拇外翻的诊断治疗,

.,拇外翻病因与解剖特点,手足外一科王伟,.,拇外翻：也叫大脚骨病，是指拇趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形，是目前最常见的足病之一。一般认为拇趾的外翻角15可诊断为拇外翻。,15度,概述,.,A为正常，B图中拇外翻角约15，C、D、E的拇外翻角以15递增。,.,但一部分人拇趾外翻虽然超过此角度而没有症状，而另一部分人拇趾外翻角度虽然不到15，却有拇囊部位的疼痛。,.,拇趾外翻后，第一跖骨头内侧骨赘形成，与鞋面摩擦，形成滑囊炎，成为拇囊炎,.,在第一跖骨头背侧突出并伴有滑囊炎者，又被称为背侧拇囊炎,.,由于拇外翻后常常伴有足的其他部位病变，如锤状趾、跖骨痛、小趾滑囊炎、扁平足等，因此，又有人称拇外翻为“拇外翻复合体”或“拇外翻综合征”,.,文献报道拇外翻发病率从250，差别很大,.,女性发病多于男性，男女比例约19115。,.,一。鞋袜因素拇外翻患者大多出现在人类使用鞋的时代里，穿鞋过紧，前足受压是拇外翻的一个病因。在第二次世界大战后高跟鞋引进日本，但随之而来的是拇外翻患者快速增多。中国的研究数据表明穿高跟鞋者拇外翻患病率为不穿高跟鞋的15倍。但穿鞋并不是引起拇外翻的唯一因素。,致病因素,.,致病因素,二。遗传因素有专家研究报道：69.48%患者有家族史，其中55的患者在20岁之前就出现了拇外翻至少50以上的患者在20岁之前就已经发生拇外翻,.,三。足部结构异常第1跖骨内翻第1跖骨过长前足或拇趾的旋前跖趾关节形态异常扁平足,致病因素,.,致病因素,其他因素（1）类风湿性关节炎，痛风性关节炎（2）小儿麻痹后遗症（3）创伤,.,病理,第1跖骨内收。第1、2跖骨间夹角（IMA）增大。拇外翻角（HAA）增大。软组织平衡改变。,.,第1跖趾关节周围软组织解剖示意图,.,拇外翻的解剖特点,.,第1跖趾关节由两个关节构成。,跖骨头关节面延伸于跖骨头的跖侧，并被一嵴分为两个斜形关节面分别与胫、腓侧籽骨成关节,第1跖骨头远端呈椭圆形，与近节趾骨基底的凹形关节面形成关节,.,第一跖趾关节两侧有扇形的侧副韧带、止于籽骨的悬韧带，跖侧有厚韧的足底韧带（又称为跖板）,.,拇趾籽骨是组成第1跖趾关节的重要结构，起着保护屈拇长肌腱和跖骨头的作用，同时类似一个滑车增加了屈拇长、短肌腱的力量。,.,拇趾跖趾关节周围有6条肌腱通过或附着,足背侧,足底侧,拇长伸肌腱通过关节背侧止于远节趾骨基底背侧。拇短伸肌腱止于近节趾骨基底背侧。拇展肌腱止于近节趾骨基底内侧。,拇长屈肌腱通过内、腓侧籽骨间沟，向远侧止于远节趾骨基底拇短屈肌腱在跖趾关节跖侧分为内、外侧腱两部分，分别经籽骨止于近节趾骨基底内、外侧跖面,.,第1跖趾关节可主动背伸5060，被动背仲最大可达90；主动跖屈3040，被动跖屈4550,.,谢谢,.,拇外翻的病史与查体手足外一科王磊,.,虽然拇趾的外翻畸形一目了然，很快就能作出诊断，但相关的病理改变，需要仔细的检查方能更加清楚地了解。,.,细致的询问病史认真的物理查体全面的放射学评价,.,病史,.,病史,1疼痛拇外翻患者常常是以拇趾的疼痛和拇趾外翻畸形就诊。约有70拇外翻患者合并有疼痛，需要了解疼痛的部位。是在拇囊，还是位于跖趾关节或籽骨部位？疼痛有无向拇趾放射，疼痛的严重程度，疼痛是否影响到运动、工作还是日常生活，疼痛缓解的方式，行走时痛还静息痛，疼痛和穿鞋的关系疼痛开始的时间，持续的时间和进展的情况。外侧足趾疼痛的情况,.,病史,2拇趾外翻畸形和拇囊形成的时间疾病加重的过程。对其它足趾影响情况,.,病史,3既往穿鞋的情况有无穿过窄小、高跟的鞋。现在穿鞋的变化。,.,病史,4以前治疗的情况使用过何种药物，用过何种矫形支具。既往手术的时间、手术方式和在何处做的手术等。,.,病史,5既往拇趾是否受过创伤、有无类风湿性关节炎、糖尿病和痛风性关节炎等全身性疾病。痛风性关节炎,.,病史,6家庭其它成员有无拇外翻。,.,查体,.,查体,一般检查,局部检查,一般检查要观察足部皮肤的状态，足部的血运情况，感觉，肌肉的状态，步态。,局部检查要在足非负重和负重状态下分别完成。,.,查体,第1跖趾关节内侧或背内侧肿物突出，表面皮肤可有胼胝局部皮肤红肿可形成拇囊炎拇囊部位的压痛拇僵硬很多患者第1跖趾关节外侧较紧张，不易纠正判断跖趾关节面是否适合内侧跖楔关节稳定性较严重的拇外翻，还常伴有拇趾的向外旋转，趾甲指向背内侧，此时称为外旋或旋前。足趾胼胝出现的部位常反映出局部受到异常压力的结果。较严重的畸形可能推挤第2趾引起移位,非负重位的检查,.,查体,负重位的检查(1)如果足趾畸形在负重后加重，可能说明关节存在松弛或足趾不稳定。有些拇外翻患者足负重后出现内侧纵弓的塌陷，前足呈旋前状态。足垫的支持可纠正前足的旋前，能很好地缓解症状。,.,查体,负重位的检查(2)拇趾抓持力的检查：可让患者负重位站立，将一纸片置于拇趾跖面，正常站立时，如不能轻易拉出纸片，说明抓持力很好；如可拉出纸片，让患者将拇趾跖屈用力，整个拇趾都可抓住纸片，不能轻易拉出纸片时，说明抓持力一般；如果让患者将拇趾跖屈用力，但只有拇趾未节可抓住纸片，用力拉出纸片时，说明抓持力差；如果让患者将拇趾跖屈用力也不能控制住纸片，说明没有拇趾抓持力。,.,X线表现与测量,.,足的x线测量对于进一步了解拇外翻的病理及设计手术方案是非常重要。负重足的基本功能，很多足的畸形在负重状态下可以表现得更清楚。一些测量指标在负重和非负重状态下可以明显不同。足部各种x线测量一般都是在足负重位摄片下完成。手术前常规需要拍摄患足负重位、前后位和侧位，根据需要拍摄足的非负重位内旋斜位和籽骨轴位。,.,一：前后位观察和测量,拇外翻角（HAA)：拇趾跖骨中轴线与近节趾骨中轴线之夹角。正常为1520,.,一：前后位观察和测量,第1、2跖骨间夹角(IMA)：第1、2跖骨中轴线之夹角。正常为9拇外翻时此角通常大于正常。,.,一：前后位观察和测量,近端关节面固有角(PASA或DMAA)第1跖骨远端关节面内、外两点引一连线，跖骨中轴线与上述连线有一交点，经此交点做关节面连线的垂线，该垂线与跖骨中轴线的夹角。正常人一般7.5。,.,一：前后位观察和测量,远端关节面固有角(DASA)通过近端趾骨中线与趾骨近端关节面连线交点引关节面连线的垂线，该垂线与近端趾骨中线之夹角。正常人一般7.5。,.,一：前后位观察和测量,拇趾间外翻角（HAIA）拇趾远、近节趾骨中轴线交角。正常10。,.,一：前后位观察和测量,跖骨内翻角(MAA)跖楔关节和舟楔关节内侧缘连线中点与第5跖骨、骰骨关节和跟骰关节外缘连线中点相连，通过该线与第2跖骨中线交点做一垂线，此垂线与第2跖骨中线夹角。正常人一般15。,.,一：前后位观察和测量,第4、5跖骨夹角第4、5跖骨中轴线的夹角。此角一般5,.,一：前后位观察和测量,跖骨伸出长度(MPD)以第1、2跖骨轴线交点为圆心分别向第1、2跖骨远端关节面画弧，两弧之间距为第1、2跖骨相对长度,.,一：前后位观察和测量,胫侧籽骨位置(TSP)观察胫侧籽骨相对于第1跖骨中轴线的关系，将籽骨从跖骨头颈部的胫侧缘向腓侧缘划分为7个部位。,.,一：前后位观察和测量,跖、趾关节面相对关系：分别连接第1跖趾关节跖骨远端关节面内、外侧缘的连线和近节趾骨近端关节面内、外侧缘的连线，根据两条关节面连线的相对关系，可分为三种关系,.,一：前后位观察和测量,第1跖骨远端关节面形态从前后位X线上可以观察到第1跖骨头有着不同的形态。一般可分为三种：圆形，比较不稳定。方形，较稳定。中央脊形，较稳定,.,一：前后位观察和测量,内侧跖楔关节面倾斜角(MTCA)从内侧楔骨内侧缘划一连线，内侧楔骨远端关节面作一连线，后者与前者垂线的交角。一般为810。,.,二：侧位片观察和测量,第1跖骨倾斜角第1跖骨中轴线和地面水平线的夹角。正常约为15。此角对于术前选择手术方式意义不大，可以作为术后判断第1跖骨位置的一个参考。,.,二：侧位片观察和测量,第1跖骨相对于距骨关系比较距骨颈中轴线和第1跖骨中轴线的关系。正常两线应当重叠。跖骨线位于距骨线背侧时，表示跖骨头背伸。跖骨线位于距骨线跖侧时，表示跖骨头跖屈。,.,二：侧位片观察和测量,第1、2跖骨关系分别画出第1、2跖骨干背侧缘，比较两者之间的关系。正常时，两重叠或平行。在第1跖骨头背伸或跖屈时，可见两者成角。,.,谢谢,.,拇外翻的分度与分类手足外一科姜士刚,.,拇外翻目前尚无统一的分类方法,.,足踝外科学中Mann将拇外翻分为轻、中、重三度,.,1轻度第1跖骨头内侧突出并有疼痛。HAA16，第2趾跖骨头下形成转移性跖骨痛。胫侧籽骨脱位于跖骨头腓侧缘外。,.,分类,.,足踝外科学中Palladino按照拇外翻的发展过程将其进程分为4期,.,I期HAA正常，IMA正常，第1跖趾关节关系正常。期HAA不正常，IMA正常，第1跖趾关节偏斜。期HAA不正常，IMA不正常，第1跖趾关节偏斜。期HAA不正常，IMA不正常，第1跖趾关节半脱位。注：HAA：拇外翻角，IMA：第1、2跖骨间夹角,.,实用骨科学中按照临床表现、X线片改变与治疗选择不同，将拇外翻分为三期。,.,早期（半脱位前期）拇趾轻度外翻畸形，拇囊炎轻微，疼痛不重，X线片显示拇跖趾关节向外半脱位，不合并锤状趾，此期可手法搬正。一般可非手术治疗。,.,中期（半脱位期）拇趾明显外翻畸形拇囊炎疼痛较重，X线片可见拇趾近节基底，自跖骨头向外侧半脱位，因拇趾向外挤压第2趾，该趾可发生锤状趾畸形，以致跖骨头下陷，并发跖骨头部胼胝，此期手法虽可搬正，但不能巩固。对于3050岁妇女，跖趾关节外翻角在15-25之间，跖骨间角12，趾间关节角15，跖趾关节无退行性变，非手术治疗无效者，适于McBride等软组织手术。,.,晚期（骨关节炎期）除拇囊炎疼痛外，跖趾关节肿胀疼痛，X线片可见跖趾关节有骨关节炎表现，此期手术治疗适于骨与软组织联合手术。,.,谢谢,.,拇外翻的治疗手足外一科刘秉锐,.,一.保守治疗,减轻局部压力，穿宽松的鞋。消肿止痛。使用矫形支具。功能锻炼。能减轻症状，但不能纠正已发生的畸形！,.,足拇外翻的各种支具治疗,.,自制夹具,.,.,二.手术治疗：目的,纠正拇趾外翻（HAA）。切除第1跖骨头内侧骨赘和拇囊。纠正增大的IMA。稳定足的内侧序列。重建已有骨关节破坏的第1跖趾关节。调整跖骨头负重，处理外侧足趾病变。,.,手术治疗：方式,软组织手术。跖骨远端截骨术。跖骨干/基底截骨术。趾骨截骨术。内侧序列稳定术。跖趾关节功能性重建术。外侧足趾手术。,.,适合关节手术选择,.,不适合关节手术选择,.,临床资料,.,常用手术,软组织松解术（McBride）1.内侧切口：切除拇囊，切除骨突。2.外侧切口：切断拇收肌腱止点，悬韧带和跖间横韧带，纵行切开关节囊。,.,McBride术式示意图,.,手术方式,第1跖骨远端Chevron截骨术1.于第1跖骨头内侧作水平位“V”形截骨，开口向近端，截骨后将远端跖骨头向外侧推移3-5mm，切除多余骨质，固定截骨面。2.利用截骨时轴线的变化可以调整跖骨头位置和第1跖骨长度。,.,Chevron手术示意图,.,.,手术方式,Weil截骨术：转移性跖骨痛。第一趾骨近节Akin截骨术：趾骨内侧楔形截骨，两侧打孔，闭合截骨面，固定。适应症：DMAA增大且跖趾关节适合者。可单独使用，纠正单纯趾骨外翻。多于其他手术后拇趾仍有外翻时合用。不适用于跖趾关节不适合或半脱位的病人，可加重畸形。,.,第一跖趾关节融合术：跖趾关节骨性关节炎，对负重行走功能有一定要求者；Keller手术或人工跖趾关节置换术后失败的补救手术。,.,典型病例,.,例1：姚X，女，78Y。,.,Chevron+第二跖骨Weil,.,例2：芦XX，男，21Y。,.,左足Chevron,.,.,术后2月,.,例3：朱XX，男，23Y。,.,.,术前影像,HVA：L29度，R24度IMA：L12度，R9度,.,左足：Chevron+Akin,.,右足：Chevron,.,术后8周,.,术后8周,.,例4：罗XX，女，60Y。,.,左足：第1-5跖趾关节脱位，足拇外翻。,.,胼胝体：第一跖骨内侧，第2/3跖骨头跖侧，第5跖骨头跖/外侧。,.,左足：第2-5趾爪形趾。,.,右足：第4趾爪形趾，趾间关节胼胝，疼痛。,.,右足：第5跖骨头跖/外侧胼胝。,.,.,.,.,CT重建：第1跖骨头破坏。,.,CT示：跖趾关节脱位,.,