颈椎脊髓损伤治疗

上海第二军医大学长征医院骨科贾连顺。近年来，颈髓损伤的发病率显著增加。虽然诊断和治疗的方法和技术已经有了很大的改进，但仍然存在许多问题：如何获得早期有效的治疗？如何降低死亡率？如何降低致残率和程度，脊髓损伤治疗中的许多基本问题尚未解决。脊髓损伤的一系列后遗症及其继发性损害给家庭和社会带来了沉重的负担。研究表明，在颈髓损伤的诊断和治疗中提出了一些新概念，同时也出现了新的挑战，首先，早期综合治疗颈髓损伤、颈椎损伤早期治疗的重要性越来越明显。完善有效的早期治疗措施可以大大提高颈椎损伤患者的生存率和生活质量，降低医疗费用。根据颈椎损伤的临床研究，提出了颈椎损伤基本急救程序的五个步骤。1.准确的临床评估，系统的检查来判断生命体征系统是判断损伤性质和程度的必要步骤。检查重要器官是否有损伤，特别是检查患者的气道是否通畅和呼吸衰竭，是早期死亡的主要原因。颈4以上脊髓损伤、膈肌和肋间肌同时受累，不可避免地导致呼吸动力障碍、呼吸道积痰、呼吸功能障碍加重。初级复苏的基本程序(气道、呼吸、循环)也适用于颈髓损伤。对于昏迷、生命体征不稳定和枕颈区脊髓损伤的患者，应入住重症监护室进行监护和综合急救。3.严格的颈椎制动措施，颈椎临时制动结合颈椎刚性支撑和颅骨牵引是最有效的颈椎制动，可以防止进一步的颈髓损伤，4.准确的颈椎损伤评估，x线摄片、CT和MRI检查确定颈椎和脊髓损伤的影像学特征。颈椎外伤患者必须有医生参与颈椎伸屈动态摄影，否则，颈椎脊髓损伤可能加重，5.受损脊髓功能的恢复，2.全身治疗是早期治疗的中心环节，系统性治疗对降低颈髓损伤的早期死亡率非常重要。全身治疗是所有后续治疗的基础。1.全身治疗，脊髓损伤早期交感神经影响引起的低血压和慢脉。维持足够的循环血容量对脊髓的血液灌注尤为重要。维持血压在90毫微克以上，可以保证脊髓的血液供应，保持呼吸道通畅，保证供氧，维持水和电解质的平衡，保证充足的营养，及时采取降温措施，保持排便规律，防止呼吸道感染、肺不张、尿路感染、褥疮等并发症.2.药物治疗可以有选择地应用于减轻脊髓损伤急性期的脊髓水肿和不良生化反应。1.肾上腺皮质激素种类繁多，目前仍是脊髓损伤早期治疗中应用最广泛的药物。具有稳定溶酶体膜、抑制脂质过氧化等功能。目前可用的药物有：在15分钟内滴加大剂量甲基强的松龙30毫克/公斤，其余45分钟，用500毫升生理盐水静脉滴注，然后保持每小时5.4毫克/公斤，持续23小时，可改善脊髓功能。尽管一直存在争议，但它仍然是目前唯一有效的药物，(2)脱水利尿剂高渗脱水利尿剂能增加尿量，消除脊髓损伤后组织细胞外液中的多余水分，呋喃甲酸(呋塞米)，每次20毫克，肌肉注射或静脉注射，20%甘露醇或25%山梨醇，每天1-2次，250-500毫升静脉滴注，每6小时一次，10-20克20%人血白蛋白可重复使用几天，静脉滴注，并可重复使用很长时间。不仅能明显减轻脊髓水肿，还能补充营养，不会引起和加重电解质紊乱等常见脊髓并发症，是一种较好的脱水剂，(3)神经节苷脂在细胞膜上含糖的唾液酸中枢神经系统中特别丰富，在正常神经元的分化和发育中起重要作用，(3)颈脊髓损伤的手术和非手术治疗，根据颈椎损伤的类型和情况，选择手术治疗和非手术治疗。在治疗方法的选择上，强调手术治疗，但对非手术治疗重视不够。据统计，合并颈髓损伤占颈椎损伤的75% 80%。在颈髓损伤的死亡病例中，80%是由并发症引起的，其中50%是由呼吸功能障碍引起的。颈髓损伤患者的死亡具有包括运动、感觉和括约肌功能在内的不同程度的功能障碍，通常不是由颈髓损伤直接引起的，但治疗颈髓损伤并发症引起的颈椎骨折必须不仅包括脊柱手术，还包括相关学科的综合治疗，尤其是急诊科、呼吸科等。特别是在急性损伤的早期，呼吸功能支持非常重要，围手术期处理的失败往往影响后续治疗。根据颈椎损伤的类型和脊髓压迫的部位和节段，可选择前路手术、后路手术或前后路联合手术。一般认为最佳手术时间在伤后3天内。如果失去了最佳时间，手术应在受伤后7天进行。颈椎损伤后三到七天是应激反应最强烈的阶段。此时，手术的并发症和死亡率都很高，这是颈椎创伤手术的关键阶段。临床经验表明，早期手术的关键是围手术期处理，主要是调整呼吸功能、水电解质平衡、心肾等主要器官功能，实施早期手术减压，重建颈椎稳定功能。为脊髓功能的恢复创造有利条件，早期手术稳定受损颈椎可减少并发症发生的理念逐步推广，临床效果明显，颈髓损伤后并发症的预防和早期治疗同样重要，包括呼吸困难、水电解质紊乱、肺部感染、低血压、低蛋白血症等并发症，这些与颈髓损伤的严重程度和急诊治疗密切相关。完全瘫痪的并发症明显高于不完全瘫痪的并发症。目前，颈髓损伤并发症的治疗费用占颈髓损伤的2/3，住院时间延长。并发症的发生阻碍了颈椎治疗的及时实施，甚至使部分患者失去了手术治疗的机会。我们的经验证明，颈椎损伤的治疗是医院整体治疗水平和协调能力的体现。它不能仅仅依靠矫形治疗，而是需要各种学科的共同参与和密切合作。颈椎损伤的死亡期通常有四个时期：损伤部位，或多发伤和休克。或高度脊髓损伤后立即导致早期并发症死亡这些给颈椎损伤的治疗带来了新的课题，老年人颈椎和脊髓损伤最常见的原因是跌倒损伤(通常是平摔和从楼梯上摔下)，占老年人颈椎损伤原因的70% 75%。最常见的损伤类型是颈椎过伸损伤或中央脊髓损伤综合征。老年人上颈椎损伤的发生率是年轻人的2 4倍，容易漏诊，需要引起重视。老年人颈椎损伤的治疗存在争议，对治疗方法和手术干预问题也进行了讨论。内固定的应用；骨愈合问题，过去，非手术治疗一直被提倡用于这类患者。非手术治疗有其固有的优点：对身体的干扰小，安全，并通过颅骨牵引减少一些颈椎骨折和脱位的患者。保守治疗一般需要长时间卧床，造成各种并发症，如肺部感染、尿路感染、褥疮、深静脉血栓形成等。这些并发症经常导致病人病情恶化甚至死亡。老年患者心肺功能常出现病变，对外固定的耐受性差，易发生呼吸困难骨折不愈合。研究表明，保守治疗组的骨愈合率明显低于手术组，脊髓损伤的恢复率手术组高于保守治疗组。然而，手术是一个对患者造成再创伤的过程，如并发心、肺、肝、肾等重要器官疾病，对手术耐受性差，机体代偿能力差，疾病突然恶化的风险高。因此，有必要权衡利弊，决定治疗计划。目前，老年颈椎损伤患者的死亡率为15% 25%，明显高于类似损伤的年轻患者。由于骨质疏松症在老年人中普遍存在，内固定的稳定性差，容易导致内固定失败，不能起到立竿见影的稳定作用。因此，老年患者手术仍是未来研究的重要内容。第五，治疗儿童颈椎损伤的新概念，车祸伤和运动伤是儿童颈椎损伤的主要原因。儿童占颈椎损伤住院患者的1.5%，其中35%伴有脊髓损伤。颈椎损伤的治疗与成人非常不同。儿童颈椎损伤有两个特点：上颈椎损伤死亡率低，轻伤者无神经症状。或儿童颅骨牵引后神经症状消失，给予头、颈、胸石膏固定可使传统石膏沉重，易引起皮肤感染等。病人一般很难接受。由聚合物材料制成的石膏具有便携性和可洗性的特点。在随访观察期间，一旦发生进行性畸形或脊髓损伤，将进行手术治疗，对于因骨折脱位伴椎体骨折严重损伤和椎间盘骨折脱位而导致的颈椎骨折合并脊髓压迫，目前儿童颈椎骨折的手术适应证存在较大争议。一般认为下列情况需要手术治疗：对于儿童颈椎和脊髓损伤的治疗，无论是否需要内固定：大多数人主张不使用内固定，而仅需要椎间盘切除或骨移植和骨折碎片的融合。头、颈、胸石膏固定3个月后，对于一些年龄较