创伤骨科的一般治疗原则和新技术应用.ppt

研究创伤骨科的一般治疗原则和新技术的应用，创伤骨科：各种原因引起的创伤性骨和关节损伤，以及肌腱、神经、血管等软组织的损伤修复和功能重建。 常见伤：一、骨折治疗一般原则：早期AO原则：解剖复位； 骨折稳定保护固定骨和软组织血液供给的患者和患肢的早期、安全的活动。 进化与发展：“BO”根据恢复解剖结构骨折的“个性”和伤的程度，选择绝对稳定还是相对稳定的软组织和血供尽可能保护患者和患肢的早期、安全活动。 现代AO理念的核心内容：关节内骨折和骨干骨折的生物学需求不同，治疗也不同，何时如何进行手术干预，必须根据骨折周围软组织损伤的程度和患者肢体功能要求而定。 1、绝对稳定or相对稳定？ 绝对和相对差异是在生理负荷下，骨折端是否有微小位移存在比较稳定可控制的微小位移，刺激骨痂的生成，间接愈合骨折。 绝对稳定不存在移位，无骨痂生成，骨折端直接愈合，但晚于骨痂愈合。 1、绝对稳定or相对稳定？ 在固定技术中，两者的区别在于是否适用加压技术。 动力加压技术形象，一般骨干骨折应缩短/分离，纠正角和旋转位移，但不需要完全解剖复位，一般采用相对稳定固定技术(髓内钉、桥络钢板等)，以骨痂愈合。 关节内骨折、部分骨干骨折(如前臂骨折)、正确的解剖复位对避免关节不连续和不稳定是最重要的，所以绝对要稳定固定，骨折端要直接愈合。 2、正确评价软组织损伤程度、骨折周围软组织损伤程度是决定什么时候、如何手术的基础。 如果软组织挫伤严重，肿胀明显，消肿后可以接受手术的软组织广泛损伤，慎重创面后固定支架，为软组织恢复提供充分的稳定性。 2、软组织的损伤程度、骨痂的大部分血都是由周围的软组织供给的，术中应尽量减少对周围软组织的损伤。 骨端血供影响因素：软组织损伤程度手术入路内固定-骨接触面积内固定型，避免方法：尽量减少软组织剥离，尽量避免骨折块的直接操作，采用微创手术外固定器或内固定器，3，早期活动，全身和局部的早期，安全的活动和康复训练，有骨痂的生成二、骨缺损的治疗，一、自体骨移植、髂骨移植，最常用的小骨缺损的治疗，腓骨移植，目前用于胫骨缺损和坏死的股骨头，二、异体脱灰骨移植，由来广泛，只修复小缺损，冻干骨粉，松质骨条，注射用异体骨，三、同种异体骨移植，由来广泛有一定免疫反应，四是组织工程骨移植，来源广泛，可以任意建模，效果良好，研究进展： 羟基磷灰石生物复合材料海藻酸钙胶原材料壳聚糖-磷酸三钙支架材料羟基磷灰石-磷酸三钙支架材料丝胶-羟基磷灰石材料新型二相钙磷陶瓷明胶-磷灰石生物气味左旋聚乳酸/纳米壳聚糖/纳米羟基磷灰石复合仿生国家“863”的课题研究成果具有良好的生物学性能，有望进一步开发出类似于细胞外基质的纳米仿生结构，成为修复巨大骨缺损的修复材料，4、组织工程骨移植，PLLA 可以在nHA复合支架、复合BMSCs移植体内修复羊大骨缺损，我们的研究进展是：三、软组织缺损的修复、软组织复盖范围广，各种损伤完全不同，很难制定统一、标准的治疗方案，每个缺损都有各自的特征，因此，个人化的治疗方案1、不同软组织外露的治疗原则2、治疗方案：植皮、旋转肌瓣、带蒂肌瓣、带蒂皮瓣、软组织缺损的修复目前治疗方法多，即使在同样情况的缺损，也有很多合适的治疗方案。 怎么选择呢？ 软组织修复是从最简单的手术到最复杂的手术重建阶段，根据缺损区的面积、深度、裸体结构和局部血管和供应区皮瓣的情况，进行个性化治疗。 3、软组织修复推荐梯度顺序，自然愈合或负压辅助闭合局部成形术(菱形皮瓣)皮肤移植局部随意皮瓣(旋转、平移或推进皮瓣)局部旋转轴方向皮瓣(半岛状皮瓣)旋转肌瓣局部有蒂皮瓣或肌瓣远距离有蒂皮瓣(腹股沟皮瓣或小腿皮瓣) 原位血管吻合的游离皮瓣或肌瓣是通过血管移植重建血液循环的游离皮瓣或肌瓣、植皮，几乎适用于各种原因引起的皮肤缺损，前提是植皮区有良好的基础床。 VSD负压吸引可以减少组织液的积蓄和浮肿的形成，促进伤口愈合，减少伤口内的菌落，在负压环境下扩张毛细血管，促进肉芽组织的生成。 皮瓣移植包括肌腱、骨、关节面、血管、神经等组织外露的创面修复，4、主要血管缺损的修复，自己静脉移植(大隐静脉)，人工血管移植，自己或人工血管移植，主要任务是尽快恢复组织血液供给的再通，5、周围神经缺损的修复，自己皮肤神经移植手术切口， 自体神经移植：手术创伤大、对供应区影响大的同种异体神经近年来发展迅速，卢世壁院士们研究的“化学脱细胞神经”已经应用于临床，达到70.2%的优良率，但在修复速度方面有待改善。 化学移植细胞神经4cm，4，再移植截肢(手指)，再移植截肢(手指)的第一个考虑因素是再移植后的肢体功能，要优于假肢和截肢。 再植、假肢、再植的一般考虑因素：年龄损伤程度的切断平面的切断和再植的时间间隔(特别是热缺血时间)多发或两侧的切断部分的节性损伤患者的一般情况患者有恢复的可能性(职业和智力)，一般年轻患者清洁锐利的具有切断界限的挤出切断近侧血管损伤的轻撕离性切断； 离断后6小时内再植具有良好的预后功能。 再植修复的一般步骤：断肢再植：缩短骨，内固定吻合静脉吻合动脉再创修复肌肉，腱修复神经闭合或霸盖创面，断指再植：缩短骨，内固定吻合屈肌腱吻合伸肌腱吻合指背静脉修复指神经吻合动脉闭合或霸盖创面，断肢(指)再植，如离段肢体损伤严重，自己相邻肢体或近肢体第二指移植重建拇指，五、重建关节功能：近关节的损伤导致关节功能障碍，如关节稳定装置损伤，甚至关节完全损伤。 单纯的稳定装置损伤(如交叉韧带断裂)，可以通过自己或人工韧带置换来重建功能的近关节骨折，由于内固定中的长期并发症多，现在人工置换关节功能重建倾向多的完全损伤的关节，也可以通过带血管蒂的骨移植来重建关节。 前交叉韧带重建，从体髌骨韧带重建前交叉韧带模式，人工肱骨头置换引起的肱骨近端粉碎骨折，人工肱骨头置换：人工股骨头置换：股骨颈骨折，人工股骨头置换：腕关节重建：腕关节损伤，带自己血管蒂腓骨移植引起的腕关节重建，6，创伤自身的复杂性， 由于治疗错误和术后早期负荷等原因，在创伤愈合后可能形成各种各样的畸形的中坚中，主要表现为骨折畸形愈合(例如旋转、角形成、缩短等畸形)的关节中，稳定的结构被损害，关节弯曲(例如弯曲、过伸、内外翻等畸形)。并非所有畸形都需要矫正的畸形矫正适应症：疼痛是周围组织病变的肘外翻-尺神经麻痹股骨干后成角-膝反屈代补偿部位晚期病变下肢缩短-代偿性脊柱侧弯影响屈伸限制旋转障碍内翻畸形缩短畸形，肱骨外髁陈旧性骨折引起的肘外翻尺神经麻痹，和早期治疗长期外固定引起的畸形多伴有关节活动障碍，应该练习关节活动，恢复关节功能后再进行整形手术的目的是恢复负重线，上肢矫正的目的是改善或重建肢体功能，矫正的一般原则：外伤后右膝关节反弯曲畸形(负荷下反弯曲30 )， 反弯曲畸形：旋转铰链型人工膝关节置换，术后反弯曲畸形完全矫正，术前双膝关节弯曲95畸形，第一期软组织松弛后胫骨结节牵引