产科出血的麻醉与处理

围手术期危急处理模拟训练，南京第一医院麻醉科板块，围手术期危急处理模拟：系列Lecturing，产科出血麻醉与处理，南京第一医院麻醉科板块，产科出血预防与处理指南(2014 )，内容概述，恶性前置胎盘的围手术期处理，一，恶性前置胎盘定义，胎盘绒毛侵入子宫肌层临床胎盘剥离困难，产后大出血，膀胱和肠道损伤，子宫切除，成人呼吸窘迫综合征，急性输血反应，电解质障碍和肾衰竭等并发症。 高危因素：孕妇高龄、高产，剖宫产史、子宫肌瘤剔除史、过度刮宫导致宫腔粘连、烧灼、子宫动脉栓塞史等发生率高达0.4%，死亡率高达7%，随着剖宫产率的增加，胎盘移植的发生率有平行增加的趋势。 凶恶型前置胎盘宫腔手术史，前置胎盘移植有宫腔手术史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫瘢痕处者伴有胎盘移植。 ChattopadhyaySK，et al.plapplatentprevandacceraterrviouscesareansection.eurjobstetgynecolreprodbiol，1993， 52:51-156 .二、危险型前置胎盘诊断，影像学诊断：磁共振影像胎盘后血管侵入子宫肌层，膀胱浆膜面边界不清，胎盘内异常静脉血流，凶型前置胎盘影像学诊断，子宫下段轮廓提示前置胎盘和胎盘移植， 清楚显示子宫胎盘的关系，子宫后壁前置胎盘比超声波能区别轻度的胎盘滞留和粘连，反映移植性胎盘的子宫外浸润状况，可评价凶险型前置胎盘的影像学诊断三、凶险型前置胎盘的处理策略是： 足够血源负责复杂性子宫切除术的手术人员负责复杂性泌尿外科手术的人员负责介入治疗的医师负责血液系统检查的人员由新生儿儿科医师负责重症治疗的麻醉医师和ICU医师综合实力强，具备高水平的医疗中心，在哪家医院治疗？ 麻醉前访问？ 术前患者病情(血常规、凝血常规、血气生化和器官功能)仔细评价胎儿综合状况(36周后胎儿肺成熟)超声状况(影响周围器官)，充分准备血液(红细胞悬液6-10U，保证新鲜冰冻血浆(FFP)800-1000ml，第一时间供血)指导者协调、合理分工、 周密的计划，充分的准备(抢救设备，必要时介入)危险型前置胎盘的处理策略，11，危险型前置胎盘的处理策略，有效的知情同意因为术中大出血和产后凝血功能障碍的概率高，麻醉选择友谊采用全身麻醉短麻药(笑气、胆碱、硫喷妥钠) RSI控制气道(“7 ps”) p=preparation- 10 minutetesp=preoxygenation-5 minutetesp=pretreatment- -3minutetesp=paralysiswithinduction-0 minutetesp=protection-30 secondsp=placementoffube- 45 secondsp=后勤管理-90seconds，amercancollecollefergenetyphysicians (acep ) rsipolicyment (1997 ) 3360-reaffirmed， 除了2000麻醉诱导处理、术中管理和监测、常规监测外，通过有创动脉血压中心静脉压建立体温监测尿量、有条件无创连续血红蛋白浓度监测和心排放量监测、通过TEE建立大口径外周静脉通路(下肢静脉不可)两腔中心静脉通路的同时， 回收式自体输血血管活性药物(肾上腺素、脱氧肾上腺素、微泵用甲除外)，准备除颤器输血加温，保温术中实验室检查管理：项目：血液标准：红细胞计数、血细胞容积和血小板计数； 凝血常规：血浆PT，国际标准化比，血浆APTT，凝血酶时间，纤维蛋白原，必要时测定血浆d二聚体。血气相关项目正确反映了患者体内凝血和环境状况的频率：血常规、凝血常规和血气相关项目、恶性前置胎盘处理策略、三专(实验室检查人员、静脉通道人员、进出量评价人员)、恶性前置胎盘处理策略、大出血处理、产后止血机制三变化、子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量达1000ml 子宫胎盘剥离面变化：时创面和胎盘大小，子宫收缩后胎盘剥离创面缩小至直径7-8cm，创面血管、静脉窦以肌纤维收缩压迫止血。 凝血物质的变化：妊娠期增加的各种凝血物质，形成凝血块霸盖创面。 子宫收缩、血管闭锁、凝血功能、凶型前置胎盘出血源3f，胎盘移植盆充血、血管丛曲张、血管最粗直径达2-3cm的移植胎盘破损面开放的血管和静脉窦胎盘移植影响子宫收缩，血管和静脉窦开放胎盘移植邻近器官破损开放的血管和静脉窦、凶型前置胎盘大出血量 5000ml， 加强子宫收缩：手术子宫收缩剂宫腔填塞术、凶恶型前置胎盘处理策略、急性出血量3000ml能恢复吗？ 问题，输液成分？ 输的速度是多少？ 凶险型前置胎盘的处理策略，目标： (1)通过容量恢复血容量恢复和贫血的纠正，维持组织注入和供氧；(2)凝血复苏止血；(3)合理应用并发症-成分输血治疗出血、休克、DIC等。 方法：首先开始注入胶体-结晶液代替丢失的血管容积(血液容量)，输入红细胞恢复输氧量，输入凝血成分和血小板恢复生理需要量止血，BurtelowM，RileyE， druzinm et al.howwetreat : manageoflife-lrestentingprisityportemhemorrhagewithastandardizedmassivetransferprotocol.transfusion 2007 9(47):1564-1572，恶性前置胎盘处理策略，Fick公式： DO2=1.34SaO2HbCO10，WHO产后出血指南(2012 ) :容量恢复优先，水晶液：胶体液=21 (或3:1 )英国皇家妇产科医师协会产后出血指南(2009 ) 当出血达500ml且需液体替代治疗出血达1000ml时，可迅速获得2000ml晶体液、1500ml胶体液、早期容量恢复治疗目标：2个“100”，即收缩压 100mmHg，心率 30ml/h，血细胞比容 30%。液体复苏治疗、血液复苏-大量输血方案(MTP )、红细胞、血浆和血小板以6:4:1比率输血(从450ml全血中分离制备)的发达国家预设MTP，大出血患者、凶型前置胎盘的处理策略、凶型前置胎盘的处理策略、 启动MTP定时：急性出血3000ml，致命出血未由RBC5U控制，存在明显出血性休克和进展性出血证据的预期总需求rbc10u(HB4g/dl等)。 保持体温：低体温增加患者器官衰竭和凝血功能障碍的风险。 英国大出血输血指南(2006 )，急诊大出血血液成分的主要目标： (1)血红蛋白水平维持在80g/L以上；(2)血小板数为75109/L以上；(3)凝血酶原时间(prothrombintime，PT )为标准值的1.5倍以下；(4) 激活部分凝血酶时间(activatepartialthromboplastintime，APTT )为标准值的1.5倍(5)纤维蛋白原水平在1.0g/L以上，我国大量输血指导方案(2012 )指出的输血目标是血红蛋白水平在70g/L以上凶险型前置胎盘患者有活动性出血，血红蛋白水平1.5倍的正常值和输入红细胞悬浮液4U后，FFP :红细胞悬浮液1:1 (或1:2)(15-30ml/kg )、(1U血浆100ml)3.血小板悬浮液：血小板数 18U时，血小板 75109/L。 (1治疗量血小板相当于10-12U、2000-2400ml全血中的血小板)4.冷沉淀：用DIC注入纤维蛋白原1g/L，纠正纤维蛋白原和Fv等因子的缺乏(1U冷沉淀为200ml全血中的纤维蛋白原150-250mg和Fv- 11 ) 5.rFVIIa :结合血小板，调节凝血过程，促进凝血。 投用足量的FFP、血小板、冷沉淀，止血困难时投用rFVIIa(30-90mcg/kg )，2-3h后可再次投用。 注意血栓形成并发症。 优化危险型前置胎盘处理策略，优化术前准备，周密方案适当中止妊娠期(考虑胎儿和母亲)有效医务人员沟通合理人员配置(手术人员、麻醉医师、新生儿医师、检查科医师、介入医师、血液科医师、巡回护士、联络员、沟通人员、 外勤工人等)物资准备(血源、急救物资、手术器械(必要时介入)、静脉通道、出血量和监测准确估计)与保温设备手术技术(腹壁切开选择、子宫切开选择、粘连处理、出血处理等)合理的输血管理高度协调，细致的方案、团队合作，临床处理是关键。 围手术期危急处理：系列Lecturing，宫外翻围手术期处理，宫外翻，宫外翻是指子宫内膜外露，是一种罕见的严重产科并发症。 按时间分为急性和慢性，可分为完整性、不完整性子宫外翻和子宫脱离。 临床表现为疼痛、产后出血、休克和感染。 建立宫外翻治疗、阴道徒手复位术腹部手术复位术、宫外反复位术前准备、预备血、预备物资、预备手术器械(必要时介入)，准确估算术前、术中及术后出血补液、补血、保温等抗休克治疗。 麻醉和镇痛是完整的。 “不准备战斗”，采用产道松弛方法、椎管内麻醉，将会阴子宫松弛硝酸甘油注射到子宫松弛(以400g为1单位，50100g/ml静脉注射50200g或舌下喷雾400g1000肾上腺素0.5-1.0ml或阿托品0.5mg，肌肉注射子宫吸入麻醉2MAC缓解子宫，复查病例，患者，32岁，G8P5AB2，体重87kg。 患者完成第二胎顺产，胎盘分娩时宫外翻、手法复位失败，出血量超过400ml。 无手术、麻醉及药物过敏史，无特殊家族史。 手术要求全身麻醉，试行手术复位，失败时子宫切除术麻醉检查：心率110次/分，心率齐，血压105/65mmHg，气道评价无特殊，实验室无异常，胃饱满。、CHRISTHORPEYsbytyGwynedd，aninverteduterusandsotheravoidableevents， soiwascalledinat 01.30previouscaesariansectfullydilated-prolongedsecondstaplacentastuckinvaginandthereforetractionapplieduted patientstartedtogointo shock，Thereisalotofbloodaround， rushedttotatretratredgivenagauterusrevetedtonormalmanullidandwhressurreegreemetringndsynocinoninfusstartedhowver : bleedide snosignoftitstoppingmanagedwicontunustuterentermessageandmannualcompression， thenightdrawsoncoagulopathy 02303360 stillcomplementingeverythingresonabystablebutneeding连续nued resuscitation 03303360 stillcomment butitingresultsandfeeli ngabitconcerned 0400336509 units blood，4unitsFFP，cryoogivenhb5.7plaelets43， 000 pt 40 apt t100 probablyeedsacentrallineexperientedpertifplaelets 50 000，Justwhatyouneedat0430， centernelintedfirstpassewinitinuneventfulbutnowicantfindthewireitmustbeon