第七章--人身保险 (1)

第七章人身保险,本章内容提要*人身保险及其类别、特点*人寿保险*意外伤害保险*健康保险,本章学习目标,掌握人身保险的类别和特点掌握人寿保险合同主要条款的内容及意义掌握人身意外伤害的含义、特点掌握健康保险的特征及若干特别规定能根据人寿保险合同的主要条款分析解决实际问题,本章学习重点及难点,重点：人寿保险特征及其主要条款健康保险与意外保险的含义、特征难点：对人身保险特征的理解,一、人身保险及类别,人身保险(Personalinsurance)：以人的生命和身体作为保险标的的保险。投保人依据合同向保险人支付保险费，保险人在被保险人死亡、伤残、疾病或达到合同约定的年龄期限时给付保险金。,1概述,二、分类,按保障范围,人寿保险意外伤害保险健康保险,按投保方式,个人保险团体保险,按保单是否参与分红,分红保单不分红保单,按被保险人的风险程度,标准体保险(健体保险)次标准体保险(弱体保险),三、人身保险的特点,(一)保险金额的定额给付性。(除医疗保险外，无重复保险、超额或不足额保险等问题，也不存在代位追偿),(二)保险期限上的长期性,(三)生命风险的相对稳定性,(四)寿险保单的储蓄性,思考,比较人身保险与财产保险的区别？,区别,人身保险,财产保险,1.保险标的不同,人的生命和身体,各类财产及其相关利益,2.保险金额的确定不同,按各人的经济保障需要和投保人的缴费能力确定,以财产的客观价值为基础确定,4.可保利益原则的应用不同,可保利益表现为人与人之间的关系，强调在投保时要存在,可保利益表现为人与物之间的关系，强调在出险时要存在,3.合同性质不同,约定给付性,价值补偿性,5.保险期限不同多为长期性多为短期性6.风险特性不同相对稳定波动性大7.购买目的不同保障性兼具储蓄性保障性,2人寿保险,一、概念人寿保险(Lifeinsurance)：以人的生命为保险标的，以人的生死为保险事件，当发生保险事件时，保险人履行给付保险金责任的保险。人寿保险是人身保险中最早产生的险种，也是人身保险的主要组成部分。,人寿保险采用均衡保费均衡保费：对于长期性的人寿保险，将被保险人应在整个缴费期间所缴纳的保费总额结合利息因素，均匀地分配在缴费期的各个年度，使每期保费为同一金额，不随被保险人年龄的增长而变化的保险费。自然保费：按被保险人每年的死亡率不同而收取的保险费。,年龄,均衡保费,自然保费,保费,二、种类,人寿保险,传统寿险,现代寿险,死亡保险,定期寿险,终身寿险,生存保险年金保险,两全保险,变额寿险,万能寿险,变额万能寿险,（一）传统寿险,1、定期寿险（TermLifeIns.)又称死亡保险，以被保险人在约定的期限内死亡为保险金给付条件的保险。生命表：又称死亡表，是反映一个国家或地区人口生存死亡规律的统计表。它反映不同性别、同一年龄的人群从零岁起逐年死亡直至全部死亡的生存和死亡状况，是寿险公司计算人身保险费不可缺少的依据。分为国民生命表和经验生命表。我国于1992年开始编制中国人寿保险业经验生命表（19901993)，并在1997年4月1日颁布该生命表结束了我国寿险业过去长期采用日本生命表的历史。,生命表是记录人们从零岁开始到极限年龄之间，每一整数年龄内生存或死亡的概率分布情况。,1、生命表,生命表最重要的数据有：（1），表示年龄（被考察、记录的人们的年龄）；（2），生存人数，是指从初始年龄至满岁尚生存的人数；（3），死亡人数，是指岁的人在未来一年内死亡的人数；（4），死亡概率，表示岁的人在未来一年内死亡的概率；,表1中国人寿保险业经验生命表（1990-1993）,（1），表示年实际利率；（2），表示单位本金一年期的累积因子；（3），表示单位本金一年期的贴现因子；（4），表示单位本金t年期的累积函数；（5），表示单位本金t年期的贴现函数。,2、利息表,换算函数表是把利率与死亡率结合起来构造出不同年龄的生存人现值函数与死亡人现值函数的表。,其主要换算函数有：（1）；（2）；（3）；其中为极限年龄，在当今精算学中一般假定=105（岁）,3、换算函数表,表2离散型换算函数表（根据表1和年利率i=0.06编制）,收支平衡原理是指保险人在保险期内纯保费收入的现金价值与支出保险赔付的现金价值相等，它是保险精算最基本的原理。,收支平衡原理的涵义,收支平衡原理具体三种平衡等式,一是期初的现值相等：保险合同成立时保费收入的现值和支付保险金的现值相等；,二是期末的终值相等：保险合同期末的保费收入的终值和支付保险金的终值保持平衡；,三是期中的当前值相等：任一时点的保费收入和支付保险金的当前值相等。,利用收支平衡原理计算寿险趸缴纯保费,趸缴是指投保人在保险开始时向保险公司一次缴清其全部保险费的缴费方式。在收支平衡原理下:纯保费的精算现值=保险金给付的精算现值。,获得1单位保险金的x岁的投保人在n年内死亡，他期初应该缴纳的纯保费记为元，那么保险公司收取的纯保费总额就是。根据生命表的规律，第一年有个人死亡，每人给付1元，共元，给付额的现值为元；第二年有个人死亡，给付额的现值为元；第n年有个人死亡，其现值为元。根据收支平衡原理，保险公司支付保险金的现值总和与期初纯保费的现值相等。,定期死亡保险,已知,得出,即：,两边同除以得到,例设年龄为35岁的人投保离散型的保险金额为5000元的10年定期寿险。求该保单的趸缴纯保费（年利率i=0.06）。,解：,（元）,该保单的趸缴纯保费：,2、终身寿险（WholeLifeIns.),（1）含义：不论被保险人何时死亡，保险人均给付保险金的保险。（2）种类：*普通终身寿险终身缴费*限期缴费终身寿险缴费期为某一确定期间,终身寿险,终身寿险的保险期限为被保险人的一生，只在被保险人死亡时给付保险金，记作。有收支平衡原理：,可以得到,（元）,解：,例设年龄为35岁的人投保离散型的保险金额为4000元的终身寿险。求该保单的趸缴纯保费（年利率i=0.06）。,该保单的趸缴纯保费：,3、生存保险,以被保险人于保险期满或达到某一约定的年龄时仍然活着为保险金给付条件的保险。它主要是提供养老保障，或为子女提供教育金。,生存保险,生存保险是指被保险人在一定期限后仍然生存，保险人给付保险金的保险。假定x岁的人投保n年定期生存保险，,所缴的纯保费为,元。投保时有,个人，则纯保费总,额为,元，n年后的生存人数为,人。,依据收支平衡原理：,整理后得,解：,（元）,例设年龄为35岁的人投保离散型的保险金额为3000元的10年生存寿险。求该保单的趸缴纯保费（年利率i=0.06）。,该保单的趸缴纯保费：,4、两全保险（EndowmentIns.),既提供死亡保障又提供生存保障的保险。死亡给付对象是受益人，期满生存给付对象是被保险人,定期两全保险,两全保险是一种生死合险，即被保险人不论生存或死亡，到达一定时期后，保险人均须给付定额保险金。所以，这种保险可以看作是死亡保险与生存保险的组合，记作,，则有,=,+,即,（元）,例设年龄为35岁的人投保离散型的保险金额为5000元的10年两全寿险。求该保单的趸缴纯保费（年利率i=0.06）。,解：,该保单的趸缴纯保费：,思考习题,1、设年龄为35岁的人投保离散型的保险金额为10000元的10年定期寿险。求该保单的趸缴纯保费（年利率i=0.06）。,2、设年龄为35岁的人投保离散型的保险金额为8000元的5年两全寿险。求该保单的趸缴纯保费（年利率i=0.06）。,（二）现代寿险,1、变额寿险保额随其保费分离帐户的投资收益的变化而变化的终身寿险2、万能寿险缴费方式灵活、保额可调整、非约束性的寿险3、变额万能寿险融合了保费缴纳灵活的万能寿险与投资灵活的变额寿险后而形成的新险种4、分红保险保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按一定比例向保单持有人进行分配的险种,（三）年金保险（Annuity),年金：一系列定期支付的货币金额年金保险：保险人在被保险人生存期间，每隔一个固定周期，按期给付一定的保险金，直至被保险人死亡或保险合同规定的期限届满时为止。,三、人寿险合同的重要条款,投保人于先生同保险公司于2000年1月1日订立了3万元保额保险合同，于先生在缴纳6年保费后，张先生因尿毒症治疗无效死亡，该保险公司却以被保险人存在“未如实告知”的病情为由，作出了“解除保险合同、不给付保险金和不退还保险费”的理赔决定。,1.含义：又称不可争条款，是指自人身保险合同订立时起，超过法定时限(通常规定为二年)后，保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务，如误告、漏告、隐瞒某些事实为理由，而主张合同无效或拒付保险金。2.目的：保护被保险人和受益人的利益。3.运用：国际上适用于被保险人的健康等方面。,(一)不可抗辩条款,不可抗辩条款未明确合同成立后两年内发生、两年后理赔的保险事故如何处理?,如果保险事故虽在保险合同成立后的两年内发生但在两年后理赔，而保险公司发现投保人存在不如实告知的行为，那么保险公司照样不能解除保险合同，照样不可以拒赔。如果有人利用不可抗辩条款的这一规定，在投保时告知不实，两年内出险不通知保险人，专等候满两年再通知，使保险人丧失可抗辩的机会与权利。这对保险人是不公平的，也不应当是立法者的本意。,美国的不可抗辩条款,在被保险人在世期间，自本保单签发之日起至保单生效满两年后，我将不会对本保单提出抗辩。建议：自保险合同成立两年内发生保险事故但在合同成立两年后理赔的，保险公司可以解除其与投保人之间的保险合同。,(二)不丧失价值条款,1.含义：带有储蓄性的人身保险单所具有的现金价值不会因保险合同效力的变化而丧失，它永远属于投保人、被保险人或受益人。,2.目的：保护投保方的利益。此价值常被列在保单上，由投保方任意选择处理方式。,现金价值,在长期寿险契约中，保险人为履行契约责任，通常需要提存一定数额的责任准备金。当被保险人于保险有效期内因故要求解约或退保时，保险人按规定，将提存的责任准备金减去解约扣除后的余额退还给被保险人，这部分余额即解约金，亦即退保时保单所具有的现金价值。,(三)宽限期条款,1.含义：对于分期缴纳保险费的人寿保险，投保人支付首期保费后，未按时交付续期保险费的，法律规定或合同中约定给予投保人一定的宽限时间(我国法定的宽限期为60天)，在宽限期间内，保险合同效力正常。,2.目的：方便投保人，防止合同轻易失效。,超过宽限期后，投保人仍未支付当期保费的，合同效力中止。,(四)复效条款,1.含义：对于中止、失效的合同，一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同就恢复原来的效力，称为合同复效。,我国保险法规定：中止期限为2年。,2、保单复效条件,（1）被保险人必须提供使保险人感到满意的可保性证据。如健康状况、职业变化、投保人的经济情况、其它保险等。（2）必须补缴拖欠的保险费及其利息，并扣除应分配的红利。（3）必须归还所有保单质押贷款（4）不曾退保或把保单转换为定期寿险（5）必须在规定的期限内,(五)年龄误告条款,含义：当投保人申报的被保险人年龄不真实，一旦被发现，保险人有权按其实际年龄调整保险费或保险金额。,举例,王某在36岁时投保了10000元的终身寿险，但在其受益人提出保险金给付申请时，保险人发现他将年龄误报为35岁。假设36岁与35岁的年缴保费分别为320元和300元，则保险人应给付：实缴保费/应缴保费保额300/320100009375（元）,(六)自杀条款,规定：被保险人在保险合同订立两年内自杀的，保险人不承担给付保险金的责任；自合同订立两年后自杀的，保险人必须承担给付保险金的责任。,案例介绍一,王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。,分析这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。首先，我们知道，自杀条款和复效条款是人寿保险单中常见的条款。根据我国保险法第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。另外，根据保险法第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复(即复效)。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢?对此，保险法并未作出明确规定。,其次，合同效力的“中止”不同于“终止”，“中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。根据合同法的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内，若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态(即合同成立之日)，因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和明显有失公平的。,本案结论,本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。,案例介绍二,李某，男，4岁，2006年11月10日由其母向保险公司投保了少儿终身平安保险，保单载明生存受益人为李某，其母也购买了死亡保险，身故受益人均为其父。2007年11月15日晚，李某在其母亲黄某带领下，从所住楼房5层坠楼身亡，经公安机关调查取证，认定该母子死因系自杀。李某身故后，保险公司对该案进行了细致调查，经了解，黄某家境良好，经济宽裕，丈夫为某银行职员，黄某则在某公司从事人事工作，近一段时间以来，黄某在单位因与某领导关系紧张而一直情绪低落，闷闷不乐，以至于携子自杀。其父就这两份保单向保险公司提出索赔。,分析,自杀有故意自杀与非故意自杀两种情况。非故意的自杀是在精神失常、神志不清时所为的行为，这类自杀的被保险人通常是无民事行为能力人或限制民事行为能力人，对其自杀的后果辨别或认识不清。根据保险法，适用免责条款的自杀必须是故意自杀。其母是有完全民事行为能力人，其死亡原因为自杀，在保单成立两年之内，不能获得保险公司的赔款。,李某，5岁，属于未满10周岁的无民事行为能力人，其智力状况和认知能力较低，根本无法正确理解其自杀行为的性质，更不能预见自杀行为的后果，所以甲的自杀并不构成故意自杀。因此，保险公司应该对受益人进行理赔。,结论,其父可以获得李某的身故收益金。,案例介绍三,2002年4月27日，吴某购买了1份某公司“幸福定期保险（A）”。同年4月29日，保险公司向吴某签发了人寿保险单。保险合同约定，被保险人为吴某，受益人为法定继承人，保险合同生效日为2002年4月27日，保险期限为20年，每份保险每年交纳保费152元，被保险人身故每份保险可赔偿保险金40000元。吴某投保之后，分别于2002年4月27日、2003年4月27日和2004年4月27日交足了3年的保险费。2004年9月5日中午12时许，吴某杀死一人后，于当日下午1时许，自杀身亡。吴某死亡之后，吴某的母亲作为受益人，向保险公司索赔。,保险法第67条规定：“被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照保险单退还其现金价值。”,同是中暑，赔付不同,炎炎夏日来临，甲公司为员工购买了意外伤害保险，员工李先生和李女士不幸都中暑了。押运员李先生押送一批货后，下车时昏倒在地，头部摔破，医生诊断由于中暑昏倒，致头部外伤。因天气炎热，李女士坐公交车时，突然脸色苍白，大汗直冒，最后晕倒在车上。送往医院后，医生诊断是中暑，输液后回家。事后，李先生和李女士都向同一家保险公司提出了索赔请求。李先生获得了保险金，而李女士却没有得到保险公司的赔偿。,3意外伤害保险,一、意外伤害保险的概念意外伤害保险(Accidentins.)：是指被保险人在保险期限内，因遭受外来的、突发的意外事故，致使其身体受到伤害而死亡或残疾时，由保险人给付保险金的人身保险。,理解,意外伤害保险承保的风险是意外伤害1、意外指被保险人事先没有预见到的或违背被保险人的主观意愿造成意外伤害必然有意外事故的发生。意外事故是指：外来原因造成的、突然的、意外发生的事故(身体以外）（瞬间发生）（事先无法预见、非故意）例如：爆炸、倒塌、淹溺、坠跌、烫伤、车船飞机失事,2、伤害,构成伤害事件必须有三个要素：a.致害物造成伤害的物体或事物。强调是外来的b.侵害对象致害物所侵害的客体。强调是人的身体c.侵害事实致害物以一定发生破坏性地接触作用于被保险人身体的客观事实。一般包括：碰撞、坠落、坍塌、灼烫、中毒、掩埋、倾覆等。,意外伤害保险具有三层含义,1.须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。,2.被保险人因遭受意外事故而死亡或残疾。,3.意外事故的发生与被保险人的伤亡之间有着内在、必然的联系。,构成要件,二、意外伤害保险的可保风险,1、不可保意外伤害犯罪活动中；寻衅斗殴中；酗酒、吸毒后；自杀行为所造成的意外伤害2、特约承保的意外伤害战争；从事登山、滑雪、赛车赛车等剧烈体育活动或比赛；核辐射；医疗事故所造成的意外伤害3、一般可保意外伤害除不可保意外伤害、特约承保意外伤害以外，均属此类,三、意外伤害保险的特征,1、被保险人遭受意外伤害保险的概率取决于其职业、工种或所从事的活动，而与其年龄、性别无直接关系。2、承保条件较宽，高龄者可投保，不需体检3、只对被保险人在保险期限内因遭受意外伤害所致的死亡和残疾承担赔付责任，不负责疾病所致的死亡和残疾4、有责任期限的规定。责任期限是指被保险人自遭受意外伤害之日起的一定时间，常规定为90天或180天。5、给付方式死亡按保险金额全数给付残疾按保险金额伤残程度给付,四、意外伤害保险的保险责任的构成,1、被保险人在保险期限内遭受了意外伤害2、被保险人在责任期限内死亡或残疾死亡包括：生理死亡和宣告死亡（下落不明满4年的；因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的）残疾包括：人体组织的永久性残缺；人体器官正常机能的永久丧失3、意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因,宣告死亡案例,甲被宣告死亡，宣告死亡日期为2002年3月1日。3月15日，此时的遗产如何分割？但在2002年3月1日至4月1日之间经商又赚了6万元，随后自然死亡。则谁为这6万元遗产的继承人？,案例,2002年4月2日，孔先生购买了一份一年期的意外伤害保险及附加意外伤害住院医疗保险，责任期限为90天。2002年12月，孔先生因骑车时跌倒，导致左髌骨粉碎性骨折而住院。医生采用钢针固定手术进行治疗，并告知其一年后需做手术取出钢针。2003年1月，孔先生向保险公司申请理赔，3天后，保险公司支付了2200元的医疗保险金。2003年4月1日，孔先生的保单期满，于是他在4月2日又再次购买了该公司相同保险产品。2004年1月，孔先生住院取出上次手术时植入的钢针。出院后，他又向保险公司申请理赔此次手术的医疗费用，这次保险公司作出了拒绝给付的决定。相同的保险产品，保险公司前一次理赔了，为什么第二次却不赔了呢？,分析,案例中的附加意外住院医疗保险是对被保险人在合同有效期内，因遭受合同约定的意外伤害而发生的住院医疗费用给予补偿的保险。保险公司给付保险金需具备以下几个条件：1、意外伤害是被保险人发生住院医疗费用的近因。2、意外伤害属于该附加保险合同的承保责任范围。3、意外伤害发生在合同有效期内。,结论,2004年1月，孔先生虽因同样的原因再次住院进行治疗，但由于导致此次住院治疗的意外伤害发生在第二份保险合同生效之前，且第二份保险合同中有明确的责任免除约定，因此，第二次住院医疗的费用不属于保险公司的责任范围。,意外伤害保险中对意外伤害的限定有哪些?以下哪些事故属于意外伤害保险的承保范围?,王先生在非工作时一间突发急性阑尾炎被送往医院。某士兵在执行紧急军事任务时一被不明物体砸伤。从事高楼外表清洁工作的工人在工作时，吊索突然断裂导致人从高空坠落。周女士出公差返回后，出现放射病症状。经查明是在出外办公事的途中接触了潜在的放射源，放射源的隔离装置突然失效。,4健康保险,一、概念健康保险(Healthinsurance)：又称为疾病保险，是指被保险人因患疾病或意外所致伤害时发生的医疗费用支出；或因疾病所致残疾、死亡时；或因疾病、伤残不能工作而减少收入时，由保险人负责补偿或给付保险金的保险。主要包括医疗保险和残疾收入补偿保险。注意：健康保险医疗保险,构成健康保险中疾病的要件,1、疾病必须是由于明显非外来原因所造成的2、疾病必须是非先天性原因所造成的3、疾病必须是非长存的原因造成的,二、健康保险的特征,1.具有补偿与给付的双重性。保险金有些是对被保险人因治病而发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用的损失进行补偿；有些是对因疾病死亡或残疾的给付。,2.保险人拥有代位追偿权。,3.危险具有变动性和不易预测性。,史上最大骗保案,如果有人为了钱敢于接受不必要的外科手术；如果有医疗机构为了钱，医德尽丧敢于给健康人做手术；而如果恰好有人敢于充当中间人在其间穿针引线，那一张设局周详的骗保大网就布下了。美国联邦调查局(FBI)在2006年就破获一起全美规模最大的保险诈骗案，这个遍布全国的骗保集团所骗的保险金竟高达5亿美元。在这起诈骗案中主要角色共有4个，包括冒牌的“病人”、中间人、医疗机构和保险公司，前三方互相勾结，而其中受害人就是无辜的保险公司。仅南加州就有100多间医院涉案。,骗保流程图,冒牌病人,中间人,外科医疗机构,保险公司,在这些医疗保险诈骗案中，至少有100家外科医疗中心涉案其中。在金钱的驱使下，不断地有人昧着良心去诱使健康人接受手术，或者可以说是引诱别人去冒险，这些外科手术毫无疑问会给接受者带来极高的风险。大量的病人聚集到南加利福尼亚州来接受手术。我们知道，不必要的外科手术的高风险性，也使“病人”们的生命安全受到严重威胁。这种行为与伤害罪的性质相同，