麻醉恢复期并发症

麻醉恢复期病人监测及并发症治疗,首都医科大学附属北京口腔医院麻醉科,概述,麻醉后监测治疗室（post-anesthesiacareunit,PACU），是对手术麻醉后恢复期病人进行严密观察和监测，继续治疗直至病人的生命体征恢复稳定的场所。全球第一个恢复室是1923年由Dandy和Firor于美国Hopkins医院成立的。时间和实践充分证明PACU能为手术麻醉后病人提供安全和高质量的监测治疗。国内PACU起步较晚，但随着人们对PACU在围手术麻醉期病人管理中所发挥重要作用的认识不断提高，PACU重要性日渐突出。,入室标准,简言之，原则上术后神志、呼吸和保护性反射未恢复正常的全麻（气管内麻醉、静脉麻醉）病人、硬膜外麻醉平面在T5以上和术中病情不稳定的病人皆符合入PACU条件。手术结束时麻醉药作用尚未完全消失，或因手术、麻醉因素引起循环功能不稳定，并经责任麻醉医生确认须送入PACU继续进行监测治疗的患者，术后由责任麻醉医师护送至PACU。,入室监测治疗项目,入室后由护士负责具体监测、治疗及记录，包括：（1）体温、血压、脉搏、呼吸及SpO2；（2）清醒情况：有无反应、昏睡、清醒（3）通气情况：人工呼吸包括气管插管、气管切开；自主呼吸包括气管插管、气管切开、口咽通气或鼻咽通气。（4）出现下列情况应通知麻醉医师：收缩压90mmHg或150mmHg（参照术前值或波动30mmHg）；呼吸30次/分或10次/分；心率120次/分或60次/分及其它特殊情况。,监测治疗,对进入PACU的病人，即刻进行观察和施行各项监测措施如ECG、BP、HR、R、SpO2等并定时记录，动态评定病人清醒度、循环和呼吸功能、肌张力、皮肤颜色等状况，并进行评分。留观期间若病人病情发生变化或不稳定，须及时对症处理。发生严重的病情变化，应在进行积极处理的同时，通知手术医生以及相关科室医师会诊，共同商定治疗方案。,恢复程度判定,通过对PACU病人肢体活动能力、呼吸、循环、痛觉/神志、末梢颜色等客观指标的评分，正确判定术后病人麻醉恢复程度，并以此作为病人转出PACU的依据。,评分标准,1、活动力：0分=无自动或在指令下抬头或活动肢体1分=能自动或在指令下活动二个肢体和有限制的抬头活动2分=能自动或在指令下活动四肢和抬头2、呼吸：0分=呼吸暂停，需要辅助呼吸或呼吸器治疗1分=呼吸困难或呼吸受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能用口咽通气道2分=能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和深度正常,评分标准,3、循环：0分=非高血压病而血压过分升高，或血压下降（低于麻醉前50mmHg）；1分=血压下降低于麻醉前水平2050mmHg；2分=血压和脉搏稳定，血压比麻醉前低，但不到20mmHg（SBP90mmHg）。,评分标准,4、痛觉、神志：0分=没有应答或仅对疼痛刺激有反应1分=对交谈有反应，但很容易再昏睡2分=处于醒觉和警觉状态，能辨认时间地点和人5、末梢颜色：0分=紫绀或呈灰色1分=苍白；2分=红润。,出室标准,全麻病人麻醉恢复程度评分满10分时可由PACU转回病房，而对因皮肤颜色较深难以判断的病人来说，总分达8分时也可转回病房。患者清醒，能正确回答问题。呼吸平静，呼吸道通畅，能主动咳痰，呼吸空气时，SPO2能达95以上或接近术前水平，循环稳定、血压、心率接近术前状态，镇痛效果基本满意。,麻醉恢复期并发症预防及处理,一、呼吸系统并发症二、循环系统并发症三、麻醉恢复延迟四、肾脏并发症五、其他并发症,一、呼吸系统并发症,（一）舌后坠原因：全麻后麻醉药物作用未完全消失，使得病人在拔出气管导管后下颌骨、舌肌松弛，加之舌体因重力作用而后坠堵塞上呼吸道。预防：待病人完全清醒，咽反射、呛咳反射完全恢复时拔除气管导管，并将病人头偏向一侧，托下颌置头仰伸状态。,舌后坠,一、呼吸系统并发症,舌后坠的处理：1.立即托起下颌并吸入纯氧辅助或控制呼吸2.待病人缺氧症状改善后，置入口咽或鼻咽通气道3.若病人仍未完全清醒，处于嗜睡状态，应催醒或重新气管插管，完成良好通气，以保障氧供,一、呼吸系统并发症,（二）呼吸道分泌物、血痰及异物堵塞呼吸道原因：1.呼吸道在全麻后分泌物增加2.口腔、鼻咽手术后渗血、残留组织和血块3.肺部疾病和气管、支气管术后反流或坏死组织4.脱落牙齿或填充纱布未取出预防：1.拔除气管导管前认真清除口咽鼻腔内的血痰及分泌物2.如果口鼻咽腔或气管、支气管内血性分泌物较多，且不易清除，应暂时保留气管导管,一、呼吸系统并发症,呼吸道分泌物的处理：1.立即置入喉镜，明视下清除异物、脓血块、坏死组织等2.同时面罩吸氧，人工通气或高频喷射通气，以维持良好的血氧饱和度，防止心脏意外的发生3.病人情况稳定后应继续吸氧维持4.如果病人状态不稳定或处于昏迷状态，应立即重新气管插管机械呼吸维持通气直至病情改善,一、呼吸系统并发症,（三）喉痉挛原因：1.口咽血痰及分泌物刺激声门所致2.气管内分泌物、食管呕吐物反流刺激所致3.缺氧和二氧化碳蓄积诱发4.吸痰管直接刺激声门所致5.原有呼吸道炎症或哮喘等过敏反应者预防：1.防止气管内分泌物和胃内容物反流引发刺激2.避免吸痰管的直接刺激，动作轻柔3.麻醉完毕及时吸出口咽分泌物，避免清醒操作4.有过敏史患者给予5-10mg地塞米松,一、呼吸系统并发症,喉痉挛的处理：1.轻度喉痉挛在去除病因后，应用面罩吸氧一般能解除2.中度喉痉挛立即应用面罩吸入纯氧，并静注地西泮0.2mg/kg，地塞米松10-20mg3.重度喉痉挛应立即应用环甲膜，最好两根针头，应用高频喷射通气，一根进，一根出。或应用简易针导管接呼吸机人工通气4.应用肌松剂琥珀胆碱100mg静注迅速解除喉痉挛5.心脏停跳，按新心肺复苏方法处理,二、循环系统并发症,（一）术后低血压原因：1.病人心功能不全，心排量不能维持正常状态2.低血容量，术中输入量不足，或应用了血管扩张药物3.低血糖、低氧血症4.肾上腺皮质功能减退、嗜铬细胞瘤术后5.全身麻醉药物作用或神经阻滞作用未完全消失预防：1.维持正常血容量，补充血液成分2.改善心功能，使其处于正常状态3.补充血糖和肾上腺皮质激素4.应用催醒剂使病人尽快苏醒，纠正低氧血症,二、循环系统并发症,术后低血压的处理：1.及时补充血容量，据病情不同分别晶体、胶体、红细胞等2.维持良好通气，保持气道通畅3.肾上腺皮质功能不全低血压，除应用血管收缩剂外，还必须应用地塞米松30mg静注或氢化可的松300mg静注4.对有代谢性酸中毒的病人在升压之前，必须应用5%NaHCO3100ml静注，根据血气分析决定用药量5.升压药可选用麻黄碱15-30mg静注，疗效不佳时选用多巴胺或多巴酚丁胺静脉滴注，以支持心功能,二、循环系统并发症,（一）术后高血压原因：1.原有原发高血压病史或老年病人2.吸痰刺激和头颈位及手术部位移动3.高碳酸血症或低氧血症4.术后恶心、呕吐造成交感神经兴奋5.疼痛、寒战、术后躁动及输液过量等原因预防：1.全麻加硬膜外麻醉或加神经阻滞2.在不影响通气的情况下使用镇静镇痛剂3.减少吸痰刺激4.应用乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠等药物预防,二、循环系统并发症,术后高血压的处理：1.及时去除诱发高血压因素后血压仍高，应尽快使用乌拉地尔0.5mg/kg，直至应用硝普钠1-5ug/kg/min2.对老年体弱病例应首先使用硝酸甘油，无效再用硝普钠3.如病人血压升高伴有心率增快者，使用艾司洛尔0.25-0.5mg/kg4.术毕静注可乐定3ug/kg，可使拔管后血浆皮质醇，内啡肽，心钠素呈下降趋势，能够较好地维持全麻复苏期循环功能的相对稳定,三、麻醉恢复延迟,原因：1.麻醉中低氧血症低血压低氧血症贫血2.麻醉药物过量3.糖代谢紊乱、水电解质紊乱4.严重脑部疾患5.病人围术期低体温、肾上腺皮质功能减低等原因预防：1.术前纠正贫血和低血容量、水电解质紊乱2.术中加强监测，保证氧供，维持良好的呼吸循环功能3.根据病情正确使用液体及高渗营养液等，避免输入大量高渗糖及低体温发生,三、麻醉恢复延迟,麻醉恢复延迟的处理：1.因吸入麻醉药过量，应加大通气量促进排出2.因静脉麻醉药过量，应加快输液加速代谢3.因麻醉性镇痛药所致，可应用纳洛酮拮抗4.若是非去极化肌松药所致，可用新斯的明拮抗5.高渗性昏迷，立即纠正脱水及高渗状态，静注生理盐水2000-3000ml，同时补钾6.脑出血和脑栓塞患者送神经内科会诊处理,四、肾脏并发症,（一）少尿原因：1.肾前性少尿是由于低血容量、低心排量引起的肾灌注压降低2.肾性少尿是因为低灌注、毒素、创伤引起肾小管的坏死3.肾后性少尿是因为尿管堵塞、尿道损伤等处理：根据循环指标判断是否低血容量及少尿原因，可快速输注200-300ml晶体液，而不应首先使用利尿剂。,（二）多尿原因：1.输液过多、应用药物利尿2.肾小管浓缩功能丧失3.高血糖、酒精中毒、高渗盐水甘露醇等引起渗透性利尿4.头部外伤或颅内手术引起抗利尿激素缺乏导致尿崩症处理：根据病因对症治疗,四、肾脏并发症,五、其他并发症,（一）恶心和呕吐恶心呕吐是在PACU常见的并发症，发病率与手术操作及麻醉用药等因素有关，严重者可延迟病人离院时间。原因：1.运动疾病史2.既往麻醉中呕吐史3.肥胖、阿片药的使用、突然改变体位、术后疼痛4.女性，尤其是孕妇或在月经周期的第17天內手术者5.手术部位，眼科手术，腹腔镜手术膀胱碎石术后易于发生,五、其他并发症,恶心呕吐的处理：1.防止胃的扩张和提供良好的术后镇痛对预防恶心呕吐的发生有重要作用，因为这样可以减少头部过多活动对前庭造成的刺激作用。2.对术后恶心呕吐进行对症治疗之前，必须首先排除其他能引起恶心呕吐的严重病情，如低血压、动脉低氧血压、颅内压增高、低血糖或胃出血等。3.药物治疗：许多研究表明，围术期应用氟哌啶（12g/kg，或成人1.25mg）可降低恶心的发病率，而并不会使恢复期延长或引起过度镇静，灭吐灵可加速胃的排空并有中枢性抗呕吐作用；枢复宁也是一个有效的对抗术后恶心呕吐的药物。,五、其他并发症,（二）全麻苏醒期躁动大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五分钟左右，术后疼痛是主要原因，采取术后镇痛术（静脉、硬膜外）和/或适量静脉输注异丙酚治疗。保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电解质及