慢阻肺长期治疗的理想选择

.,有效安全方便思力华(噻托溴铵)慢阻肺长期治疗的理想选择,.,主要内容,慢阻肺疾病流行病学慢阻肺长期治疗的必要性慢阻肺药物长期治疗药物选择思力华慢阻肺长期治疗的首选,.,慢阻肺的定义,Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2013.,慢性阻塞性肺疾病的特征是持续存在的气流受限，呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度慢阻肺急性加重是一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗慢阻肺患者无论病情轻重，都可以出现合并症，可对慢阻肺疾病的进展产生显著影响,.,慢阻肺常合并其他疾病，可对疾病的进展产生显著影响,90%的慢阻肺患者可出现合并症；每例患者平均可合并约4种合并症1常见合并症：心血管疾病、高血压、骨质疏松症、肺癌、抑郁、糖尿病、肌肉无力、焦虑/抑郁2合并症可对疾病的进展产生显著影响2GOLD2011首次将“急性加重和合并症”写入定义，并强调“合并症”是慢阻肺综合评估的一个重要方面3。GOLD2013延用了该综合评估方法2,Garca-OlmosL,etal.BMCFamilyPractice.2013;14:11.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2013.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.REVISED2011.,.,骨质疏松症是一个容易被忽略的慢阻肺主要合并症,慢阻肺患者的骨质疏松症发生率高达69%1，即使在轻-中度慢阻肺患者中发生率也超过了50%2；骨量减少的发生率高达67%3骨质疏松性骨折可导致慢阻肺患者致残和死亡，增加疾病经济负担4主要危险因素：女性；高龄；低体重；长期使用糖皮质激素治疗；内分泌疾病5糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)在药物导致的骨质疏松症中最为常见6临床上对于慢阻肺患者通常不进行必要的骨密度测定7，常导致骨质疏松症的漏诊建议对于慢阻肺患者进行常规的骨密度检查,TschoppO,etal.AmJTransplant2002;2:167172.CorsonelloA,etal.CurrOpinPulmMed.2011;17(suppl1):S21S28.KaradagF,etal.JBoneMinerMetab2003;21:242246.IonescuAA,etal.EurRespirJ2003;22:Suppl.46,64s75s.Graat-VerboomL,etal.EurRespirJ2009;34:209218.中华医学会.临床诊疗指南.骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006年,第1版.ZeminianS,etal.EurRespirJ.2008Sep;32(3):814-5.,骨密度(BMD)测定：T-Score(T值)6,正常,骨量减少,骨质疏松,.,主要内容,慢阻肺疾病流行病学慢阻肺长期治疗的必要性慢阻肺药物长期治疗药物选择思力华慢阻肺长期治疗的首选,.,慢阻肺不能治愈,长期持续控制慢阻肺病程进展是关键,CouillardA,etal.COPD.2010;7(3):204-13.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2013.,肺部和肺外因素(如合并症)在慢阻肺的自然病程中起着重要作用，任何一个因素的改变都可影响疾病进展1与哮喘不同，现有治疗药物不能逆转慢阻肺的肺和气道损伤，慢阻肺尚不能治愈2但长期规律使用支气管扩张剂，能持续控制慢阻肺的自然病程进展，显著改善症状和预防急性加重2,.,慢阻肺的长期治疗目标,Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2013.,GOLD2013:稳定期慢阻肺的治疗目标,慢阻肺的长期治疗必须包括合并症(如骨质疏松症)的防治,.,主要内容,慢阻肺疾病流行病学慢阻肺长期治疗的必要性慢阻肺药物长期治疗药物选择思力华慢阻肺长期治疗的首选,.,理想的慢阻肺长期治疗药物应,.,支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心药物,Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2013.,支气管扩张剂是改善慢阻肺症状的核心药物首选吸入疗法长期规律使用可预防和减轻症状(A类证据)与短效支气管扩张剂相比，长效支气管扩张剂使用方便，而且在症状持续缓解方面的疗效更佳,有效,.,思力华是绝大多数类型慢阻肺的一线治疗用药,风险（GOLD气流受限分级）,4321,210,mMRC2mMRC2CAT10CAT10,风险（急性加重史）,症状（mMRC或CAT评分）,一线选择长效抗胆碱能药物(如:思力华)或长效2激动剂+吸入皮质激素,C,一线选择长效抗胆碱能药物(如:思力华)和/或长效2激动剂+吸入皮质激素,D,二线选择长效抗胆碱能药物(如:思力华)或长效2激动剂或短效抗胆碱能药物+2激动剂,一线选择长效抗胆碱能药物(如:思力华)或长效2激动剂,B,A,长效抗胆碱能药物是新版GOLD指南B、C、D组慢阻肺治疗的一线选择,GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(update2013),.,必须同时关注药物长期治疗的安全性,慢阻肺治疗药物的安全性总体耐受性；死亡风险；不良事件风险虽然GOLD2013提到存在合并症不需要改变慢阻肺的治疗，但同时也强调了慢阻肺治疗药物对合并症的可能影响，以及合并症治疗药物对慢阻肺的可能影响药物：支气管扩张剂；糖皮质激素；1-受体阻断剂；抗高血压药合并症：心血管病；骨质疏松症；感染等,安全,GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(update2013),.,抗胆碱能药物不良反应少见,GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(update2013),考虑到吸入糖皮质激素可能存在的一些不良反应，GOLD2013更新了对ICS的推荐内容,因长期应用ICS会增加肺炎发生风险，并可能增加骨折风险，故应使用含有ICS的药物长期治疗时不应超出其适应症范围新增的循证医学证据：LokeYK,etal.Thorax.2011;66(8):699-708.,.,糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)的发生机制,糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收抑制成骨细胞介导的骨形成，引起骨质疏松影响钙稳态：抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进对性激素的作用：降低内源性垂体促性腺激素的水平，抑制肾上腺雄激素的合成，促黄体激素水平降低抑制骨形成：抑制成骨细胞增殖，促进成骨细胞和骨细胞凋亡其他作用：糖皮质激素引起的疾病及肌力下降也可导致骨质丢失；炎性疾病及合并用药（如环孢素）可导致骨质疏松,中华医学会.临床诊疗指南.骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006年,第1版.,.,慢阻肺患者长期吸入氟替卡松和布地奈德显著增加骨折风险,对随机-对照研究的荟萃分析,对观察研究的荟萃分析,LokeYK,etal.Thorax.2011;66(8):699-708.,当前或既往使用vs当前或既往未使用,亚组:当前使用vs当前未使用,亚组:既往使用vs既往未使用,一项荟萃分析，共纳入了16项随机-对照研究(14项氟替卡松和2项布地奈德;n=17513)，和7项观察研究(n=69000)，旨在评价慢阻肺患者吸入糖皮质激素与骨折的相关性,*,已有骨质疏松的患者需慎用糖皮质激素,.,主要内容,慢阻肺疾病流行病学慢阻肺长期治疗的必要性慢阻肺药物长期治疗药物选择思力华慢阻肺长期治疗的首选,.,思力华长期治疗慢阻肺,获益良多,思力华长期治疗,有效,安全,方便,减少症状降低风险,不良反应少不增加骨质疏松和骨折风险不增加心血管事件发生风险不增加肺炎发生风险,一天一次依从性高,KeatingGM.Drugs2012;72(2):273-300.,.,思力华选择性阻断支气管平滑肌M3受体,持续24小时扩张气道,气道选择性阻断支气管平滑肌M3受体，与M3受体结合时间最长，持续24小时扩张气道,Disse,LifeSci.1999;64:457-464.,.,思力华更有效持续改善呼吸困难,噻托溴铵vs安慰剂:持续改善TDI总评分1,安慰剂(n=325),噻托溴铵(n=507),*P0.0001,*,*,*,*,*,评价时间(天),TDI总评分均值,T-P=1.14,为期1年的安慰剂对照试验对TDI总评分均值变化情况进行了评估,CasaburiR,etal.EurRespirJ.2002;19:217-24.VinckenW,etal.EurRespirJ2002;19:209216.BrusascoV,etal.Thorax2003;58:399404.,噻托溴铵使更多患者的呼吸困难TDI总评分改善1分2,TDI总评分1分的患者比例(%),*,异丙托溴铵对照试验(1年)2,异丙托溴铵,噻托溴铵,安慰剂,沙美特罗,0,10,20,30,40,50,安慰剂对照试验(1年)1,沙美特罗/安慰剂对照试验(6个月)3,*P0.0001，与安慰剂对照P0.01，与异丙托溴铵对照P0.05，与安慰剂对照,有效,.,UPLIFT研究思力华持久稳定改善肺功能,UPLIFT研究显示，与安慰剂相比思力华持续治疗4年可显著提高慢阻肺患者FEV1值，持久稳定改善慢阻肺患者肺功能,TashkinDP,CelliB,SennS,etal.A4-yeartrialoftiotropluminchronicobstructivepulmonarydisease.NEnglJMed.2008;359:1543-1554.,.,UPLIFT研究显示思力华持续提高活动能力,UPLIFT研究亚组分析显示，思力华初始维持治疗，可显著提高SGRQ活动评分，持续提高慢阻肺患者活动能力,TroostersT,etal.TiotropiumasafirstmaintenancedruginCOPD:secondaryanalysisoftheUPLIFTtrial.EurRespirJ.2010;36:65-73.,*在研究中实现SGRQ活动评分差异达到4分，即最小临床意义差值（MCID）,.,POET-COPD研究:思力华显著延长距首次急性加重的时间,VogelmeierCetal.NEnglJMed2011;364:1093-1103.,POET-COPD研究：噻托溴铵相比沙美特罗显著延长距首次急性加重的时间和距首次严重急性加重的时间,距首次急性加重的概率,距首次严重急性加重的概率,沙美特罗组,噻托溴铵组,风险比=0.83(95%CI,0.770.90);P0.001,时间(天),时间(天),沙美特罗组,噻托溴铵组,风险比=0.72(95%CI,0.610.85);P0.001,.,思力华总体耐受性良好,与安慰剂组相比,思力华总体耐受良好，主要的不良反应为口干1-2：思力华临床研究中未发现声嘶、骨质疏松、心悸、心率加快、骨骼肌震颤等不良反应3思力华联合福莫特罗、布地奈德/福莫特罗、沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松治疗，总体耐受良好，绝大多数不良事件为轻-中度2,KestenS,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2009;4:397-409.KeatingGM.Drugs2012;72(2):273-300.思力华产品说明书,安全,.,UPLIFT研究:与对照组相比,思力华显著降低心血管事件风险和呼吸相关严重不良事件的发生风险,*p0.05,FDA得出的结论认为，目前的数据并不支持噻托溴铵吸乐会增加和脑卒中、心脏疾病发作或死亡相关的风险的结论2,TashkinDP,CelliB,SennS,etal.A4-yeartrialoftiotropluminchronicobstructivepulmonarydisease.NEnglJMed.2008;359:1543-1554.MicheleTM,etal.NEnglJMed.2010;363(12):1097-9.,.,为期2年的双盲研究：思力华治疗中肺炎发生风险较沙美特罗/氟替卡松减少1倍,WedzichaJA,etal.AmJRespirCritCareMed.2008;177(1):19-26.,风险比=1.94(95%CI,1.193.17)P=0.008,.,理想的慢阻肺吸入装置应具备的特点,VinckenW，PrimaryCareRespiratoryJournal(2010);19(1):10-20,方便,.,思力华吸乐特点及利益,迄今为止唯一能被低至20L/分钟的气流速率所触发的吸入装置.是为思力华给药而设计的吸入装置*由使用者吸气驱动的单剂量干粉吸入器可循环使用,使用寿命大于1年,气流受限程度不同的慢阻肺患者(FEV1低至16%)均能通过HandiHaler将药物微粒吸入气道有效消除定量吸入器相关的协调性问题,*Chodosh,JournalofAerosolMedicine.2001;14(3):309-15.,.,思力华依从性更好,更有利于节省医疗成本,回归分析:停药率,回归分析:依从性,该研究结果亦显示:依从者(MPR0.80)的医药费和住院费用分别较非依从者显著降低了37.1%(CI:0.430.91)和53.4%(CI:0.300.72),32%,28%,依从定义为:药物持有率(MPR)0.80,HalpernR,etal.PatientPreferenceandAdherence.2011:5:375388.,与沙美特罗/氟替卡松相比,噻托溴铵停药风险降低32%,与沙美特罗/氟替卡松相比,噻托溴铵的依从性提高2.25倍,.,UPLIFT研究:思力华持续显著提高生活质量,UPLIFT研究：与安慰剂相比，噻托溴铵显著降低SGRQ总评分,*在研究中实现SGRQ活动评分差异达到4分，即最小临床意义差值（MCID）,TashkinDP,etal.A4-yeartrialoftiotropluminchronicobstructivepulmonarydisease.NEnglJMed.2008;359:1543-1554.,.,小结,慢阻肺是一种呈持续、进行性进展的慢性疾病；及早干预，长期控制其自然病程的进展，是目前的主要治疗措施思力华是GOLD2013推荐的绝大多数类型慢阻肺的一线治疗用药；长期治疗获益更多：1天1次持续24小时扩张气道长期治疗持续改善症状，降低未来风险持续改善呼吸困难症状，提高运动耐力有效预防预防急性加重，延缓疾病进展长期治疗耐受良好单药或联合治疗总体耐受良好显著降低心血管事件风险和呼吸相关严重不良事件的发生风险不引起骨质疏松，更可能减少肺炎发生一天一次，使用方便长期治疗依从性好，更有利于节省医疗成本持续改善生活质量,.,.,温馨提示,A：互动问答共计五道题，全部为单选题，务必编写全部五个正确答案编号后一起发送；B：手机发送短信如设