非结核分枝杆菌病诊断与处理 ppt课件

非结核分枝杆菌病诊断与处理,上海市肺科医院,肖和平,WhatistheDiseaseofNTM?,ItcausedbyNontuberculousMycobacteria.Theyareacid-fastbutdifferentfromtuberculousMycobacteriacomplex（includingM.tuberculous,M.bovis,M.africanum,M.microti）andM.leprae.,发达国家NTM病流行日渐突出,0.82,3.52,133.1,15.2,日本NTM和PTB疫情变化,PTB,NTM,1971年,1997年,患病率（1/10万）,HIV/AIDS的流行使NTM疫情加剧,MAC95%,StatusofEpidemiology,OtherNTMs5%,StatusofEpidemiology,TheInfectionRatsofNTMfromDifferentAreas(China1990),2000年11.1%,院内感染,1979年4.2%,1990年4.9%,ClassificationofNTM,ByBergysManualofSystematicBacteriology,RapidgrowersSlowgrowers,Wayne分类法（1982年）特点：以NTM对人和动物的致病性以及生物学特征作为分类的基础。I.鸟-胞内分枝杆菌复合群：鸟-胞内、瘰疬、副结核等II.戈登分枝杆菌复合群：戈登、亚洲、苏尔加等III.堪萨斯分枝杆菌复合群：堪萨斯、胃等IV.地分枝杆菌复合群：地、不产色、次要等V.偶然分枝杆菌复合群：偶然等根据上述特点，称之为NTM复合菌群分类法。,数值分类技术语义学分析国际分枝杆菌分类学工作组(IWGMT)根据培养和生化得到的试验结果，在数值分类技术的基础上，对分枝杆菌进行了新的研究语义学分析，使用核糖体RNA(16sRNA)构建NTM树状谱，菌种关系一目了然。研究结果表明，在表型、化学分类组和语义分析鉴定的分枝杆菌组间有很好的一致性。,临床分类法按NTM引起人疾病的临床类型分类；部位命名，有条件再加菌种名。附：临床X线分型（有待进一步探讨）I型：初染原发型（纤维型和胸膜肥厚型）II型：胸膜下空洞型（薄壁空洞型和厚壁空洞型）III型：肺野病变型（空洞型、浸润型、纤维型、结节型和支气管囊肿型）IV型：支气管胸膜瘘型,Runyon分类（1959年）特点：根据细菌的生物学特征区分。,与生长速度有关：生长缓慢型和快速生长型,突出色素形成与否及形成的条件：光产色、暗产色和不产色,以上述二点作为主要条件共分为I、II、III、IV群。,StatusofEpidemiology,TheDetectableRatesofNTMin681CasesofSputumPositive,M.phlei,M.scrofulaceum,M.fortuitum,M.intracellulare,M.flavescens,M.kansassi,M.nonclassified,60.88,40.59,30.44,30.44,30.44,20.29,60.88,定义,1、非结核分枝杆菌（NTM)：指结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其它分枝杆菌。,2、非结核分枝杆菌感染（infectionofnon-tuberculousmycobecterium）：感染了NTM，但未发病。,3、非结核分枝杆菌病（diseaseofnon-tuberculousmycobecterium）：感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。,NTM的生态环境与传播,是腐物寄生菌，存在于自然环境中,尚未证实NTM可以通过人进行传播,可通过动物传播给人,医院供水及饮水系统可能是院内感染的主要来源之一,现在普遍被接受的观点是,人可从环境中感染NTM而患病,水和土壤是重要的传播途径,菌种致病性,1、肺部病变主菌种：MAC，堪萨斯，脓肿，蟾。次菌种：猿，苏加，玛尔摩，偶然，龟。,2、淋巴结炎症主菌种：MAC，瘰疬。次菌种：偶然，龟，脓肿，堪萨斯。,3、皮肤病变主菌种：海，偶然，龟，脓肿，溃疡。次菌种：MAC，堪萨斯，土地，耻垢，嗜血。,5、其它海分枝杆菌、偶然分枝杆菌和龟分枝杆菌还趋向侵犯医源性创伤部位，在院内感染中占有一席之地。,4、播散性病变主菌种：MAC，堪萨斯，龟，脓肿，嗜血。次菌种：偶然，蟾蜍。,病理改变,大体标本：干酪少和空洞特点,发生部位：健康组织/原有病变组织,病理组织所见：,以淋巴细胞、巨噬细胞浸润和干酪样坏死为主的渗出性反应,以类上皮细胞、郎汉斯巨细胞性肉芽肿形成为主的增殖性反应,以浸润细胞消退伴有肉芽细胞的萎缩、胶原纤维增生为主的硬化性反应,临床表现,具有与结核病相似的全身中毒症状和局部损害表现,Community-Acquired,TheClinicalCharacters,AgeofdiseasebeingoldCourseofdiseasebeinglongMostofthembeingtypeandtypeTheirsymptombeingnotsoseriousanddisassociatedwithx-rayshowHighfrequencyofcavegenesisHighincidenceofpleura-in-troubleHighincidenceofdrugresistance,Community-Acquired,TheCompositionof109CasesofNTMPulmonaryDisease,Hospital-Acquired,InfectionofM.ChelonaeafterOperation,57.53%,40.85%,62.90%,Hospital-Acquired,Themainexhibitionofthatpost-surgeryinfectionwere:,abscessorsinustuberculousgranulomaepitheliumoidhyperplasiasoakageofperipherallymphocytepartlywithcaseousnecrosiscouldntbecuredinashorttime,非结核分枝杆菌肺病,临床表现类似肺结核,胸片：炎性病灶及单发或多发薄壁空洞,纤维硬结灶、结核瘤状及胸膜渗出相对少见,病变多累及上叶肺尖和前段,可无症状或仅有咯血,非结核分枝杆菌淋巴结炎,儿童多见,部位：主要累及颈淋巴结耳部、腹股沟、腋下淋巴结也可受累,特点：单侧、无痛性、窦道形成,非结核分枝杆菌皮肤病,偶然、龟分枝杆菌：局部脓肿,海分枝杆菌：游泳池肉芽肿、类孢子丝菌病,溃疡分枝杆菌：溃疡,堪萨斯、苏加、嗜血分枝杆菌：皮肤播散性和多中心结节病灶,非结核分枝杆菌骨病,堪萨斯、MAC：滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、腰椎感染和骨髓炎,土地分枝杆菌：滑膜炎和骨髓炎,次要分枝杆菌：化脓性关节炎,偶然、龟分枝杆菌：牙感染,播散型非结核分枝杆菌病：,播散性骨疾病、肝病、心内膜炎、心包炎及脑膜炎等,其他：,MAC：泌尿生殖系感染偶然分枝杆菌：眼部感染等,诊断,非结核分枝杆菌感染,同时具备以下两项条件者可诊断为非结核分枝杆菌感染：,非结核分枝杆菌皮试阳性,缺乏组织、器官受到非结核分枝杆菌侵犯的依据,非结核分枝杆菌病可疑者,重点是那些经正规抗结核治疗无效的结核病人。,痰中发现抗酸杆菌而临床表现与肺结核不相符者；,痰涂片荧光染色发现形体异常的分枝杆菌；,标本分枝杆菌培养阳性，但其菌落状态和生长情况与结核分枝杆菌复合群有异；,初治病人首次分离出的分枝杆菌对抗结核药物耐药；,经支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能阴转者；,接受正规抗结核治疗无效而反复排菌者；,有免疫缺陷，并已除外肺结核的肺疾患者；,医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口长期不愈者。,具备以上条件之一，即为非结核分枝杆菌病可疑者。,非结核分枝杆菌肺病,NTM病,前题：排除其它肺部疾病无污染标本,培养+涂片：痰液，支气管灌洗液，组织标本,组织学检查：经皮肺活检，TBLB,判断指标：,细菌学检查：,肺外非结核分枝杆菌病,病变部位组织NTM培养阳性,NTM的组织病理学改变,无论NTM肺病，还是肺外NTM病，均需进行NTM菌种鉴定。,治疗现状,主要沿用抗结核药物，但效果不佳。,NTM细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障：,是其广谱耐药的生理基础,是有效化疗的障碍,我国NTM耐药现状,INHRFPSMEMBPASTB1,单一耐药95.5%,INH+RFP83.7%,同时耐药,Community-Acquired,TheSituationofResistancetoAntituberculosisDrugs,Community-Acquired,FrequencyofDrugResistancetoSevenAntituberculosisDrugs,RUNYON-I,RUNYON-II,RUNYON-III,RUNYON-IV,Total,Community-Acquired,Thedistributionofdrugresistance,Community-Acquired,TheEffectsofTreatmentofNTMPulmonaryDiseases,Negativerate(%),药物治疗原则-1,疏水衍生物：利福布汀（Rifabutin,RFB）等,破坏细胞壁：如乙胺丁醇(EMB),克服细胞壁通过障碍：如将抗结核药物加入脂质体,多种机制不同的药物联用：如EMB、链霉素（SM）、利福平（RFP）、环丙沙星（CIP）等联用,药物治疗原则-2,避免单一用药,长疗程,药物治疗原则-3,新药物介绍,利福类：RFB、利福喷汀(Rifapentin,RPE)、苯恶嗪利福霉素1648(KRM1648),氟喹诺酮类（FQ）：环丙沙星（CIP）、氧氟沙星（OFLX）、左氟沙星(Levofloxacin,LVFX)、司氟沙星(Sparfloxacin,SPFX)、莫西沙星（MXFX）,新大环内脂类：甲红霉素（Clarithromycin,CTM）罗红霉素（Rothromycin,RTM）阿奇霉素(Azithromycin,ATM),头霉素类：头孢西丁(Cefoxitin,CXT)头孢美唑(Cefmetazon,CMZ),碳青霉烯类：亚胺培南(Imipenem,IPM)等,老药介绍,磺胺类：磺胺甲恶唑（Sulfamethozole,SMZ）复方磺胺甲恶唑（TMP/SMZ,SMZco）,四环素类：强力霉素（doxycycline,DCC）米诺环素（Minocycline,MOC）,氨基糖苷类：妥布霉素(Tobramycin,TOB)阿米卡星（Amikacin,AMK）,治疗注意：,药物敏感试验,个体化方案,方案制订,缓慢生长型NTM病,MAC:,对大多数抗结核药体外试验与小动物实验治疗皆显示耐药。,至少包括二种药,每个治疗方案必须包括ATM(500mg1/d)或CTM(500mg2/d)，,次选药物：EMB(15mg/kg/d),可作为第二、三或第四线的药物：氯法齐明（Clofazimine,CLO,100mg1/d）RFB(300600mg1/d)RPE,对MAC体外试验效果亦好RFP(600mg1/d)CIP(750mgBid)AMK(7.510mg/kg/d),疗程：至少1824个月,AIDS病人如观察到临床和细菌学进展：必须终身服药。,儿童淋巴结炎：CTM+RFB,方案制订续,堪萨斯分枝杆菌（M.Kansasii）病,轻度耐药：INH、EMB、SM,标准的肺部疾病治疗方法：18INH(300mg1/d)+RFP(600mg1/d)+EMB(15mg/kg1/d),完全性耐药：PZA,耐INH：RFP+EMB最初3个月加用SM治疗,耐RFP：INH(900mg1/d)+EMB(25mg/kg/d)+SMZ(3.0g/d)疗程1824个月,可和SM或AMK联用，每日或每周5次，连用23月；,肺外疾病治疗方法：以肺部疾病治疗方案为基础,然后间歇使用SM或AMK至少6个月。,方案制订续,海分枝杆菌（M.Marinum）病：,皮肤感染通常发生于水栖有关的接触也有肺部感染的报告,外科清创，微小损伤可单纯观察。,药物治疗：DCC(100mg口服2/d)+SMZco（TMP160mg/SMZ800mg2/d）或RFP(600mg/d)加EMB(15mg/kg/d)疗程至少3个月CTM(500mg/d)可能作为单药治疗有效,方案制订续,瘰疬分枝杆菌（M.Scrofuaceum）病：,体外药敏：耐INH、RFP、EMB、PZA、AMK、CIP对CTM、SM、ETM敏感。,治疗：局部病变手术清除为主,药物：个体化联合用药，疗程据情而定CTM+CLO，加或不加EMBINH+RFP+SM加环丝氨酸（Cycloserine）,方案制订续,溃疡分枝杆菌（M.ulcerans）病：,RFP+AMK(7.5mg/kg1/12h或2/d)或EMB+SMZco46周,手术清除,方案制订续,其他少见分枝杆菌病如蟾蜍分枝杆菌(M.xenopl)、苏加分枝杆菌（M.szugai）、玛尔摩分枝杆菌（M.malmoeuse）、猿猴分枝杆菌(M.simiae)、嗜血分枝杆菌（M.haemophilum）、和土地分支杆菌(M.terrae)引起的肺部或肺外播散型感染,初治治疗应包含INH、RFP和EMB,加或不加SM或AMK至少1824月。,对播散型猿分枝杆菌病可对播散型MAC治疗一样CTM+EMB+CLO+SM或AMK四种药物联合治疗,方案制订续,快速生长分枝杆菌,外科清除感染部位,AMK+CXT+丙磺舒26周然后口服TMP/SMZ或DCC26个月,建议试用新大环内酯类,偶然分枝杆菌（M.fortuitum）病,方案制订续,龟分枝杆菌(M.chelonae)病,外科清除,应用CTM(500mg,口服,2/d)6个月,方案制订续,脓肿分枝杆菌（M.abscessus）病,必须包括伤口的外科清创术或异物切除,AMK+CXT(12g/d),据情改口服如CTM和FQ或其它两药联合治疗,疗程：严重病例应至少3月骨骼感染至少6月,预防,院内感染：医院用水和医疗器械的消毒,预防性用药：HIV/AIDS患者CD450的患者有机会感染病史的患者,可选用药物：主要有RFB（300mg/d）、ATM(1200mg/w)或CTM(1000mg/d)ATM和CTM既可以单用