pci术后抗栓指南

pci术后抗栓指南PCI术后抗栓治疗是降低血栓事件风险、改善患者预后的核心环节，需基于患者临床特征、手术类型及血栓-出血风险动态调整。以下从抗血小板治疗策略、抗凝治疗管理、特殊人群优化方案及监测与并发症处理四方面系统阐述。一、抗血小板治疗的核心策略抗血小板治疗以双抗血小板治疗（DAPT）为基础，通过抑制血小板激活的不同通路（环氧化酶-1与P2Y12受体）降低支架内血栓（ST）及缺血事件风险。（一）DAPT的药物选择与疗程1.基础药物组合：阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂为标准方案。阿司匹林推荐长期维持（75-100mg/日），其抗血小板效果呈平台效应，更高剂量不增加获益但显著升高出血风险。P2Y12抑制剂首选强效药物（如替格瑞洛或普拉格雷）用于急性冠脉综合征（ACS）患者，因其能更快、更充分抑制血小板功能；稳定性冠心病（SCAD）患者可选择氯吡格雷（尤其合并出血高风险时）。2.疗程的分层决策：-ACS患者：无论植入金属裸支架（BMS）或药物洗脱支架（DES），DAPT疗程通常≥12个月（I类推荐）。若患者出血风险低（如PRECISE-DAPT评分＜25）且无出血事件，可延长至24个月以进一步降低缺血风险（IIa类推荐）；若为出血高风险（HBR，如CRUSADE评分≥40或有消化道出血史），可缩短至6个月（IIb类推荐）。-SCAD患者：DES术后DAPT疗程推荐6个月（I类），BMS术后推荐至少1个月（I类）。HBR患者可缩短至3个月（IIb类），但需严格评估缺血风险（如SYNTAX评分≥23或多支病变）。-极长期DAPT（＞24个月）：仅适用于缺血风险极高（如既往心梗、多支病变、糖尿病）且无出血史的患者，需权衡获益与出血风险（IIb类推荐），可选低剂量阿司匹林联合替格瑞洛（60mgbid）或氯吡格雷（75mgqd）。（二）P2Y12抑制剂的个体化选择-替格瑞洛：非前体药物，无需肝脏代谢激活，起效快（30分钟达峰）、抑制率高（血小板聚集抑制率＞80%），尤其适用于ACS患者（PLATO研究证实其降低死亡/心梗/卒中风险优于氯吡格雷）。但需注意其呼吸困难（发生率约14%）及尿酸升高副作用，严重哮喘患者慎用。-普拉格雷：前体药物，经CYP2C19代谢，抗血小板作用强于氯吡格雷（TRITON-TIMI38研究显示降低缺血事件风险20%），但增加出血风险（尤其年龄＞75岁或体重＜60kg患者颅内出血风险翻倍），禁用于卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者。-氯吡格雷：前体药物，受CYP2C19基因多态性影响显著（约30%亚洲人存在功能缺失等位基因，导致疗效降低），适用于HBR患者或无法耐受强效药物者，需注意与质子泵抑制剂（PPI）的相互作用（避免使用奥美拉唑，可选泮托拉唑或雷贝拉唑）。二、抗凝治疗的围术期与长期管理PCI围术期需短期抗凝以预防术中血栓形成，术后仅部分患者需长期抗凝（如合并房颤、静脉血栓栓塞症VTE或机械瓣膜）。（一）围术期抗凝策略1.普通肝素（UFH）：最常用，剂量根据活化凝血时间（ACT）调整（PCI术中维持ACT250-350秒）。需注意肝素诱导的血小板减少症（HIT）风险（发生率约0.1-5%），监测血小板计数。2.比伐卢定：直接凝血酶抑制剂，无需监测，出血风险低于UFH（尤其HBR或HIT患者），推荐剂量为0.75mg/kg负荷量+1.75mg/kg/h维持，术后0.2mg/kg/h维持3-4小时（ACUITY研究证实其降低大出血风险30%）。3.磺达肝癸钠：间接Xa因子抑制剂，抗凝作用温和，单独使用时导管血栓风险较高，需联合UFH（25-50U/kg）用于PCI术中。（二）术后长期抗凝的适用与方案1.合并房颤（AF）患者：CHA2DS2-VASc评分≥2（男性）或≥3（女性）需长期口服抗凝药（OAC）。此时需权衡“三联治疗”（DAPT+OAC）的血栓与出血风险：-高缺血/低出血风险：三联治疗疗程推荐1个月（DES）或2-4周（BMS），之后转为“双联治疗”（OAC+P2Y12抑制剂）至DAPT疗程结束（ACS患者12个月，SCAD患者6个月），最终过渡至OAC单药。-HBR患者：直接采用“双联治疗”（OAC+P2Y12抑制剂），避免三联治疗（I类推荐），其中P2Y12抑制剂优选氯吡格雷（减少出血风险）。-NOACs的优势：达比加群（110mgbid）、利伐沙班（15mgqd）或阿哌沙班（5mgbid）较华法林降低出血风险（PIONEERAF-PCI、RE-DUALPCI研究证实），推荐用于多数患者。2.合并VTE患者：急性VTE需抗凝3-6个月（华法林或NOACs），若同时行PCI，需重叠DAPT。慢性VTE或高复发风险（如肿瘤相关）患者需长期抗凝，此时DAPT疗程应尽量缩短（如3个月），之后维持OAC+单药抗血小板（如阿司匹林或P2Y12抑制剂）。三、特殊人群的抗栓方案优化（一）出血高风险（HBR）患者HBR定义为1年内大出血风险≥4%（根据ARC-HBR标准：年龄＞80岁、慢性肾病GFR＜30ml/min、贫血、既往出血史等）。此类患者需遵循“缩短疗程、降低强度、优选药物”原则：-DAPT疗程缩短至3-6个月（ACS患者最短6个月，SCAD患者最短3个月）；-避免使用普拉格雷，替格瑞洛需评估呼吸困难风险，优选氯吡格雷；-阿司匹林剂量控制在75mg/日（避免100mg）；-合并OAC时，采用OAC+P2Y12抑制剂双联方案（避免三联），NOACs优选低剂量（如利伐沙班10mgqd）。（二）老年患者（＞75岁）老年患者缺血与出血风险均升高，需动态评估：-ACS患者若身体状态良好（如CGA评分＜5），仍推荐强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛60mgbid或氯吡格雷），DAPT疗程12个月；-虚弱或HBR患者，缩短DAPT至6个月，避免普拉格雷（颅内出血风险高），阿司匹林剂量75mg/日；-合并房颤时，NOACs优先于华法林（减少INR波动），监测肾功能（每3个月评估GFR）。（三）糖尿病患者糖尿病患者血管内皮功能受损，血栓风险更高，但出血风险亦增加（微血管病变）。推荐：-ACS患者首选替格瑞洛（减少缺血事件，TECOS研究亚组分析支持）；-DAPT疗程延长至24个月（若出血风险低，PEGASUS-TIMI54研究糖尿病亚组显示获益更显著）；-监测血糖控制（HbA1c＜7%可降低血管炎症，改善抗栓效果）。（四）肾功能不全患者肾功能不全（GFR＜60ml/min）患者药物代谢减慢，需调整剂量：-替格瑞洛：GFR30-59ml/min无需调整，＜30ml/min慎用（经肾脏排泄24%）；-普拉格雷：无需调整剂量（经胆道排泄）；-氯吡格雷：无需调整，但CYP2C19功能缺失者疗效降低；-比伐卢定：GFR＜30ml/min时维持剂量减半（1.0mg/kg/h）；-NOACs：达比加群（GFR30-50ml/min剂量110mgbid，＜30ml/min禁用）、利伐沙班（GFR15-50ml/min剂量15mgqd，＜15ml/min禁用）。四、监测与并发症处理（一）血栓与出血风险的动态评估-缺血风险：定期评估心绞痛症状、心电图（ST-T改变）、心肌酶（肌钙蛋白），高危患者可行动态心电图或负荷试验；-出血风险：使用PRECISE-DAPT评分（预测1年内出血风险）或ARC-HBR标准，每3-6个月复查血常规（血红蛋白、血小板）、便潜血（消化道出血）；-药物反应监测：虽不推荐常规血小板功能检测（如VerifyNow），但对CYP2C19功能缺失的氯吡格雷使用者或反复缺血事件患者可考虑，指导换用替格瑞洛。（二）出血并发症的处理1.小出血（如牙龈出血、皮肤瘀斑）：无需停药，局部压迫止血，调整PPI（如增加剂量），监测血红蛋白变化（每2周复查）。2.大出血（如消化道出血、咯血，血红蛋白下降＞20g/L或需输血）：暂停抗血小板/抗凝药物，使用止血药物（如质子泵抑制剂静脉注射、去氨加压素），必要时输注血小板（阿司匹林影响的血小板需输注1-2单位，P2Y12抑制剂影响的血小板需输注2-4单位）或凝血酶原复合物（PCC，用于OAC相关出血）。3.危及生命出血（如颅内出血、心包填塞）：立即停用所有抗栓药物，多学科会诊（神经外科、心脏科），输注血小板（6-8单位）+PCC（50U/kg）+重组VIIa因子（90μg/kg），必要时手术止血。（三）血栓并发症的处理1.支架内血栓（ST）：急性ST（术后24小时）需紧急PCI，血栓抽吸联合替罗非班（0.4μg/kg/min负荷+0.1μg/kg/min维持）；亚急性ST（术后1-30天）或晚期ST（术后30天-1年）需强化抗栓（换用替格瑞洛+阿司匹林），必要时再次植入支架；极晚期ST（术后＞1年）需评估内皮化情况，考虑DES升级或外科搭桥。2.缺血事件（如心梗、卒中）：立即检测肌钙蛋白、头颅CT，排除出血后，ACS患者予替格瑞洛负荷量180mg+阿司匹林300mg，卒中患者需神经科会诊（溶栓时间窗内可溶栓，否则强化抗栓）。五、患者教育与依从性管理抗栓治疗的疗效高度依赖患者依从性，需通过以下措施提高用药持续性：-个体化教育：解释停药风险（ST风险术后1个月内最高，停药1天即显著升高），强调“擅自停药＞5天需重新评估”；-简化方案：选择每日1次给药（如氯吡格雷、利伐沙班），减少漏服可能；-随访支持：术后1、3、6、12个月门诊随访，电话/APP提醒用药，记录出血/缺血症状；-共决策：与患者及家属沟通治疗获益（