鞍区肿瘤术后尿崩症处理-PPT课件

-,1,鞍区肿瘤术后尿崩症处理,华中科技大学同济医学院协和医院神经外科朱贤立,-,2,尿崩症为鞍区肿瘤术后常见并发症以颅咽管瘤为例，尿崩症为其术后最常见的并发症，发生率高达54.5它被公认为不难处理，不应该造成死亡但实际情况并非如此，儿童尤易受害,-,3,术后尿崩症的处理常规,-,4,（一）监测每小时尿量,每12小时血电解质,成人正常平均每小时尿量为50-80毫升在无过多补液，也未使用利尿或脱水剂的情况下，若每小时尿量大于正常量上限的2倍即160毫升,且尿比重接近或低于1.005时，应确定为尿崩症对尿崩症须：应用抗利尿制剂，维持水电解质平衡，维持周围循环的稳定必要时监测中心静脉压,-,5,（二）应用抗利尿剂前,须先了解血电解质情况如不存在水潴留、低钠血症及抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)时,才可应用,-,6,（三）抗利尿剂只允许开临时医嘱,依据每小时尿量结合血电解质情况，来确定用药与否，并随用药后的尿量调整剂量,禁止开固定的长期医嘱定时定量给药，以免剂量不足或用药过度,-,7,（四）抗利尿剂的剂量须通过临床探索例如垂体后叶素，首次用较小剂量（成人2.55单位）皮下注射,以免造成少尿或无尿如剂量适当，注射后1小时应见尿量明显减少，并能控制尿量在每小时50-150毫升达48小时；否则，需追加或调整剂量多数病例的适当剂量为成人每次5-10单位,-,8,（五）关注高钠血症与尿崩症的密切关系鞍区肿瘤术后病人一旦出现高血钠症提示有尿崩症存在提示尿崩症未得到有效处理水份丧失已导致血浓缩高钠血症的解除，可作为尿崩症受到控制的一项指标,加紧处理尿崩症,-,9,（六）停用抗利尿剂的指标24小时尿量按每小时平均尿量计算低于正常量上限的1.5倍时成人：80毫升1.524=2880毫升无口渴或烦躁等症状停药后仍须注意尿量、补钾及血电解质,-,10,（七）禁止术后常规使用甘露醇等脱水剂术后盲目使用脱水剂，不但无助于治疗而且严重影响尿崩症的病情与诊疗,-,11,（八）术前常规测量体重可能对术后出现水、电解质紊乱的鉴别诊断会有帮助,-,12,讨论,-,13,对尿崩症的误诊3例术后尿崩症的病人，在尿量每小时小于50毫升时，被当作“急性肾衰”，或由于心率过速、血压下降被当作“心衰”，而被严格限制入水量，结果都濒临严重休克,出现意识障碍经立即施行中心静脉压测定，均显著偏低；血液生化检验结果均显示血浓缩；才明确是尿崩症处理不当所致。给予补液、抗利尿剂和纠正酸中毒后，才转危为安,-,14,1例术后多尿，未经确定为尿崩症，而多次使用抗利尿剂；另1例确定为尿崩症的病人开了垂体后叶素较大剂量的长期医嘱两例均导致医源性类似SIADH的水中毒表现，经及时停用抗利尿剂，并限制入水，才脱离险境,-,15,对电解质紊乱的认识除了高钠血症与尿崩症密切有关以外，低钾血症也与尿崩症有关尿量增多的病人，须额外补充钾制剂以防治低钾钾的补充按1克氯化钾/1000毫升尿量来估算,大部分由口服或鼻饲给入,-,16,低钠血症术后形成低钠血症的原因可能有二：,肾脏排出的钠过多，导致体内钠的绝对量减少而形成，即所谓脑性盐耗综合征（CSWS）,体内保留的水分过多，导致血液内钠的稀释而形成，血浆渗透压明显降低，体重增加，即所谓抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）,-,17,低钠血症的处理二者的处理方法迥异：CSWS需补充高渗氯化钠,并给予醋酸脱氧皮质酮(DOCA)或促肾上腺皮质激素(ACTH)，以增进肾对钠的回吸收SIADH须严格限制入水量，成人800毫升/天即可见效，重症者需利尿剂及3氯化钠当有低钠血症存在时，禁止使用抗利尿剂,-,18,尿崩症期间水与电解质的补充尽早经口或鼻饲补液，按每小时的尿量来确定饮水量或鼻饲水量静脉输液量成人为1500毫升/天,相当于由皮肤和呼吸道丢失的水量钾的补充按每1000毫升尿量补充1克氯化钾来估算,大部分经口服或鼻饲给入；静脉补充氯化钾一般为2克/天。钠的补充为氯化钠4克/天参照每12小时的血电解质监测，予以调整,-,19,尿崩症处理不当举例1.仅记录24小时出入量，未监测每小时尿量，未及时发现尿崩症而延误了治疗时机2.对尿崩症出现的血浓缩（高钠血症等）以及后期产生的周围循环衰竭（心率过速、低血压、少尿）和酸中毒等，缺乏认识，导致严重延误病情以致死亡,-,20,3.未深入了解入量(如过多过快输液或高渗葡萄糖等)、尿比重和血电解质等情况，不作鉴别诊断，将多尿误认为尿崩症，错误地给予抗利尿剂和补液导致水潴留4.对抗利尿剂的剂量未经探索，首次剂量过大导致少尿或无尿5.将抗利尿剂开为长期医嘱,不了解用药前后每小时尿量的变化,造成剂量不足或用药过度,-,21,6.使用抗利尿剂之前未排除低钠血症和SIADH；错误用药加剧了水潴留7.对同时或前后发生的电解质紊乱，如低钠