教学查房(急性心肌梗死)

急性ST段抬高型心肌梗死教学查房主持人：姜华副主任医师学生：(2016级内科医师)主任医师：王鲁青患者：孙XX，女，66岁，4183947。疾病类型：急性ST段抬高型心肌梗死教学的目的是掌握急性心肌梗死的危险因素、诊断、鉴别诊断、治疗和教学难点：急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断。病历报告，主诉：突发胸痛4天，目前病史：入院前(2018年11月29日09: 00左右)，患者无诱发突发胸骨后疼痛症状，表现为挤压感、濒死感、无放射痛、持续不缓解、伴有出汗、恶心、无呕吐。无头痛、头晕、发黑、晕厥、自我给药(细节不明)，无明显缓解。因此，为了做进一步的诊断和治疗，病人今天去了当地的一家医院。心电图显示V1-V5ST段抬高了0.1-0.3毫伏。患者服用了180毫克替格雷和300毫克阿司匹林肠溶片。病人觉得上述症状并没有明显缓解。因此，为了作出进一步的诊断和治疗，该患者因患有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、高血压3级(非常高的风险)、2型糖尿病”而入院接受紧急治疗。自发病以来，患者神志清楚，精神不佳，近期饮食和睡眠不佳，大便和尿液正常，近期体重无明显变化。既往病史：既往“高血压”病史超过20年，最高高血压为180/110毫微克。血压通常通过服用“罗布麻”来控制。没有定期监测血压。“2型糖尿病”病史为3年，最高为18 mmol/l。口服“阿卡波糖”通常用于控制血糖，但血糖控制较差。“胃病”的历史已经有好几年了。通常，“当吃得不恰当时，会有胃部胀满和不适”。自我服用“胃药”可以缓解它，否认呕血和黑便的历史。否认有传染性疾病的病史，如中毒性肝炎和肺结核，否认有手术和外伤史，否认有输血史，否认有食物和药物过敏史，并且没有按照国家免疫程序接种疫苗。个人历史：出生在原籍国，长期居住在这里，没有去过牧区，没有与牛、羊和狗有过密切接触，否认长期吸烟和饮酒的历史。月经史：过去月经规律，绝经超过15年。婚姻史：在合适的年龄结婚，有一个健康的配偶。家族史：父母去世(死因不明)，兄弟和子女身体健康，否认家族遗传和传染病史及类似病史。体检，36.7P:98次/分钟r: 22次/分钟血压：140/100 mmhg疼痛评分：0急性疼痛症状，无口唇发绀，无颈静脉血管球，双肺呼吸音稍粗，无干、湿罗音，心率98次/分钟，节律，无心脏瓣膜杂音，腹部扁平，无肠蠕动波，全腹无压痛和反跳痛，肝、脾肋骨下压，肠音正常，及辅助检查，急诊心电图：窦性心律，V1-V5ST段抬高0.1-0.3毫伏。心电图：窦性心律，急性下壁，广泛前壁心肌梗死，肢体低电压偶发性房性早搏，超声心动图：左前壁心肌梗死样超声表现，左心室舒张功能下降。血常规：超敏C反应蛋白：10.86毫克/升糖化血红蛋白：10.10%肌钙蛋白T: 131.800皮克/毫升N-末端脑钠肽前体：6191.00皮克/毫升。嘿。心肌酶：乳酸脱氢酶：398单位/升-羟基丁酸脱氢酶：318单位/升肾功能：葡萄糖：9.20毫摩尔/升血脂：甘油三酯：1.77毫摩尔/升肝功能：丙氨酸转氨酶：51U/升天冬氨酸转氨酶：40U/升。动脉血气：氧合血红蛋白：86.80%二氧化碳分压：30.40毫微克氧分压：53.3毫微克氧饱和度：88.2%血凝：活化部分凝血酶原时间：22.3秒纤维蛋白原降解产物：16.1毫克/二聚体：5.15毫克/升。冠状动脉粥样硬化性心脏病的急性下壁和广泛前壁心肌梗死，心功能一级(Killip级)，高血压三级(非常高的风险)，2型糖尿病，高甘油三酯血症，1型呼吸衰竭，0.9%氯化钠注射液250毫升、注射用葛根素、0.4克0.9%氯化钠注射液、150毫升注射用兰索拉唑、30毫克0.9%氯化钠注射液、50毫升静脉输注泵、3毫升/升硝酸甘油注射液、20毫克低分子量肝素钠注射液、0.4毫升bid、阿司匹林肠溶片100mgpoqd tigrew片90mgpobid阿托伐他汀钙片20mgpo酒石酸美托洛尔片12.5mgpobid单硝酸异山梨酯片20mgpobid呋塞米片20 GPO qd螺内酯片20 GPO qd氯化钾缓释片1 gpoted阿卡波糖片50 1gpotid片，每晚一次，以改善术前准备。排除手术禁忌症后，于2018年12月10日进行了经皮冠状动脉造影术冠状动脉支架植入术。操作步骤如下：术后心电图显示，左前支窦性心律在近期阻滞(？(前壁心肌梗死和下壁心肌梗死导联QRS低电压(周期不确定)，相关知识点，1。定义：STEMI:急性心肌缺血性坏死；冠状动脉供血急剧减少或中断，导致相应的心肌严重而持久的急性缺血，导致心肌坏死。2.概述：严重冠心病发病率逐年上升(2010年，中国城市心肌梗死粗死亡率为86.34/10万，农村地区为69.24/10万，男性高于女性)。中国急性心肌梗死死亡率极高：每年新增心肌梗死病例70万例，每年心肌梗死死亡40万例。3.病因和发病机制：冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破裂、出血或持续血管痉挛导致冠状动脉完全闭塞，无法完全建立侧支循环。嘿。斑块破裂和血栓形成的原因，上午6时至12时交感神经活性增加时进食大量体力活动、情绪激动或大便硬休克、脱水、出血、手术或严重心律失常的急性心肌梗死患者可发生频繁的心绞痛，也可发生在最初无症状时。冠状动脉闭塞后，20-30分钟内供应血液的少量心肌在1-12小时内坏死，大多数心肌为凝固性坏死。坏死心肌如间质充血、水肿和炎性细胞浸润在1-7天内逐渐溶解形成肌溶解灶，肉芽组织在1-2周内开始吸收，纤维化在6-8周内逐渐形成疤痕。临床表现和前兆：新出现的心绞痛或原发性心绞痛加重是最突出的症状：1。疼痛：度严重，时间长，休息或硝酸甘油无效。2.全身症状发热、心动过速、白细胞增多和血沉增加3。胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹痛。4.心律失常：是最常见的，尤其是室性早搏。房室传导阻滞。低血压和休克：不一定是疼痛时的休克。休克约为20%，主要由40%的广泛心肌坏死和心输出量的急剧下降引起。6.心力衰竭：主要是急性左心衰。32%48% .肺水肿可发生在严重病例中。疼痛部位、泵衰竭(KILLIP分级)、一级无明显心力衰竭、二级左心衰、三级急性肺水肿伴肺部罗音 10分钟)心肺复苏；8.最近(3周)的主要外科手术；9.最近(2周)在不可能压迫的位置对大血管进行穿刺。嘿。静脉溶栓法，检查血常规、血小板、凝血时间。阿司匹林0.3g立即服用，0.1 g长期每日服用。(1)在100毫升液体中加入150-200万单位尿激酶，30分钟内静脉滴注。12小时后，皮下注射肝素7500 uq12h 3-5天。(2)静脉注射RT-PA15毫克，在100毫升液体中加入85毫克，在90分钟内(50毫克；在前30分钟内滴下；滴60分钟后35毫克)。肝素静脉注射紧急冠状动脉旁路移植术，六种血管紧张素转换酶抑制剂和/或血管紧张素受体拮抗剂，ACEI有助于改善恢复期的心肌重塑，降低急性心肌梗死死亡率和充血性心力衰竭的发生率，前壁心肌梗死或心肌梗死史，心力衰竭和心动过速等高危患者获益更多，且不能耐受ACEI、ARB、七氟醚治疗，他汀类药物使用相同的UA/NSTEMI，八抗心律失常和传导障碍，频发室性早搏或室性心动过速：利多卡因50-100毫克，静脉注射；重复5-10分钟，直到早搏消失或总量达到300毫克。1-3毫克/分钟维护。心室颤动：异步除颤缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1毫克2-3 AVB治疗。对于血流动力学障碍的患者，应使用临时心脏起搏室上性快速心律失常药物代替对照药物。同步直流心脏复律，九个恢复期的治疗，如病情稳定和体力提高，可考虑出院。出院前，应进行症状性限制性运动负荷心电图、放射性核素和/或超声成像。如果出现心肌缺血或心脏功能不良，应进行冠状动脉造影以考虑进一步治疗。急性心肌梗塞康复后，逐步康复治疗和适当的体育锻炼有利于体力和工作能力的提高。然而，应该避免过度的体力劳动或精神压力。预后、预后与梗死面积的大小、侧支循环的发生以及治疗是否及时有关。大多数死亡发生在第一周，尤其是几小时后。严重的心律失常、休