产科急症 (98p).ppt

产科急症,河南省人民医院贾秀改,产科急症,产科急症是指产科范围内突然发生的、严重威胁孕产妇及胎儿生命的急性病症。它包括孕产妇出血、休克、妊娠合并症、孕产期感染性疾病、特殊胎先露、胎儿畸形、产科手术意外、生殖道软组织损伤、孕产期外伤、胎儿及新生儿急症。,产科急症特点是；可以在慢性病理因素基础上发生急症，也可以在正常妊娠或分娩的同时突然发生，特别是分娩期孕妇和胎儿可能在瞬间发生意外。,产科急症,我国产科急症的特点,据卫生部通报，2000年全国监测地区、城市、农村孕产妇死亡率53.0/10万，其中城市为28.9/10万，农村为67.2/10万。孕产妇死因顺位是：产后出血、妊娠高血压疾病、心脏病、羊水栓塞、产褥感染及肝脏疾病。无论城市或农村产科出血都占第一位。,产科急症的常见症状,休克出血腹痛抽搐,昏迷呼吸困难难产胎儿窘迫,产科休克包括；失血性休克创伤性休克感染性休克羊水栓塞仰卧位低血压综合征产后血管舒缩性虚脱,产科休克,产科休克的特点是发病急骤、血压迅速下降，短时间内进入抑制状态。由于妊娠时血液处于高凝状态，易发生弥漫性血管内凝血，进一步加重出血和休克。,产科休克,产科休克的紧急处理原则,病人平卧或侧卧、安静、保暖、给氧、适当镇静剂补充血容量，应用血管活性药物纠正酸中毒防止心、肾功能衰竭等针对病因治疗,胎儿窘迫处理,改变孕妇体位，给予宫缩抑制剂解除脐带受压，增加胎盘通透性，改善胎儿缺氧情况母体吸入高浓度的氧，可增加胎儿的氧分压给予葡萄糖和碱性药物，改善母体酸中毒和酮中毒状态宫内复苏视情况决定分娩方式,产后出血,PostpartumHemorrhage,概述,产后出血是分娩期严重并发症，其发生率占分娩总数的2-3。产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异。若短时内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退。应重视产后出血的防治。,2002年孕产妇死亡率43.210万产后出血是产妇死亡的首要原因,产后出血流行病学,中国人口与发展国家报告全国孕产妇死亡监测研究协作组，全国孕产妇死亡监测结果分析中华妇产科杂志，1999；34（11）：645-648,病因,主要子宫收缩乏力阴道、宫颈裂伤胎盘滞留,次要生殖道血肿子宫破裂胎盘植入凝血功能障碍,PPH的原因,原发子宫乏力，占80%以上胎盘残留，特别是植入胎盘凝血障碍子宫内翻继发子宫复旧不全胎盘胎膜残留感染遗传性凝血缺陷WilliamsObstetrics:22版2005年,很多高危因素与PPH有关，但也常发生在无预兆的妇女必须常备抢救所需的设备、仪器、人力,以便随时处理紧急情况,时刻准备着！,产后出血的来源,胎盘剥离面产道破损处开放的血管,产后止血的机制,子宫收缩内源性或外源性宫缩物质如催产素、前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小。宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管。子宫胎盘剥离面的变化子宫收缩后使创面缩小到7-8cm凝血物质的作用子宫血液量变化,子宫收缩乏力,最常见，占产后出血的7080%。正常情况下，胎盘娩出后，子宫肌纤维收缩与缩复使宫壁上的胎盘床血窦关闭和血栓形成，出血迅速减少。如收缩、缩复功能障碍，胎盘床血窦不能关闭则可发生大出血。,影响子宫收缩、缩复的因素,全身性因素产前精神过度紧张、恐惧分娩、产时精神受到刺激，交感神经功能亢进，抑制子宫收缩临产后过度疲劳，甚至衰竭，或进食进水不足。产妇体弱有全身急慢性疾病使用镇静剂过多产科手术时深度全身麻醉,局部性因素,子宫肌纤维过度伸展，如双胎、巨大儿、羊水过多。子宫肌纤维退行性变性，如多产，宫腔感染史患者。子宫肌发育不良，前置胎盘，子宫畸形，子宫肌瘤。子宫水肿及渗血，如妊高症，重度盆腔充血，胎盘早剥。操作动作粗暴，膀胱充盈均影响宫缩。,产道损伤,包括会阴、阴道、宫颈损伤，子宫破裂及腹膜后血肿或阔韧带内血肿等，以宫颈撕裂为主。子宫收缩力过强，产程进展过快胎儿过大或先露异常接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等软产道畸形或异常,产道血肿,由于分娩造成产道深部血管撕裂、甚至自发性破裂，血液不能外流，积聚于局部形成血肿，可发生于外阴、阴道、阔韧带，甚至沿腹膜后上达肾区，严重者可致失血性休克，危及生命。初产妇、产钳助产和会阴切开术是血肿形成最常见的三大因素。,常见原因会阴阴道伤口缝合不佳。分娩异常，如急产、滞产、第二产程延长、胎头位置异常、巨大儿、使用缩宫素不当、第二产程中外加腹压或手术助产等。凝血功能障碍，常见于妊高征、妊娠合并血液病或肝病等情况。,胎盘因素,胎盘剥离不全多见于宫缩乏力，或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫，使胎盘部分自宫壁剥离。胎盘剥离后滞留由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在宫腔内，影响子宫收缩。,胎盘嵌顿由于使用宫缩剂不当或粗暴按摩子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使己全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，影响宫缩引起出血。胎盘粘连胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离。常见原因子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤。,凝血功能障碍,妊娠并发症导致凝血功能障碍主要由重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等引起妊娠合并凝血功能障碍性疾病由血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起,临床表现,临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，甚至可并发DIC。短期内大出血，可迅速出现休克。隐性或缓慢的出血，脉搏、血压及一般状况变化不明显，当失血到一定程度时，才出现休克，这样易被忽视而造成严重后果。产妇原已贫血或体质虚弱，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。,诊断,产科出血诊断和鉴别诊断可按5T法进行,Tone（子宫张力）多为产后出血原因，占70%。Trauma（损伤）占产后出血的20%，在产前出血中，如宫外孕、子宫破裂、各种外伤性出血。Tissue（胎盘问题）占产后出血的10%，产前出血中胎盘早剥、前置胎盘是常见原因。Thrombin（凝血机制障碍）见于很多产科合并症。Tumor（肿瘤）如滋养细胞肿瘤、宫颈癌等。,失血量的测定及估计,目测法应用目测法计算产后出血量往往少算了50%的出血量。故实际出血量=目测法x2称重法分娩后敷料重分娩前敷料重=失血量（1.05克=1ml)容积法面积法每1cm2=1ml失血量,据休克指数估计失血量休克指数=脉率收缩压指数=0.5血容量正常指数=1失血量10%30%（500-1500ml)指数=1.5失血量30%50%（1500-2500ml)指数=2.0失血量50%70%（2500-3500ml),出血20%(1000ml）BP不降、心跳加快出血30%(1500ml）BP下降、出现休克症状出血40%(2000ml）BP明显下降、重度休克,注意,（一）宫缩乏力性出血,常为分娩过程中宫缩乏力的延续胎盘排出后，阴道仍有阵发暗红色血液流出宫缩差时出血量增多，宫缩改善时出血量减少有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出特点为子宫松软、体积大，多为间歇性阴道流血,宫缩时有阴道出血呈暗红色。,（二）胎盘因素出血,胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。胎盘嵌顿时在子宫下段可发现狭窄环。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊须行病检。胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。,(三）软产道损伤性出血,出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝,与子宫收缩关系不密切。出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关。检查子宫收缩良好，仔细检查软产道可明确裂伤及出血部位。宫颈裂伤多发生在两侧，也可呈花瓣状，严重者延及子宫下段。,阴道裂伤多发生在侧壁、后壁和会阴部.会阴裂伤按程度分3度。外阴血肿累及阴部动脉的分支，出血发生于盆隔的致密层下方.引起阴唇肿胀，张力增大，会阴部剧烈疼痛，血肿呈紫黑色。阴道血肿当出血发生于盆隔上方，形成肿块突入阴道时即形成阴道血肿。血肿确切的大小以及失血量常常难于正确估。,阔韧带/腹膜下血肿盆膈以上的血肿可来自阴道上部的撕裂、宫颈裂伤和阔韧带血管的自发性损伤，出血蔓延进入阔韧带和腹膜后间隙形成血肿。这种血肿可沿腹膜后的任何方向蔓延，导致大量失血。临床上可能完全无痛或疼痛轻微，但患者呈现明显的失血貌，甚至休克。,(四）凝血功能障碍性出血,在孕前或妊娠期已有易于出血倾向表现为全身不同部位的出血，最多见为子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，不易止血相应化验能提供诊断依据。,预防,产前预防,加强妇女保健，凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，劝其避孕或实行人工流产。加强产前检查，对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作。,第一产程预防,密切观察产程，预防产程延长注意待产妇的休息、进食与排尿，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿钙剂能增强宫缩及参与凝血过程，当宫口近开全时，静注10%葡萄糖酸钙10ml肌注维生素B1100mg、维生素C500mg、维生素K110mg,第二产程预防,指导产妇适时正确使用腹压，注意保护会阴。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道。对已有宫缩乏力或有产后出血史者，待胎儿前肩娩出后，立即肌注缩宫素，并继续静脉滴注缩宫素。,第三产程预防,准确收集并测量产后出血量。若胎盘未娩出前有较多阴道流血，或胎儿娩出后30分钟未见胎盘自然剥离征象，应行宫腔探查及人工剥离胎盘术。剥离有困难者，切勿强行挖取。胎盘娩出后检查胎盘、胎膜是否完整，检查软产道有无撕裂或血肿，检查子宫收缩情况并按摩子宫以促进子宫收缩。,产后预防,因产后出血约80%发生在产后2小时内，故胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2小时，严密观察产妇一般情况、生命体征、宫缩和阴道流血情况。失血较多应及早补充血容量产后鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导尿;早期哺乳可刺激子宫收缩。,处理,处理,治疗原则为针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。边处理边查原因：首先求助、呼吸管理，开放至少两条静脉通道，输晶体液补充血容量，同时给予宫缩剂。原因分析：查宫缩、查胎盘，查产道、查凝血机制,操作原则RHACT,Resucitation:吸氧、开放两路静脉Fvaluationg:监测生命指标，T、P、R、BD、尿量7hrArresthemorrhage:寻找原因：有针对性止血Consult:请会诊Treatcomplications:治疗肾衰，ARDS、DIS感染等并发症产科抢救与妇科的不同：永远要提早一步！,止血,应用宫缩剂,缩宫素一次用药能维持子宫收缩30分钟左右。注意未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导致短暂但严重的低血压切忌无限加大缩宫素剂量，大剂量，可使冠状血管平滑肌收缩，抗利尿作用。长效缩宫素（巧特欣）,麦角新碱前列腺素类药物卡孕栓10分钟起作用，持续2-3小时。必要时15分钟后可重复1次不影响血压，不损害肝功能。米索前列醇前列腺素E1的衍生物.最快2.5min即可引起子宫收缩，最慢20min，平均为6.7min。,欣母沛（15-甲基前列腺素F2）剂量为0.25mg肌内注射或经腹壁直接注射于子宫肌壁内，3分钟起作用，可每1590min重复用药，总量不超过2mg。根据报道，前列腺素衍生物单独用药成功率达88%，而合并其他宫缩剂应用时成功率则可达95%副作用较少,相对比较安全，但对有心血管或肺部疾病患者仍需慎用。,前列腺素F2,子宫肌层内注射欣母沛,压迫腹主动脉,出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉，亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血，获得暂时效果，为采取其它措施争得时间。,宫腔填塞,子宫腔填塞纱条是一种比较古老的止血法，学术界仍有争议。近代文献提倡应用于因宫缩乏力、胎盘植入及前置胎盘引起的难治性出血。此法可于产后出血的早期或晚期采用，是一种安全、快速的止血方法，可使50%的严重产后出血的患者避免手术。,盆腔血管结扎止血法(包括髂内动脉结扎术及子宫动脉结扎术),妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上行支及髂内动脉，出血多被控制。髂内动脉结扎术手术操作困难且成功率低于50%，并可伴有输尿管误伤及其他并发症。,导管栓塞术式,经皮双髂内动脉栓塞术栓塞范围较大，技术要求低，速度快，能栓塞子宫动脉达到止血效果，因而对于病情危重的首选。经皮双子宫动脉栓塞术针对部分一般情况较好的患者，可减少并发症的发生。栓塞剂多采用明胶海绵，可吸收、抗原性小，在栓塞后1419d吸收，3个月多数血管可再通。,优点,适用于血流动力学参数不稳定，麻醉有一定危险性的病例。由于动脉栓塞主要在远端血管，故侧枝循环形成明显减少。避免开腹手术。术后仍可保留产妇的生育能力，短期再怀孕者也有报道。成功率达90%100%。,缺点,需要现代的血管造影技术及设备。主要并发症栓塞后缺血坏死盆腔感染血管造影术本身的并发症,剖宫产术后晚期产后出血的血管介入治疗,产后出血原因是剖宫产术中对切口的处理不当，以及切口感染的存在。选用经皮双髂内动脉栓塞术，应用强效的广谱抗生素。在可能的情况下，可以2次,甚至3次介入治疗。成功率可达90%，栓塞术后立刻见阴道流血减少，避免了开腹手术并保留了子宫。,子宫切除术,若经上述处理无效，为抢救产妇生命，全子宫切除术是最快、最有效的措施。近年来急症全子宫切除已有所下降，而胎盘植入则成为子宫切除术的主要手术指征。,各种处理方法的选择,主要取决于医师的临床经验，个人技术及设备。现代药物治疗是首选治疗因宫缩乏力所致的严重产后出血。前列腺素衍生物的发展提供了多种给药途径，并提高了药物治疗产后出血的成功率。,外科处理虽可治疗各种原因所致的产后或剖宫产后所致的严重出血，然而缺点如髂内动脉结扎失败率高、术后再出血发生率高、需要麻醉及存在手术并发症等。其中五步盆腔血管结扎法优于髂内动脉结扎术。当盆腔血管结扎无效且持续出血时，则需进一步手术切除子宫，作为挽救生命的措施。,选择性动脉造影栓塞术可快速而有效地治疗严重产后出血，且并发症少，特别适用于血流动力学参数不稳定，严重后腹膜血肿或盆腔粘连以致手术结扎血管困难者。栓塞术应先于髂内动脉结扎及子宫动脉结扎术，因一旦手术结扎血管失败，很难再行动脉造影栓塞术，相反动脉造影栓塞术失败仍可行手术治疗.,纵向捆压子宫缝线术,即B-Lynch外科缝线术，针对产后宫缩乏力需急行开腹处理或剖宫产术中子宫收缩乏力性出血。该手术比动脉结扎术简单易行，不切除子宫，不影响月经恢复，保留生育能力。,缝合后前面观,缝合后后面观,胎盘因素所致的出血,治疗的关键是及早诊断和尽快去除致病因素的存在。胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。方法重新消毒外阴，换手套，一手沿脐带经阴道入宫腔，触到胎盘边缘后，用手指慢慢将其自宫壁剥离，另一手在腹壁上固定宫底配合操作，胎盘完全剥离后，握于手中随宫缩缓慢取出。,胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。如遇产后数日胎盘不下而求治者，此时宫颈内口多已紧缩，可肌注阿托品0.51mg或皮下注射1:1000肾上腺素1ml，如宫口仍紧，可行全麻下胎盘剥除术。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除之。,胎盘植入的处理徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术。若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗。注意植入性胎盘不宜强行徒手剥离,出血多者，即行全子宫或次全子宫切除术。,全部或大部分植入子宫切除。小部分植入子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。,植入性胎盘手术治疗,胎盘植入保守治疗,MTX小部分植入,20mg局部或宫颈注射;大部分植入,50mg稀释后静点,隔日一次,四氢叶酸6mg肌注,隔日一次,交替,共各三次。5-FU0.5g加5%葡萄糖500ml静脉滴注,每日1次,用7天。米非司酮25-50mg,每日1次,用2-4周。经上述药物治疗后,多数植入的胎盘可变性坏死，脱落排出。,软产道损伤所致出血,止血的有效措施是及时准确地修补缝合。宫颈裂伤疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，顺时针方向逐步移动卵圆钳，直视下观察宫颈情况。若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合并不作宫颈裂伤诊断；若裂伤深且出血多需用肠线或可吸收缝线缝合。,注意缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止，以减少日后发生官颈口狭窄的可能性。若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。,阴道裂伤缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，更要避免缝线穿过直肠，缝合要达到组织对合好及止血的效果。会阴裂伤按解剖部位缝合肌层及粘膜下层，最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。,凝血功能障碍所致出血,排除其他原因引起的出血除积极止血外，还应注意对病因治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血等发生弥散性血管内凝血应尽力抢救。,抗休克治疗,抗休克治疗,补充血容量及时足量地补充有效循环血量，是纠正休克引起的组织低灌注和乏氧的关键。要注意补液种类、速度和数量并在连续观测中心静脉压、动脉压、血压及尿量的基础上，结合病人皮肤温度、颜色、脉率、毛细血管充盈时间等微循环状况判断血容量补充效果。,急性休克补液必须快速进行，使中心静脉压5cmH2O，收缩压90mmHg，尿量增加。输液种类可选择全血、血浆、血浆代用品和晶体液。,血管活性药物多巴胺为最常用的血管活性剂，小剂量时具有强心和扩张内脏血管的作用，一般给予20mg十5%葡萄糖250ml静滴，以20滴/min开始，据病情调节滴速。为升高血压可将小剂量多巴胺与共他缩血管药合用。,临床要求达到两个“100”，两个“30”，收缩100mmHg,心率30ml/hr,HCT30%,预防感染,由于失血多，机体抵抗力下降，加之多有经阴道宫腔操作等，产妇易发生产褥感染，应积极防治。,纠正贫血,DIC的诊治,DIC的本质是内外源凝血系统的激活及血小板聚集而引起微血管内广泛血栓形成。临床上以严重的全身性出血为突出症状。,凝血功能障碍检查血小板计数低于10万/mm3为异常，低于5万/mm3为重症患者。纤维蛋白原测定低于200mg/dl为异常，低于100mg/dl为重症患者。凝血酶原时间测定正常为13秒，若延长至15秒或以上有临床意义。,凝血块试验抽患者静脉血5ml，6分钟内凝固者,其纤维蛋白原水平正常；10-15分钟凝固者,约在100-150mg/dl；超过30分钟不凝固者,100mg/dl。后两者均属异常，有临床意义。,血浆鱼精蛋白副凝集实验（3P试验)正常情况下可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）含量少，3P试验阴性；DIC时，SFMC增多，3P试验阳性.,诊断,同时有下列三项异常血小板15秒3P试验(+)为了解纤溶活性是否增高，尚可作优球蛋白溶解时间及凝血酶时间测定。,积极治疗原发病，是预防和终止DIC的关键。若产后出血不止应果断行子宫切除术。,DIC的治疗,改善微循环之灌流量是防治DIC的先决条件。适当补充复方乳酸钠液、全血和右旋糖酐液，特别是右旋糖酐有修复血管内皮细胞的作用，降低血液粘稠度、高凝状态,促使凝聚的血小板、红细胞疏散。注意纠正酸中毒和水电解质失衡,至今对是否使用肝素及如何使用肝素仍有争议,一般主张在高凝期使用，但在发现DIC时已为消耗性低凝