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文档简介
. 1、炼焦企业典型事故事例集,二一零一四年十月,二、案例一:净化厂爆炸事故,2008年10月21日,山炼焦四厂净化厂发生爆炸事故。 据调查,该事故是一起责任事故,通过该工厂合成工厂的员工受伤,直接经济损失52万元。 净化厂3#干式电除尘中存在气体和空气的爆炸性混合气体,通过空试输电爆炸。 事故的直接原因是,3、1、员工在不分析设备内可燃性气体和氧含量的情况下,擅自进行输电试验。 2、工艺管理不充分,现场检查确认阀门内泄漏原因,气体按压小阀门,从2#焦炉煤气管线进入,空气通过设备上部开放管线进入设备内部,形成爆炸性混合气体。 3、协调组织不足,管理疏漏,执行安全管理制度要求不严,工作细腻,思想不重视。 4、缺乏对职工的培训,职工安全意识淡薄,未确认电除尘试验应满足的条件,对工作中存在的潜在危险缺乏充分认识。 事故的间接原因是、4、1、设备的所有进出口线都要堵塞盲点后检查、试运行。 2、试运行、检修前应先对设备内可燃气体、氧含量进行分析,合格后再进行。 3 .严格执行试运行、检修方案,方案应按规定审查。 4、全公司对此次事故“一举一反三”加强职工安全教育培训,提高安全意识和危险源识别能力。 5、做好危险源识别工作,组织全公司全面的安全检查,彻底消除各种事故的危险性。 6 .进一步加强各种安全制度的执行情况检查和处理各种票据,彻底根除各种违法行为。 预防措施:5,情况2 :煤厂生产(技术)事故,2009年1月21日,山焦焦两厂煤厂联合生产(技术)事故发生,该事故为批量责任事故,直接经济损失9万元。 1、作业人员由于煤场的保管架紧张,将悬臂的角度从60度调整到80度,使悬臂上升到极限高度。 2、大型车向西行走的同时,悬臂梁从南向西顺时针旋转时,斗轮撞到了煤堆。 操作者违反了操作,同时听到异常声音后,没有立即停车,事故扩大了。 2 .堆垛机臂的上限位置不良。 严格按照事故直接原因、事故间接原因、6、1、储料机安全技术操作规程,定量规定悬臂上升的最高位置,并在钢丝绳上表示。 2 .如在运行中发现设备异常,立即停车报告日程处理。 3 .恢复堆积器的所有限制。预防措施:7、案例3 :回收现场人身伤害事故,2009年7月24日,建安公司更换了二回收现场硫胺素职场饱和器的酸管部分管线(573.5,约30cm长),焊接第一个立管焊接口后,作业人员通过电焊切断水平的酸管时,酸残液瞬间喷出,额头、颈部设备交付安全措施尚未落实,管道中酸液处理尚未彻底提出检查。 硫胺素职场的工作人员没有进行检查酸管的清扫处理,但是在“设备检查(安全作业证)的事务书”上盲目地签字。 2、个体保护不充分,未按规定佩戴防酸手套和头部保护器具等。 严格执行事故直接原因、事故间接原因、8、1、设备交付制度,实行检查安全措施。 2 .真正实行“谁负责”“谁签字”的原则。 3 .吸取事故教训,对有关人员进行安全教育,提高安全意识和能力。预防措施:9、案例4 :煤气回收厂5#初冷器入口煤气管道塌方事故,2010年5月25日,山焦焦第二厂第二煤气回收厂在回流过程中5#初冷器入口煤气管道塌方,直接经济损失约9.7万元。如果违反工作场所的操作规程,无法打开5#初冷器气体进出口阀,则先打开循环水,初冷器内的净化置换后的蒸汽迅速凝结成负压,5#初冷器进口气体管线被压坏。十、一、思想不重视,具体冷却器操作现场组织指导不明确。 2 .操作规程把握不完善,操作过程协调错误,未确认作业前后的步骤。 3、安全意识差,反应初冷器的操作危险源没有识别位置。 4、操作技能不成熟,综合素质不能满足工作需要。 5、2008年8月25日的4#电捕获中,没有吸收吸引事故的教训。 11、1、组织专题会议讨论分析,按照“五定”原则安排和执行操作规程。 在工作单位内关于操作规程全员一起学习考试。 2、冷鼓工程负压区后备操作升级管理,后备时现场领导必须在现场。 3 .严格按照生产技术部发出的关于生产系统主要、重大设备开、停车升级管理的通知要求,制定规范,将相关内容纳入岗位操作技术规程。 4、二回收厂针对初冷器阻力大的问题,制定5#初冷器检修期间正常生产系统的运行方案。 5、开展符合两回收现场目的的现场操作模拟,提高员工操作技能。 12、情况5 :炉门起落事故,2010年12月9日,山焦焦第一焦化厂在修理炉门时发生死亡事故,经调查,该事故为责任事故。 炉门起落架部的立轴和箱体底部的腹板连接部脱焊。 13、管理人员无法检查位置,未发现缺陷,作业人员站立位置不当,炉门起落架部立轴与箱体底部腹板的连接设计存在缺陷。 1 .变动起落架设计缺陷部位和上保险机构位置。 2、检查前组织识别危险源,指定人员监督执行,形成检查前记录。 3 .在各单位配备专业设备维修检查组,制作设备设施管理总帐和维修记录文件。 4 .组织培训学习,模拟操作,对生产系统进行全面的风险认识和安全评价。 14、情况6 :转化炉焦炉煤气入口管道煤气泄漏着火事故,2012年11月23日,山焦炭甲醇工厂净化厂转化炉焦炉煤气入口管道焊接开裂煤气泄漏着火。 据调查,这起事故是一起责任事故,直接经济损失为9.3万元,甲醇工厂系统停止工作。 在甲醇厂指挥、作业人员因外电网变动甲醇厂合成气体压缩机跳跃、焦化厂3#鼓风机跳跃的紧急情况下,存在幸运心理,“安全第一、生产第二”思想尚未牢固确立。 停车减量先未切除水气,焦炉煤气大幅减量与预热炉加热煤气的调节不符,发现温度过高后,未采取断然的紧急停车措施,系统过热,发生事故。15、1、甲醇厂装置联锁系统有缺陷,预热炉出口温度无联锁自动保护装置,不能自动调节。 2、操作规程、应急预案操作性不强,应急训练不足。 3、公司总调、电气调度调查跳远原因缓慢,信息无法传达,煤气系统无法调整。 1、公司全体进行安全生产应急预案的大检查。 2、完善操作规程和特殊情况下的应急处理措施,提高应急指挥能力。 3、完全改造工艺系统和关键设备的联锁装置,提高装置的本质安全度。 16、案例7 :炼焦厂机械伤害死亡事故,2013年4月16日,山炼焦厂炼焦厂乙班带工黄某,用炼焦208将辊与带之间夹伤,救出后运往医院,救出无效死亡。 皮带工作场所的作业人员从焦炭208皮带输送机的布料小车落到行驶的皮带上,被夹在转向鼓和皮带之间。十七、一、安全培训不足,保护培训制度落实不严格。 2 .对危险性的调查不彻底。 带式输送机头带旋转部位和布车观察平台安全防护设计存在缺陷的带式输送机各保护装置与控制室联动后,报警装置存在缺陷。3、现场管理不严,没有严格的移动管理要求,皮带运输单位的现场相互监视责任不足。十八、一、建立和严格执行移动管理制度,全面加强现场管理。 2 .全面开展危险性调查和管理。 聚焦208皮带防护设施缺陷及报警联锁问题。 3、严格执行公司和厂二级班次制度,各班由公司领导和部门负责人(厂级是厂领导和科负责人)确保现场班次,协调处理生产过程和检修过程中存在的问题,由现场监督执行移动管理制度。 4、严格执行各项规章制度和操作规程,合理确定各部门名额,完善各部门职责。 19、情况8 :回收厂有害气体中毒事故,2014年7月31日,山焦焦焦化厂第一回收厂检修氨硫系统克劳斯炉时,一起发生有害气体中毒事故。 据调查,这起事故是共同责任事故,事故中有2人死亡。 1 .检查人员更换氧气截止阀后,氧气配管的盲板脱落,有毒有害气体进入炉内。 2、现场工作人员没有按规定的顺序施工(关闭克劳斯炉底部和顶部的检修孔后,悬挂短部分,进入炉内粘接硅酸铝纤维毡)。 3、建安公司现场工作人员不处理受限空间安全作业证,违规进入炉内作业。 4、焦化厂作为检修工程主体的责任机关,在以上三个方面监督不足,管理不足。二十一、现场管理混乱。 山焦焦炭集团公司不由部门和负责人具体负责检修管理,焦炭厂、德力信公司、建安公司3个部门在同一地点工作,各自阵列、职责不明,现场管理混乱。 2、方案措施细致。 氨硫系统维修方案施工公司(部门)分工不明确,任务目标不明确,现场安全措施不明确。 氨硫系统检修分阶段进行,各工序严格交接,没有检测制度。 工程任务书审查不严,签字审查现象较多。 3 .训练教育不足。 干部调动不进行对象培训,员工工作前不进行施工方案、安全措施培训。 4 .防护意识迟缓。 炉内作业没有按照规定配备安装防护设施,没有按照规定检测煤气。 日常防护教育培训工作不能开展。 5、干部态度不现实。 焦炭组各级干部“三必须、四熟知、带班值班、移动管理、包片管理”等制度不实行,审查不严。 从检查开始到事故发生期间,只有个别干部在现场进行了检查。 酸性气管盲板脱落,工程程序不合适,工作证未经处理等情况被发现,未经调查6 .安全监督无力。 焦炭集团各级安全监督部门安全责任不认真,危险调查不认真,监督不周到。 焦炭一回收厂、建安公司、德力信公司施工时,缺乏现场安全监护。认真执行21,1关于开展“查隐患、堵漏洞、抓落实”安全反思活动的通知 (山西焦炭发2014675号文件精神。 2、加强各类检查管理(1)严格检查项目的审查管理。 (二)加强检修工作票管理; (3)加强检查现场的安全管理。 (四)加强检查过程的安全监督。 (五)加强委员外检查队伍的管理。 3、加强安全动态检测,开展安全专业建设。 4、提高干部职工素质,切实改变干部态度。 22、案例9 :清理焦炭回收水路烧伤事故,2006年6月29日,在五麟煤焦炭制造现场发生清理焦炭回收水路烧伤事故。 这次事故是责任事故,在事故中员工轻度烧伤。 检查期间启动速度泵开关1,检查前无法确认停电,无法进行停电监视作业,现场检查期间未实施停电卡制度。23、1、检查时严格实行停电卡制度。 2 .检查热量和危险化学品介质的配管时,在动力开关上设置监视员。 3、加强教育培训和轮班管理,开展安全确认。 4、检查前要明确相应的应急处理措施,明确作业人员的紧急避难路线。24、案例10 :皮带扭伤手臂事故,2006年8月18日,五麟煤焦炭贮藏炭筛焦炭厂焦炭皮带工人往清扫机尾辊上放入焦炭粉时,手被旋转尾辊拧入,讽刺撕裂,手纹断裂。 作业人员在开着焦炭五带的状态下,不使用其他清扫工具,用手清扫机体的尾鼓上的焦粉。 1 .安全自我保护意识差,皮带运行中违反皮带滚筒清洁2 .职工安全教育培训效果差,职工安全意识薄3,不能现场管理。严禁进行25、1、运转中的检查、清扫等作业。 2、结合岗位危险因素开展安全教育培训,在基层日常培训中进行深入分析,提高职工安全意识和安全工作能力。 3、加强员工日常操作管理和监督,在发现违反和不安全工作行为时纠正,培养员工良好的安全行为习惯。 26、案例11 :燃气鼓风机油泵停止金属烧毁事故,2011年3月18日,五麟煤焦冷鼓工程发生燃气鼓风机油泵停止金属烧毁事故。 调查显示,此次事故造成900KW风机联轴金属和增速器完全损坏,风机轴损坏,更换和修理直接经济损失约16万多元。 更换冷鼓工序DCS系统,在开卷过程中,仪表工人拖动油泵控制电缆时,误将油泵控制回路控制线和屏蔽线短路,导致油泵控制回路安全熔断、控制回路停电、油泵停止的化学工业现场冷鼓工序作业人员无法进行巡回检查1、制定的施工方案不完整2、倒线中仪表厂未发现、处理、报告计算机屏幕长时间异常数据。 3、因为作业人员没有看油泵的液压等数据,所以安全意识很淡薄。27、1、主要部分联锁、相关设备和监测仪表应完全保持。 2 .加强巡逻,消除擅自停止和联锁失控现象。 3、各联锁设备在检修和解除故障情况联锁时,需要采取相应的人工监督确认措施。 4、各部门组织对本部门有关联锁的机械和电气设备、仪表一次性进行100%垄断的大检查、大检查,不良联锁尽快修复组织。 28、情况12 :橡胶桶爆炸起火事故,2007年4月26日,五麟煤焦化机械修理厂的工人在机械修理现场贴了水槽模型,使用的呋喃橡胶粘土桶爆炸,工人头部受伤的玻璃窗一部分破裂,1米的电源线烧毁。 作业人员在滚筒时,使挥发物质发散,与加浆前残留的空气混合形成爆炸性气体的同时,作业人员用密闭容器点火。 1 .违反工作。 2、安全意识淡薄,安全知识不足,岗位再教育培训不足。严格执行、29、1、焊接作业的安全规定,严禁在密闭状态未解除的容器内进行火灾作业。 2 .保管易燃易爆介质的容器在移动时不得使用台车、叉车等输送手段,以滚动方式移动。 避免易燃气体介质扩散速度加快、容器破损、火花着火。 3、加强作业人员安全培训教育力度,提高安全意识和作业技能。 4 .加深作业前危险因素的识别,采取切实措施。 30、情况13 :泄压检查硫酸泵烧伤事故,2012年6月9日,五麟煤焦化厂在罐区硫酸b泵修理过程中,修理工被机械封口喷出的浓硫酸烧伤。 维修工在没有确认硫酸泵是否释放压力就开始作业的维修工进行硫酸泵的检查作业时,没有穿防酸衣服,也没有穿防酸手套和防护面罩等劳动防护用品。 现场、工程班组安全生产管理不足,安全规程执行不充分,现场安全监督和连带保证不足。、31、1、酸碱、蒸汽、毒性介质、高温或高压气体液体相关的设备管线等有毒有害的检查,检查前应停止设备运转,彻底清除内部残留有害物质的压力,正确安装相关劳动保护用品,保护面部、身体、四肢,进行操作和检查。 2、使用高浓度酸碱的单位,必须在相应介质的阀门法兰上设置防护罩,防止化学烧伤事故的再次发生。 32、情况14 :焦炭泵电机烧毁事故,2011年1月1
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