肺结核的外科治疗.ppt

肺结核的外科治疗，肺结核的外科治疗研究至今已有几十年的历史。在1891年tu f fier首次治疗肺结核患者并成功后，很多学者成功或失败地通过外科手术治疗肺结核。肺切除技术比较系统地发展是20世纪20年代末。1929年，Brunn首先应用了胸腔闭式引流。1933年，丘吉尔详细介绍了肺门结构个体结扎的解剖学，这一切对肺切除技术的发展和改善起到了很大的推动作用。肺结核的外科治疗在我国从20世纪40年代中期开始，由我国著名外科学专家黄加和吴英凯等前辈首先进行。20世纪50年代初以后，手术方法代替了总结扎方法，被肺门血管的结扎及谨慎缝合器官终端取代；麻醉技术的进一步发展和抗生素、抗结核药的出现大大扩大了肺切除范围，从20世纪50年代末到60年代初，国内外进行了严重的肺结核手术。由此肺切除技术已经发端，进入新阶段，达到相当高的水平。肺结核的治疗进入化疗时代，肺结核外科治疗患者逐年减少，但现在也到了完全废除外科治疗的时期，因为抗结核药属于长期化疗或短程化疗等部分不可逆病变，化疗必须无效手术治疗。肺结核的外科治疗主要有两种类型。也就是说，胃乐治疗和节制治疗。其他手术包括联合引流、肺血管结扎、支气管结扎等，但目前还没有采用。抑郁症治疗(a)膈神经麻痹：该手术更多地使用到抗结核药没有广泛使用为止，但在抗结核药发明后，特别是解放后，很少进行。(b)胸膜外肺松弛术：只能在胸膜和壁层之间有粘连的条件下使用。这个手术在胸膜外形成空腔，注入空气称为胸膜外，气胸。注入甘油称为胸膜外乳胸，用塑料球填充称为胸膜外塑料球充填术。国内做得更多的是后者。这项手术的基本原则基本上与胸腔变形相同。这种手术可以一次完成，不去除肋骨也可以避免畸形，压缩范围和程度比胸廓矫正容易调节，肺功能损失小，不发生异常呼吸或纵膈等优点，从解放初期开始广泛开展。长期压迫骨膜肋间肌肉，长期压迫胸膜炎、塑料、骨膜肋间肌肉，导致贯穿胸膜的球、瓶压、瘘管切除等进行中的并发症和失败的事例很多，现在已经放弃了阑尾手术。肺的广泛不变性、结核病变、大规模咯血和肺切除者不适合，可以慎重考虑。(c)胸腔成形术：胸腔成形术是治疗结核的有效手术。部分肋骨切除术后侧胸腔变形，导致肺部压缩，呼叫减少，强度减少等，促进孔愈合。如果事例选择得当，可以取得好结果。20世纪中期，国内外广泛进行了肺切除术，胸腔成形术相应减少。但是该手术是安全的，因此死亡率低，并发症少，操作不难。适当掌握适应症仍然有应用价值。切除治疗，肺切除术治疗肺结核的最理想的外科治疗。20世纪50-60年代，已经广泛应用于临床，并有效果。但是，由于具有杀菌作用的抗菌剂，链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等复合应用，使结核杆菌对这种药物产生的耐药性延长，结果完全改变了肺结核的临床特点。这些药可以长期使用，并取得好结果，患者的痰细菌往往是阴性或变化的。也就是说，由于无法在实验室用正规培养基培养，目前接受手术的患者人数减少到了约1%以下。目前，高效抗结核药治疗剂康复治疗药的疗效也相当高，但他们的病情复杂，多种支气管内瘘等并发症发生，肺结核的手术治疗对结核病的控制和防治有一定的帮助。因此，肺结核的情况下，内外医生要在不失去时机的情况下，对适当的患者进行手术治疗。我们要掌握手术的适应证，也要掌握手术的禁忌。诊断标准，第一，临床症状和体征(a)为下午低热、虚弱、出汗、减肥营养不良等全身症状。(b)有咳嗽、痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸症状。(c)病变部位可能有相应的迹象。2、检查(1) x线摄影可以看到浸润、空洞、经结等不同时期的结核病变，病变周围有卫星病所，发育部位经常在肺的上叶后和下叶尖端。(b)，快速血液沉淀，结核菌素检查有助于诊断结核病。(c)，申快速，结核菌素检查有助于诊断结核病。结核病手术适应证，第一，共同性病是结核病传播和咯血的根源，是结核病治疗的主要矛盾。(a)抗结核药引起的常见空洞性病变正式治疗，孔不闭，继续排出菌。空、空、痰菌阴电，但不要查明跟踪者、体力劳动者或频繁的咯血及反复感染者。(b)特殊空洞性病变，1，巨大空洞病变广泛，肺组织被破坏，周围纤维症和胸膜固定，自我愈合的机会较少。2，张力空洞：主要是其引流支管部分堵塞，或支气管本身已有结核病变，因此自我愈合机会小。3，厚壁空腔：厚壁空腔通常表示0.3厘米以上的壁厚。这种肺洞内层有结核的肉较厚，外层有坚韧的纤维组织，不易自行关闭，对肺切除术效果更好。4，何叶斌：位于陛下叶的空洞，支气管排水不畅，很难封闭空洞。5、区域多腔或纤维壁孔；都是周围组织中纤维化多，肺弹性下降，难以封闭。6、肺周围空间：附着在胸壁上，闭合困难，破裂容易引起脓胸和支气管胸膜炎等严重并发症，应通过早期手术清除。7，肺门空：肺门大支气管，多血管，支架形成，空不容易闭合，容易侵犯支气管或血管，传播或致死性大咯血应及早清除。以上几个特殊的孔需要进一步考虑外科切除。如果规范化治疗持续9个月以上，空痰细菌为阳性或痰菌为阴性，但空孔未明显减少的人，应进行肺切除术。开放腔和闭塞性腔也要考虑外科切除。(c)结核病共同继发真菌感染，经常形成曲霉球，临床反复咯血，抗真菌治疗暂时止血，长期疗效不确定，需要手术切除。第二，结核球和大奶酪炉结核球是圆形或椭圆形奶酪状坏死组织或结核肉芽肿组织，有时钙化，环形分层结构，纤维组织周围，x线，片边缘较平滑，尖锐，通常是支气管障碍，治疗意见不一致。也有人认为，痰菌如果继续呈阴性，就不一定要做手术。小结核球通常通过长期的药物治疗逐渐吸收，或产生纤维化，钙化可以治愈。大结核球(直径 2厘米)有溶解液化形成或扩散空洞的情况，如果在显微镜下检查切除的病变，即使术前特定阶段痰质量为阴性，也有89%含有抗菌的标本。因此，3个月内，正常抗结核等3cm以上的结核球，病变没有明显减少，不能排除肺癌。也就是说，要通过手术切除。是的，2cm-3cm的结核球可以作为整体进行正常的抗结核。没有大幅度减少，不能坚持追踪或体力劳动者，必须手术切除。如果在治疗过程或随访中出现咯血、痰细菌正向旋转或x，行显示结核球边缘模糊，周围少量分散或中央密度低，形成空洞，病变活性或溃灭，应进行肺切除术。大奶酪饭锅比结核球有别。其中奶酪坏死多，纤维成分少，含有大量结核杆菌，容易分解扩散，需要更加积极地手术去除，但也有很难区分这两者的情况。临床上较大的奶酪饭锅通过干酪性肺、炎症或广泛的渗出性病变治疗好转的过程中，x线摄影显示很多病变逐渐被吸收或呈纤维化，随着密度的逐渐增加，断层扫描明确显示肿块、密度均匀。大块奶酪不容易吸收，钙化也不容易，往往是结核病复发和延长的原因。临床实践表明，大奶酪炉直径在1.5厘米以上，内科治疗不起作用时，应手术切除。第三，受损的肺侧肺同时存在狭窄支气管结核、支气管扩张、肺不张、明显空洞等多期病变，与广泛的纤维化同时，病侧肺功能丧失，不大可能恢复。抗结核杆菌充分后继续排出，应在有效的抗结核药保护下及时手术清除。痰菌是阴性，但如果有咯血、反复感染等明显的并发症，也要接受手术。例如痰菌为阴性，没有并发症，结合患者的情况，手术风险大的情况下不能用作手术适应证。4，肺结核急性大咯血患者经常是开放空洞、支气管扩张或肺门钙化淋巴结引起的支气管壁腐蚀损伤的结果。如果想救活患者，必须尽早通过x线检查或支气管镜检查确定出血部位，接受紧急肺切除术。1974年，Gourin和Garzon判断任何患者在24小时或24小时内咯血超过600毫升。要迅速做外科手术。第五，结核病的多种不可逆转的并发症结核病在漫长、反复的病理演变过程中经常引起肺部的多种不可逆病变。当这种不可逆性病变引起明显症状或进一步发展产生明显副作用时，形成手术适应证。(a)因支气管扩张症引起的肺结核支气管扩张症引起的感染、高浓度、咯血等症状，无论痰细菌阳性还是阴性，都要进行手术。特别是中叶枝扩大，引流不畅，容易发生感染，所以要积极进行手术。上叶支扩张如痰细菌阴性，引流顺畅，没有明显症状，不能用作手术适应证。(b)肺结核合并支气管狭窄引起的肺结核，在传播过程中会引起局部气管内膜结核，支气管结核在开发或瘢痕愈合过程中会引起支气管狭窄或阻塞。此不可逆性病变引起肺不张或感染反复时，应通过手术切除肺或支气管狭窄。(c)肺结核和支气管淋巴结结核通常与10多岁患者支气管淋巴结结核一起工作，支气管淋巴结结核通常不需要手术治疗。内科，治疗不好，压迫气管，使中叶综合征或支气管崩溃，形成难以闭合的支气管淋巴瘘时，应考虑手术。肺结核合并肺泡结核常因小支气管瓣狭窄而远程形成肺泡。肺泡有呼吸困难、感染、出血和持续时间不长或重复的气胸时，是手术适应证。(5)伴有血气胸的肺结核，久病引起的肺结核，症状反复展开，形成胸壁和严重粘连，其中带状粘连和肺泡容易撕裂或破裂，形成气胸。穿刺抽泵抽血，要考虑外科治疗。(6)肺结核合并胸胸或支气管胸膜瘘是手术绝对手术适应证，可以根据情况不同而不同地手术。，6、内科未治疗很久的脑容量结核病，在那里肺结核患者，官方药物治疗和痰细菌持续阳性，更多的内科保守治疗失败。各肺叶或一侧肺被清除干净，肺功能耐受的人应及时手术。不要忘记继续无意义的化疗会失去手术机会。7.被怀疑患有肺癌的人，在肺部病变与肺癌、肿块、空洞等没有区别的时候，或肺结核病变癌变或与肺癌共存时，应考虑病小限制等外科解剖。8、2叶结核病变近几年成功地进行了双侧肺叶切除术，因此，如果需要双侧局限性结核病变，可以手术切除，不担心对面恶化。9，肺非典型除氧菌感染应早期手术切除一种非典型除氧菌引起的肺内限制性病变。因为对非典型抗酸菌还没有进行有效的药物治疗，病变易于发展和活动。虽然对这种细菌的耐药性明显，但最好同时治疗异烟肼、链霉素和扑热息痛钠。10、糖尿病等可能导致延迟治疗的其他因素；酒精中毒、肝功能损害、精神病等加起来，长期化疗困难的人；对利福平、雷米峰、吡嗪酰胺、链霉素等强抗结核药具有耐药性。内科适当的治疗对病变得不到满意的控制，这种肺结核患者应及时进行外科治疗。病肺控制指标为痰细菌培养，确认长时间阴性和x线摄影留下病变的病变在患者以后没有危险，称为相对手术适应证。另外，因为社会因素需要在短期内治愈，所以考虑到手术节制，称为社会适应证。近期从事出国、限定期复职、上学、饮食、保存等行业的人。结核病手术治疗禁忌，1，严重心血管疾病。2、严重的肝肾疾病。3，直到糖尿病得到控制。4、肺结核病没有得到控制。5、难以控制的气分支哮喘。6，20% 1/30%之间的通风功能风险。手术要严格控制，20%以下要视为禁忌。患者的选择和术前准备，手术患者的选择不仅会对结核病变的范围和性质，还会对患者的一般情况、年龄、其他疾病是否有等进行全面检查，否则会产生副作用。患者在手术治疗方案后，除了一般的术前检查外，还要选择1、2种敏感药物，以改善全身情况，控制感染，进行心肺功能检查，x线和肺CT，纤维支气管镜检查，加强结核治疗。做好病人的说明工作，给病人树立良好的信心，加强对手术的配合。术后治疗，一般治疗：术后患者应接受专业护理。仔细观察血压、脉搏、呼吸，每20分钟测量一次，记录良好。观察患者的意识、意识、脸色、表情、周围循环的变化，血压稳定的话，就会出现反卧现象。胸部引流管治疗：术后一般拔24-48小时。供氧：胸部手术后胸腔完整性被破坏，对呼吸周期影响很大，术后疼痛、肺扩张障碍、呼吸系统内分泌物增加，