无发热 脉快,贫血无或轻,血沉正常;中型 轻型与重型之间, 腹泻每日在4次及以上 仅有轻微全身表现重型 腹泻每日6次以上,有明显粘液血便, 体温37.7持续2天以上 脉搏90次/分；血红蛋白75g/L 血沉30mm/h；血清白蛋白30g/L, 体重短期内明显减轻。,(三)根据病变范围分型 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 结肠脾曲以下 广泛性结肠炎 扩展至结肠脾曲以上全结肠炎 全结肠。,临床表现,(四)根据病期 活动期 缓解期,临床表现,临床分型标准,按病程分型:,按病情程度分型,按病变范围分型,按病期,初发型,慢性复发型,慢性持续型,急性暴发型,轻型,中型,重型,直肠炎,直肠乙状结肠炎,左半结肠炎,广泛性或全结肠炎,区域性结肠炎,活动期,缓解期,完整诊断须综合以上四种分型,并发症,直肠结肠癌变：见于广泛性结肠炎，幼年起病病程漫长者。其他并发症：肠大出血（3%）、肠梗阻、肠穿孔。中毒性结肠扩张：发生在暴发型或重症患者。,中毒性巨结肠,诱因：低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药机制：累及肌层及肠肌神经丛肠扩张。症状：中毒症状、腹痛、肠鸣音消失、鼓肠、水电解质紊乱、腹部压痛、急性肠穿孔。检查：WBC结肠扩大、结肠袋消失。,辅助检查,血液检查粪便检查自身抗体检测结肠镜检查X线钡剂灌肠检查,血液检查,RBC HB 中重度WBC 活动期血沉 C反应蛋白 活动期血清白蛋白 病情持续或重型患者。,辅助检查,血液检查粪便检查自身抗体检测结肠镜检查X线钡剂灌肠检查,粪便检查, 肉眼：黏液脓血便； 显微镜下：WBC RBC； 急性期：可见巨噬细胞粪便病原学检查（至少连续三次）：排除感染性肠炎 常规致病菌培养：痢疾、沙门氏菌等 新鲜粪便：找溶组织阿米巴滋养体 粪便集卵和孵化：排除血吸虫,自身抗体检测,UC：外周型抗中性粒细胞胞浆抗体 (pANCA)CD：抗酿酒酵母抗体（ASCA）,辅助检查,血液检查粪便检查自身抗体检测结肠镜检查X线钡剂灌肠检查,结肠镜检查,结肠内镜下见:粘膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，附脓性分泌物。病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡。慢性病变见假息肉及桥状粘膜，结肠袋变钝消失。粘膜活检: 弥漫性炎细胞浸润。 活动期：表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿 慢性期：隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。,循腔进镜至结肠脾曲，可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜烂溃疡。表面覆白苔脓液病理结果：1.溃疡性结肠炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎。,溃结伴假息肉形成,从直肠至横结肠的左半段，可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加，其中从距肛门25至40cm处可见大小不等、数目较多的圆形或卵圆形隆起，并见粘膜桥形成。,辅助检查,血液检查粪便检查结肠镜检查X线钡剂灌肠检查,X线钡剂灌肠检查,粘膜粗乱及(或)颗粒样改变。多发性浅溃疡：管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状 见小龛影炎症性息肉：多个小的圆或卵圆形充盈缺损结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。（重型或暴发型病例一般不宜作钡剂灌肠检查 ）,辅助检查,血液检查粪便检查结肠镜检查X线钡剂灌肠检查,诊 断,症状：腹痛、腹泻、黏液脓血便及不同程度全身症状者。排除感染性肠炎及其他肠炎。辅助检查：结肠镜或典型X线钡剂灌肠表现有典型临表但无结肠镜或X线表现者列为疑诊随访。,1. 慢性细菌性痢疾：*常有急性菌痢病史*粪便检查可分离出痢疾杆菌*结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养阳性率较高*抗菌药物治疗有效,鉴别诊断,2. 阿米巴肠炎：* 病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠。* 结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的粘膜多属正常。* 粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。* 抗阿米巴治疗有效。,3、血吸虫病：* 有疫水接触史,* 常有肝脾大,* 粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性* 直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒* 活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵,4. Crohn病：溃殇性结肠炎需与单纯累及结肠的Crohn病鉴别。,溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别,5、大肠癌：*多见于中年以后,*经直肠指检常可触到肿块,*结肠镜与X线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,*需注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变区别。,6. 肠易激综合征：*粪便有粘液但无脓血*显微镜检正常或仅见少许自细胞*结肠镜检查无器质性病变证据,7. 其他： 其他感染性肠炎(如肠结核、沙门菌结肠炎、耶尔森菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、抗菌药物相关性肠炎、真菌性肠炎等)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠想室炎等应和本病鉴别。,（一）、一般治疗： 强调休息、饮食和营养。1、 对活动期患者应有充分休息,以减少精神和体力负担,并予流质饮食,待病情好转后改为富营养少渣饮食。2、 部分患者发病可能与牛乳过敏或不耐受有关,故宜询问有关病史并限制乳制品摄入。,治疗,3. 重症或暴发型患者应入院治疗,及时纠正水、电解质平衡紊乱,贫血者可输血,低蛋白血症者输注人血清白蛋白。病情严重应禁食,并予完全胃肠外营养治疗。4. 患者的情绪对病情会有影响,可予心理治疗。,（一）、一般治疗：,治疗,5. 对腹痛、腹泻的对症治疗,要权衡利弊,使用抗胆碱药或止泻药宜慎重,特别是大剂量,在重症患者有诱发中毒性结肠扩张的危险。6. 抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者,应积极抗菌治疗,给予广谱抗生素,静脉给药,合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。,（一）、一般治疗：,治疗,1、 氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶(简称SASP)是治疗本病的常用药物。（1）该药口服后大部分到达结肠,经肠菌分解为5-ASA与磺胺吡啶,前者是主要有效成分,其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。,（二）、药物治疗：,治疗,柳氮磺胺吡啶,5-ASA,磺胺吡啶,结肠细菌,（2）作用机制:*通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个步骤,而抑制前列腺素合成;*清除氧自由基而减轻炎症反应;*抑制免疫细胞的免疫反应等。,（二）、药物治疗：,治疗,（3）适应症：适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。（4）用法：4g/d,分4次口服;用药34周病情缓解后可减量使用34周,然后改为维持量2g/d,分次口服,维持12年。,（二）、药物治疗：,治疗,（5）副作用*剂量相关副作用如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等。*过敏,有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血。应定期复查血象。,（二）、药物治疗：,治疗,2、糖皮质激素（1） 机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应。（2）适应症：对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。,（二）、药物治疗：,治疗,（3）用法：氢化可的松200300mg/d或地塞米松10mg/d，714天后改为泼尼松口服60mg/d，病情缓解后逐渐减量至停药。病变局限在直肠或乙状结肠患者，可用地塞米松5mg加生理盐水100ml作保留灌肠，1次/1日,病情好转后，改为每周23次，疗程13个月。,（二）、药物治疗：,治疗,2. 免疫抑制剂：（1）适应症：对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。（2）用法：硫唑嘌呤2mg/(kg.d)或巯嘌呤1.5mg/(kg.d)，显效时间约需36个月，维持用药12年。,（二）、药物治疗：,治疗,治 疗,一般治疗：休息、饮食、营养、止泻、抗炎药