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第五章12种疾病的药物治疗,考点分级,高血压等12种疾病的非药物治疗高血压等12种疾病的主要治疗药物种类、合理用药及药学监护高血压：病因、治疗目标与原则消化性溃疡：病因、外部因素、幽门螺杆菌感染根治糖尿病：分型及诊断标准结核病：抗痨药物治疗目的与作用，化疗初始方案与复治方案高血压：发病机制、分类与危险分层高脂血症：实验室指标痛风：高危因素、类型慢阻肺：危险因素骨质疏松症：女性绝经后与老年性的主要特点尿道炎：病原体分型艾滋病：病原体、传播途径与机会性感染高血压等12种疾病的主要临床表现良性前列腺增生症的分期,重点强调,治疗高血压的12种疾病的药物种类,重点强调,重点强调,第一节高血压药物治疗,高血压概念,1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压我国现采用2004年WHO建议的血压判别标准：正常血压，SBP16Kpa(120mmHg)DBP10.64Kpa(80mmHg)成年人高血压，指在未服用抗高血压药物的情况下SBP18.64Kpa(140mmHg)和(或)DBP12.1Kpa(90mmHg)（1mmHg=0.133kPa,1kPa=7.5mmHg）,血压测量标准方法,测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话，保持安静袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,表1血压水平的定义和分级,级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90,一、病因及发病机理,病因：与遗传因素(75%)与环境因素(吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等)有关血压的调节；遗传因素；肾素-血管紧张素系统；钠与高血压；精神神经学说；血管内皮功能异常；胰岛素抵抗。二、分类根据病因：原发(90-95%)与继发(510%)根据病程进展：缓进型(95%)与急进型(5%),二、临床表现及并发症,临床表现：头痛、眩晕、心悸、耳鸣主要并发症：心、脑、肾、血管和视网膜心脏：肥厚、心律失常、心衰，冠心病肾脏：夜尿增多、尿液检查异常：蛋白尿、肾功能变化：血肌酐、尿素氮升高脑：动脉痉挛、动脉硬化、出血、梗死血管：硬化、夹层眼底：渗出、出血、视乳头水肿,眼底4级改变,I：动静脉变细II：动静脉交叉III：渗出、出血IV：视乳头水肿,3、危险分层，估计预后,危险因素包括：高龄、吸烟、高脂血症、早发心血管家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏体力活动、高敏C反应蛋白增加临床情况包括：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、外周血管疾病和视网膜病变低危组10发生心血管事件30%20-30%15-20%8%5-8%4-5%25%(原血压)7.适量补充叶酸0.42mg/d、VitB630mg、VitB12500g/d8.降低心脑血管风险：他汀类,第五章高血压药物治疗,1、高血压依据病因分类，可分为原发性、继发性；依据病程进展分类，可分为缓进型、急进型2、高血压治疗的主要目的：最大限度的控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险3、利血平的主要不良反应：鼻充血，抑郁，心动过速，消化溃疡病4、妊娠高血压患者，常用紧急降压药物有1）硝苯地平10mg口服，60min后必要时再给药2）拉贝洛尔25-100mg加入5%葡萄糖注射液20-24ml，静脉注射，15min后可重复3）肼苯哒嗪5mg加5%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉注射,重点强调,5、司机、高空作业和精密仪器操作者，不宜应用尼索地平、ARB（血管紧张素受体拮抗剂）6、高血压合并冠心病的药物选择1）稳定型（劳力型）心绞痛者，首选-B（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等）2）不稳定型（自发型）心绞痛者，可选用长效CCB或ACEI（硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平）7、高血压合并糖尿病，首选：ACEI或ARB8、高血压合并慢性肾病，首选ACEI/ARB，常与CCB、小剂量利尿剂、-B联合应用,第二节高脂血症的药物治疗,正常动脉壁与粥样硬化动脉壁之比较,动脉粥样硬化发展过程,TypicalAtherosclerosisEccentriclesionLipiddepositsFocladistribution,斑块内部组织发生坏死，与沉积的脂质形成粥样物质，并有钙质沉积，形成粥样斑块。,一、概述,血脂分类：TC、TG、LDL-ch、HDL-ch高脂血症的分类（一）从临床上，可以简单地分为以下四类：（二）按病因高脂血症可分为：1.原发性高脂血症2.继发性高脂血症：常见的病因为：糖尿病、甲状腺机能低下、肾病综合征。,二、血浆的实验室指标与临床意义,表血浆中各种脂类水平的临床意义(mmol/L),三、临床表现,1.血脂测定高于同性别正常值。2.高密度脂蛋白低于同性别正常值。3.多伴有脂肪肝或肥胖。4.角膜弓和脂血症眼底改变。5.可并发有高血压、动脉硬化、糖尿病、血小板功能亢进症。,表5血脂异常危险分层方案,注:其他危险因素包括年龄(男45岁，女55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史,四、治疗,（一）非药物治疗生活方式改变(TLC)1.减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。2.减轻体重，增加有规律的体力活动。3.采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。,表TLC的基本要素,注:*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入,表改变膳食的TLC措施可获得降低LDL-C的效果,1.调节血脂药物的选择与联合,（二）药物治疗,TC升高或者以TC升高为主,首选他汀类；其他情况均首选贝丁酸类。,2.血脂调节药的种类,五、调节血脂药的合理应用与药学监护,1.定期检查血脂或安全指标，如肝功能(AST、ALT)、血钙、碱性磷酸酶、肌磷酸激酶(CPK)水平，如有异常-减量或停药。2.他汀类初始宜从小量起，并告知有肌病的危险性。定期监测CPK水平高于上限10倍或有横纹肌炎、继发肾衰的危险因素者，应及时停药。可致急性胰腺炎,见于治疗3个月内,应停用。3.联合用药宜慎重，他汀类与其它药联合增加肌病的危险：他汀类+贝特类他汀类+烟酸类他汀类+细胞色素P450的同工酶3A4(CYP3A4)抑制剂(环孢素、伊曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素、H蛋白酶抑制剂、抗抑郁药)显著增高他汀类的血浆水平。尤其不宜与吉非贝齐、烟酸合用。饮用大量西柚汁(1.10L/d)、嗜酒者，应避免应用他汀类4.提倡晚间服药：他汀类5.关注各药的不良反应和禁忌证,他汀类药物的合理应用（一定要记住）,他汀溶肌肉饮酒、柚汁均无缘环孢大环康唑也慎重烟酸吉非最忌讳大环内酯类抗生素包括：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素,重点强调,9、血脂的定义：为血浆或血清中含的脂类，包括胆固醇（CH）、三酰甘油酯(TG)、磷脂(PL)、游离脂肪酸(FFA)10、高脂血症的治疗原则：首先采用饮食疗法，其次消除恶化因素，最后考虑药物治疗11、高脂血症中高总胆固醇，首选他汀类，次选胆酸螯合剂，可考虑的用药烟酸或贝丁酸类（贝特类）12、高脂血症中混合型血脂异常，以三酰甘油（TG）为主，首选贝丁酸类，可考虑的有烟酸,重点强调,第三节糖尿病,一糖尿病的概述(分型),(一)1型糖尿病(二)2型糖尿病(三)其他特殊型糖尿病(四)妊娠期糖尿病,1型2型起病年龄及峰值40岁，6065岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖“三多一少”症群典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少70%,主要死因肾病30%45%,主要死因5%10%脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖，敏感不依赖，抵抗,1型与2型糖尿病的鉴别,二、糖尿病的主要症状,(一)代谢紊乱症候群(三多一少)1.多尿、多饮2.多食3.消瘦与体重减轻糖4.其他:乏力、皮肤瘙痒、视物模糊(二)急性并发症或伴发症1.酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死,(三)慢性并发症1.大血管病变2.微血管病变(1)糖尿病肾病(2)糖尿病性视网膜病变(3)糖尿病心肌病3.神经病变4.眼的其他病变5.糖尿病足,供自学用,中国糖尿病伴发疾病患病率,三、糖尿病的诊断标准,(一)糖尿病的实验室检查1.尿糖测定:提供诊断线索(蓝-绿-土黄-砖红色)2.血糖是:诊断糖尿病的主要依据空腹血糖(FPG)(8h未摄入热量)7.0mmol/L(126mg/dl)或任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或OGTT试验中，2hPG(用75g无水葡萄糖溶于水)11.1mmol/L(200ng/dl)3.糖化血红蛋白:23个月平均血糖水平4.血浆胰岛素测定:评定尚未用胰岛素治疗的胰岛功能5.血清C肽测定:评定已用胰岛素治疗的胰岛功能,静脉血浆血糖浓度mmol/L(mg/dl)糖尿病空腹7.0（126）和/或服糖后2小时11.1（200）糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后2小时7.8(140)11.1(200)空腹血糖过高(IFG)空腹6.1(110)7.0(126)服糖后2小时（如有检测）7.8(140),糖尿病诊断标准,糖尿病控制指标,四、糖尿病的治疗,（一）非药物治疗综合治疗5：调整饮食、减轻体重加强运动、血糖监测、健康教育、药物治疗（二）药物治疗胰岛素促胰岛素分泌剂：磺酰脲类、格列奈类非促胰岛素分泌剂：-糖苷酶抑制剂、双胍类、噻唑烷二酮胰岛素增敏剂,常用胰岛素制剂和作用特点,供自学用,口服降血糖药物,磺脲类,（二）糖尿病的药物治疗,1.根据糖尿病类型选药：1型糖尿病:胰岛素注射,-糖苷酶抑制剂,双胍联用2.糖尿病合并妊娠等用胰岛素注射对2型DM肥胖,饮食+运动未达标,首选二甲双胍,阿卡波糖对2型DM非肥胖:磺酰脲类2.根据血糖升高时段选药：单纯餐后高血糖，首选-糖苷酶抑制剂;餐后血糖升高为主，伴餐前轻度升高，选胰岛素增敏剂；空腹、餐前血糖高用磺酰脲类、双胍类或胰岛素增敏剂。,3.根据并发症选药急性病症：胰岛素冠心病+2型糖尿病，应用他汀类。糖尿病+肾病者：首选格列喹酮+胰岛素增敏剂糖尿病+高血压：首先ACEI糖尿病+肝病：宜用糖苷酶抑制剂4.特殊人群选药：老年对低血糖耐受能力差，应选用方便温和的降糖药，如瑞格列奈(诺和龙)儿童1型糖尿病：胰岛素、二甲双胍妊娠哺乳：胰岛素依从性差：选用每日1次(格列美脲),五、合理应用与药学监护,1.治疗糖尿病宜采用综合治疗方案饮食+运动+血糖监测+药物治疗+健康教育尽早采用药物治疗+联合治疗+应用胰岛素治疗治疗要提高胰岛素浓度与改善胰岛素抵抗同时并举减肥+降低血脂2.采用“精细降糖”策略严格饮食+运动计划密切的血糖监测+个体化降糖药(1种或几种药联合)3.随访血糖达标：各点测定血糖，定期测定糖化血红蛋白，定期检查并发症：体重、血压、足背动脉搏动、血脂谱、眼底、肝肾功能、尿常规、尿蛋白排泄率、心电图,4.低血糖和休克(补充糖)，对磺酰脲类药要注意：1型DM者不使用磺酰脲类药DM+急重症一般禁用磺酰脲类药老年人密切监测血糖;儿童和妊娠不推荐用肝、肾功能不全及对磺胺药过敏者禁用5.选择适宜的服药时间餐前0.5小时：磺脲类、非磺脲类餐中：糖苷酶抑制剂、二甲双胍餐后0.51小时：噻唑烷二酮6.注射胰岛素时宜注意注射后15-30分钟就餐，可调整注射时间。注射时血糖偏高-稍深腹部注射；反之，选择浅上臂或臀部每次变换注射部位（防止皮下脂肪萎缩）对动物胰岛素过敏者可更换人胰岛素不应冷冻（未开启冷藏，使用中室温下最长可保存4周）,7.磺酰脲类胰岛素促泌剂注意事项：胰岛功能减退、体重增加、低血糖8.-糖苷酶抑制剂注意事项：胀气、减少其他药物剂量9.非磺酰脲类注意事项：不应联合磺脲类、酒10.双胍类注意事项：起效慢2-3w，低血糖、酶抑制剂、酒11.二肽基肽酶-4抑制剂注意事项：与双胍类联合12.规避合用升高血糖药物：糖皮质激素、甲状腺激素、利尿剂、喹诺酮类、非甾体类抗炎药、抗精神病药、抗肿瘤药,第三节糖尿病药物治疗,13、糖尿病的主要症状：多饮、多尿、多食、消瘦与体重减轻14、糖尿病主要并发症：1）靶器官损伤糖尿病性心肌病、糖尿病合并高血压、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足病2）微血管和大血管病变3）糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症、糖尿病非酮症高渗昏迷15、血浆胰岛素测定，主要用于糖尿病的诊断与分型16、糖尿病治疗药物选择：根据糖尿病的分型、体重、肥胖、血糖控制情况、并发症、药物敏感或抗药性、药品不良反应、个体差异等因素综合考虑,重点强