急危重症护理学—ICU-3

重症监护（IntensiveCareUnit）,急危重症护理学,主讲：崔波,主要教学内容,ICU发展史及概念,监测技术,学习目标,1、掌握ICU的概念、危重病人的监护、常用监测技术2、熟悉ICU感染控制3、了解ICU的设置、管理,ICU发展史,ICU的雏形可追溯到19世纪50年代。1863年护理学南丁格尔在小的乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通出的小房间内，直至病人恢复。这种专门为术后病人开辟的“小房间”即被认定为ICU的雏形。,1952年哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，呼吸衰竭患者大量死亡，人工气道持续的手法通气应用，使病死率由87%下降至40%以下，随后多家医院相继开设了ICU，并激发了危重病医学的崛起。,1975年，上海第二医科大学附属仁济医院心脏手术后的监护病房1982年北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床1984年北京协和医院正式建立加强医疗科（危重病医学科）2005年3月，中华医学会重症医学分会成立目前医院等级评定条件之一：急诊科、ICU,ICU的概念,（IntensiveCareUnit）重症监护集中有高素质及专业经验的医护人员，应用现代医学理论先进的监护设备和治疗护理手段，对危重病患者进行集中监测、生命支持，促进和加快康复的特殊救治单位。集中了各种病情多变、危象丛生的危重患者集中先进监护仪器、急救设备及生命支持装置集中了掌握最新的理论、知识、技术与方法的医务人员。,ICU设置分类,ICU模式：1、综合性ICU：水平高、业务广、设备利用高2、专科ICUCCU冠心病ICURCU呼吸系统疾病ICUNSICU神经外科重症监护治疗病房3、部分综合性ICUECU急诊ICUPICU儿科ICUSICU外科ICU,ICU的设置与要求,三级综合医院ICU床位占总床位的2%-8%每张床占地不小于20平米单间病房面积大于18平米床位间隔大于1m温度20-22，相对湿度50-60医生：床位比例不小于1.5-2:1护士：床位比例不小于3-4:1-中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南(2006)中华医学会重症医学分会,床边监护系统、呼吸机、除颤器、简易呼吸器、输液泵、急救车、血气仪、床边B超、床边X线机、IABP(主动脉内球囊反搏)、血液净化等。,ICU装备,ICU组织领导,医院感染重大事件回顾：1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，切口感染率为56.85%。2005年12月安徽省宿州市立医院眼科10名白内障患者手术后由于感染严重，其中9名患者应施行眼球摘除手术2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿中8名新生儿发生DIC相继死亡,ICU感染控制,ICU容易产生感染的原因机体抵抗力低下、高龄病人和婴儿、侵入性诊疗操作、抗菌药物的不合理使用、空气、医护人员手及物体表面被污染、血制品、药品污染、医用器材被污染等。在ICU的危重症患者最易感染的部位是呼吸道、泌尿道、血管内、血液内、创口及创内引流、腹腔内、胸腔内、其它（眼、耳、口腔、皮肤、会阴部）等。,控制内源性感染1.避免扰乱和破坏正常防御机制。2.合理使用抗菌药。3.治疗潜伏病灶。控制外源性感染1.布局设计合理。2.加强手卫生管理（学习六部洗手法）。3.强化消毒隔离措施。4.严格人员管理：禁止和限制进入。5.加强感染监测。空气200cfu/m3,物体表面5cfu/m2,危重病人监护,收治对象各专科危重病人，发生呼吸、循环等重要器官急性功能障碍或功能衰竭，随时可发生生命危险或存在潜在生命危险，需要给予生命支持，经抢救有望好转或治愈者。治疗原则以ICU大夫为主，专科大夫协助。ICU大夫救人专科大夫治病。,监护内容及分级P、ECG、BP、T、SPO2、CVP、血常规、电解质、血气分析、PCWP.级监测：病危，MOF，支持治疗及监护项目累及2个器官及其以上者。级监测：病重，支持治疗和监护项目累及1个器官者。级监测：病重，保留无创监测，仍需在ICU观察治疗者。,监测技术,一、血液动力学1、心率HR60-100次/分用于判断心输出量（50-160）；休克指数=HR/SBP（正常值0.5和0.02）MVO2（心肌耗氧）=HRSBP（12000）2、动脉血压监测无创监测：间接，间断测压有创动脉置管（实时、动态、连续、常用）,桡动脉为首选，穿刺前需行Allen试验、肱动脉、尺动脉、足背动脉、股动脉,床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）压力传感器（将压力信号转化成电子信号）,高大、跳跃波形：见于主动脉瓣关闭不全或残留动脉导管未闭。,矮小波形：见于术后低心排心衰或主动脉瓣狭窄。,交替变化波形：提示有左心衰竭的迹象。,不规则波形：见于心律失常病人，如房颤、三联律等。,临床意义：SBP不能小于脏器临界关闭压DBP维持脏器灌注压MAPMAP（平均动脉压）=（2DBP+SBP）1/3正常为60-100mmHg，反应灌注情况3、CVP代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。正常值为512cmH2O,CVP反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压或右心功能的变化。如果小于5cm水柱，说明右心充盈不佳，也说明血容量不足。如果大于15到20cm水柱，则说明右心功能不良，其负荷过大，尤其是前负荷过大。适用于重要脏器大中手术；各种休克；脱水失血血容量不足；右心功能不全；大量静脉输血补液。,补液试验：在510分钟内快速输液100200ml，如CVP不升高，血压升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.30.5kpa，提示心功能不全。,并发症：感染、出血血肿、气胸血胸损伤等,4、肺动脉压用于左心功能判断。应用Swan-Ganz气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力即是肺动脉楔压（PAWP）。6-12mmHg插管操作方法类似CVP测压。适合于：ARDS、循环功能不稳定者、心源性肺水肿,主要包括：急性心肌梗死伴休克；原因不明的严重低血压；多器官功能障碍；肺动脉高压；低心排综合征；血流动力学不稳定须用强心药或IABP维持的病人,并发症心律失常：适量充气、不可用力、利多可以气囊破裂：充气1.5ml血栓形成和栓塞：肝素冲洗肺栓塞：少充气导管扭曲打结、折管、损伤心内膜：勿过深肺出血、肺动脉破裂感染：无菌原则,5、CO监测一侧心室每分钟射出的总血量，又称每分心输出量，简称心输出量。通过CO测定可判断心脏功能,诊断心力衰竭和低排综合征,估计预后,指导治疗。常用方法：温度热稀释法、改良有创血液动力学监测、经肺热稀释法测定CO、心阻抗心电图、多普勒超声CO测定。,正常值：4-8L/分CO=HRSV（每搏输出量）意义：取决于心脏前负荷，后负荷，心肌收缩力，判断心脏泵功能。步骤：从中心静脉导管注入冰水温度探针感知冰水的温度并开始测量,冰水使血温降低.股动脉导管内的特殊装置感知温度变化曲线并分析。,经肺热稀释法测量CO数值校准经股动脉所得的脉搏轮廓CO值,二、ECG（一）应用范围律、梗、导、药、电、包、肥、供、肌（二）临床意义1、及时发现识别心律失常2、心肌缺血和心梗3、监测电解质4、观察起搏器功能,（三）监测方法1、心电监测仪种类（1）心电监护系统多参数、多功能、储存与回放、简单分析、组网,（2）Holter24小时不间断动态监测。对突发、偶发心脏疾病尤佳。（3）遥控心电图监测机,监测心电图时主要观察指标（1）定时观察并记录心率和心律。（2）观察是否有P波，P波的形态、高度和宽度如何。（3）测量P-R间期、Q-T间期。（4）观察QRS波形是否正常，有无“漏搏”。（5）观察T波是否正常。（6）注意有无异常波形出现。,三、呼吸功能监测（一）呼吸运动观察1、呼吸频率（RR）10-18次/分观察频率、节律、幅度2、常见的异常呼吸端坐呼吸、急促深大呼吸、不规则呼吸、叹息式呼吸、潮式呼吸、间停呼吸、鼾音呼吸.,（二）呼吸功能测定1、肺容量测定（1）潮气量（VT）（2）肺活量（VC）（3）肺泡通气量（VA）（4）功能残气量（FRC）,2、肺功能测定（1）每分钟通气量(VE)男性：6.6L/min；女性：4.2L/min（2）每分钟肺泡通气量（VA）70ml/s(潮气量-生理无效腔)RR(3)最大通气量（MVV）男性：104L/min女性82.5L/min(4)时间肺活量（TVC）,1S:88%2S:96%3S:99%(5)生理无效腔（VD）VD/VT=0.3（三）SpO21、原理：通过红外光传感器来测量毛细血管内氧合血红蛋白的含量,评估氧合情况。正常值：96%-100%。2、用于氧疗及氧疗撤离期间病人氧合的趋势的动态监测，可以减少抽血气的频率。优点：连续性、无创性,一定范围内与SpO2有显著相关性。,监测SpO2的临床意义Spo295，Pa0280mmHg，轻度缺氧Spo290，Pa0260mmHg，中度缺氧Spo250%时，开始有排泄率的下降。,七、血气分析（一）正常值与临床意义1、PH：代表体液的氢离子浓度，是酸碱平衡测定中的重要指标。正常值7.357.45正常;代偿的酸碱紊乱;互相抵消的酸碱紊乱PH大于7.45为碱血症或失代偿性碱中毒PH小于7.35为酸血症或失代偿性酸中毒,2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。主要反映肺泡通气效果，是判断呼吸性酸碱平衡失常的重要参数。正常值：35-45mmHgPaCO2大于50mmHg是判断呼吸衰竭的指标。,临床意义：判断肺泡通气量；判断呼吸性酸碱失衡；判断代谢性酸碱失衡；诊断型呼吸衰竭（缺氧并CO2贮留）；70mmHg,引起二氧化碳麻醉。还有扩张脑血管的作用致颅内压增高脑水肿。,3.动脉血氧分压（PaO2）以物理状态溶解于动脉血中的氧分子所产生的张力。反映血氧合状态，是判断缺氧及缺氧程度的重要指标。正常值:90-100mmHgPaO2低于60mmHg是诊断低氧血症的指标。,临床意义：轻度：90-60mmHg缺氧分度：中度：60-40mmHg重度：40-20mmHg诊断呼衰：16考虑代酸存在。,11、二氧化碳总量（TCO2）28-35mmol/L增高见于代碱、呼酸、呼酸代偿减低见于代酸、呼碱、呼碱代偿(二)酸碱失衡判断1、以pH判断酸中毒或碱中毒；2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。,呼吸性酸中毒(PH,PaCO2)常见于:休克,药物过量,误吸,肺炎,ARDS,心肺骤停,COPD,通气不足,神经肌肉疾病。治疗:改善通气,增加呼吸频率,增加潮气量。呼吸性碱中毒(PH,PaCO2)常见于:焦虑,恐惧,发热,过度机械通气。治疗:镇静,减少呼