小儿急腹症的诊断和治疗

奉节县人民医院小儿外科急腹症的诊治。首先，概述，外科急腹症是指许多腹内疾病，其中急性腹痛是患者的第一或主要症状。这种疾病发病迅速，病情严重。如果疾病得不到及时治疗(手术通常是主要的治疗方法)，生命可能会受到威胁。如何搞好急腹症教学(或继续医学教育)，培养科学的临床思维，克服思维偏差，进一步提高临床诊疗水平，是一个非常重要的临床课题。小儿外科急腹症的特点：发病急，病情重，发展快，变化快；病因复杂，受试对象广泛；患儿之间缺乏合作；误诊容易给患儿带来不必要的痛苦，严重病例影响患儿的生长发育，甚至危及其生命。因此，一线医生的责任非常重要。各种考试必须在短时间内安排好。必须熟练掌握小儿外科急腹症诊治的理论和实践。诊断和治疗必须及时准确，并给予正确的治疗，防止误诊、漏诊和误治，从而改善预后。腹痛的分类和临床特征腹痛是指由局部或全身物理和化学因素刺激腹部神经引起的一系列保护性防御反应的警告信号。(1)根据神经支配和传导途径分类：躯体腹痛：由刺激腹部脊髓神经引起的内脏腹痛：内脏神经刺激诱发的腹痛(也称为受累痛和放射痛):内脏病变通常在体表的某些区域产生超敏反应或疼痛，这称为诱发性腹痛。这种过敏或疼痛的区域被称为头部疼痛。躯体腹痛的特征：(1)较低的疼痛阈值，疼痛敏感性，(2)疼痛常伴有腹膜刺激综合征，(3)明确的部位，(4)自主反射缺失或罕见，(5)身体检查的特征是肌肉紧张和反弹性疼痛，(3)内脏腹痛的特征：(1)较高的疼痛阈值，对针刺和切割不敏感，对炎症、缺血和牵引敏感，(2)疼痛范围广泛且分散，位置模糊， (3)疼痛的性质和程度与器官结构有关，(4)疼痛部位与器官的胚胎起源有关，(5)自主反射常伴有内脏功能障碍综合征。 包括循环系统功能、消化系统功能或性功能障碍的症状，以及由于心理社会因素导致人体某些生理功能暂时紊乱，神经内分泌发生相关变化而组织结构无相应病理变化的综合征)。(6)体格检查以触痛或深触痛为特征，(2)儿童腹痛有其自身的临床特点：儿童腹痛随年龄的增长有不同的表现。1.新生儿身体反应差。虽然有严重的腹内器官疾病，但它们通常不表现出腹痛，而只是顽固性腹胀和频繁呕吐。大多数婴儿和幼儿没有自我报告腹痛的能力，也不能准确描述腹痛的性质、部位和演变。只有他们的表现才能被父母和医生理解为腹痛，如阵发性或持续性哭闹、双下肢卷曲、烦躁不安、面色苍白、出汗、拒绝进食或甚至无精打采。3.较大的孩子经常因腹痛而不自在地哭泣或打滚，他们的下肢向腹部弯曲，他们的手保护着腹部。然而，腹痛的性质和病程往往不能准确描述，其定位能力差。儿童腹痛的正确诊断取决于医生详细的病史、患者对腹痛的观察、细致全面的检查，以便及时做出正确的诊断和治疗。内科疾病：腹泻、急性胃肠炎、过敏性肠炎、小肠结肠炎、细菌性痢疾、肠痉挛、肠道和胆道蛔虫病、肠系膜淋巴结炎、胃和十二指肠溃疡、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。腹外疾病：(1)呼吸系统疾病：上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎(2)心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎(3)神经系统疾病：肋间神经痛、腹型癫痫(4)代谢疾病：低血糖、糖尿病、尿毒症、卟啉症(5)传染病：伤寒、流行性脑脊髓膜炎(6)中毒：食物中毒、慢性铅中毒(7)败血症(8)带状疱疹(9)过敏性疾病：过敏性紫癜、荨麻疹、哮喘(2)小儿外科疾病(1)急性阑尾炎、梅克尔憩室胃和十二指肠溃疡并发穿孔、原发性或继发性腹膜炎。肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝、急性肠扭转、各种原因引起的机械性肠梗阻。尿路结石。肝破裂，脾破裂。卵巢囊肿扭转。肝脓肿，膈下脓肿。先天性消化道畸形：如先天性胆总管囊肿、先天性肠旋转不良、先天性肠闭锁和狭窄、腹裂、先天性胃壁缺损、胎粪性腹膜炎、先天性无尿等。脐膨出，腹裂，3。小儿外科急腹症的诊断方法、急腹症的诊断原则和要求：“稳定、准确、快速”贯穿于整个诊断过程，“三定”定位诊断定性诊断明确诊断，培养急腹症的临床诊断思维，应从以下三个关键点入手：(1)急腹症和腹内急性腹痛的判断；(2)证候的“统一”解释；(3)定位、定性和明确诊断所有诊断和鉴别诊断都基于：(1)详细询问病史；(2)全面体检；(3)合理全面的分析；(1)详细、正确的病史收集。病史对于儿童急腹症的诊断极其重要。它应该是真实和全面的，重点是腹痛和消化道症状。应该特别理解以下几点：1 .儿童外科急腹症的年龄特征：1。新生儿期：先天性胃肠道和腹壁发育畸形，如先天性肠旋转不良、先天性肠闭锁和狭窄、腹裂、先天性无尿等。2.4个月至2岁：急性肠套叠、腹股沟斜疝嵌顿等。(3)2-学龄前儿童：阑尾炎、肠道蛔虫病、腹部外伤(4)大龄儿童：阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、胆结石、肠道和胆道蛔虫病、肠系膜淋巴结炎、大叶性肺炎、腹部癫痫、过敏性紫癜、腹部外伤等。2.发病率：包括发病的诱因、发病的优先顺序、症状的优先顺序和演变等。腹痛部位：一般来说，疾病开始时疼痛和疼痛最明显的部位大多是病变部位。根据内脏的解剖位置，可以初步判断病变的位置。应注意以下情况：(1)转移性腹痛，如阑尾炎性腹痛，可从上腹部或脐周区域开始，然后转移至右下腹部。(2)异位脏器引起的腹痛，如异位阑尾炎，可引起上腹痛，甚至上左腹痛和下左腹痛。放射痛：由于内脏损伤和神经支配，受刺激的内脏神经末梢在相应的脊髓体表引起疼痛。常见症状包括：急性胆囊炎和胆管炎可放射至右肩；急性胰腺炎可向左腰辐射；肾和输尿管结石可辐射至同侧腹部；右下叶肺炎、胸膜炎和心肌梗死可辐射至同侧上腹部。根据小儿腹痛的部位，可分为以下类型：上腹痛：消化性溃疡、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大叶性肺炎、胆道蛔虫病等。右上腹痛：胆总管囊肿、胆囊炎、胆结石、尿石症、胆道蛔虫病。左上腹痛：多为脾外伤等。脐周疼痛：多为小肠病变，如肠道蛔虫病、肠痉挛、急慢性肠炎、过敏性紫癜等。然而，小婴儿通常指的是脐带区域(2)阵发性绞痛：通常是由于管腔阻塞或括约肌痉挛和收缩所致。根据绞痛的频率和严重程度，有时可以反映梗阻的性质(单纯或绞窄)和梗阻的程度(完全或不完全)。(3)持续性腹痛和阵发性恶化：炎症与梗阻并存。绞窄性肠梗阻在临床上通常始于梗阻性阵发性绞痛，在血供障碍出现后转为持续性疼痛和阵发性加重。腹痛程度：一般来说，腹痛程度反映了腹内病变的严重程度，但不同患者对疼痛的敏感性也不同，例如，某些功能性病变的腹痛可能更严重。(2)此外，不同原因引起的腹痛程度也不同。(1)全身炎症引起的疼痛相对较轻，表现为持续胀痛，大多数患者都能忍受。(2)由管腔阻塞引起的绞痛更严重。病人经常翻身下床。例如，胆道蛔虫病是钻头顶部的阵发性疼痛。(3)胃十二指肠溃疡穿孔常表现为突然而剧烈的刀形疼痛；急性胰腺炎引起的腹痛有时非常严重，可能导致休克，但大多数患者更喜欢平躺或侧卧，俯卧而不是多动。伴随消化道症状：由于患病儿童不能用语言或文字准确表达其病变或疼痛，且其体征不像成人患者那样清晰，其诊断主要依靠一般临床分析，包括：(1)恶心呕吐：必须明确其呕吐是否为吞咽牛奶时不能吞咽而立即出现的反奶或吞咽后间歇出现的呕吐；(2)其呕吐物是否含有胆汁、粪汁、血液等。(2)腹胀：患儿是否有腹胀，腹胀是否局限于上腹部或累及整个腹部，是否有腹壁静脉外露和腹壁肿胀。进食后呕吐时间越早，阻塞部位越高，腹胀程度越轻。梗阻部位越低，进食后呕吐间隔越长，腹胀越严重，甚至波及整个腹部。(3)大便情况：孩子是否有过大便，从第一次大便到出生的时间；注意大便的性质和颜色。果酱样血液是小儿肠套叠的特征。急性出血坏死性肠炎排出带腐肉的红豆汤样粪便。腹痛发作后停止排便和排气，这可能是机械性肠梗阻。需要全面的材料分析来动态观察疾病状况的变化并及时捕捉新的信息。其他伴随症状：(1)如腹痛伴发热，咳嗽为呼吸系统疾病(2)如尿频、尿痛、血尿或脓尿伴有，泌尿系统疾病最为常见。然而，阑尾脓肿也可能有尿路刺激症状或肠道刺激症状，如内急和背痛，应仔细鉴别。(3)黄疸患者多为肝胆疾病。(4)急性腹痛伴中毒性休克常见于胃肠穿孔、急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、卵巢囊肿扭转等。仔细而耐心的体检：体检对疾病的诊断具有重要意义。腹部检查对急腹症的诊断具有决定性价值，应反复比较。1.一般情况：监测生命体征、有无脱水、休克及其他表现、有无心肺损伤、有无黄疸(肝胆疾病)、结膜苍白(出血性疾病)、皮疹(流行性脑脊髓膜炎、败血症、过敏性紫癜等)。)。腹部检查：诊断和鉴别急腹症的存在和性质具有重要意义。腹部视觉、触摸、敲击和倾听，特别注意腹膜刺激征的位置、范围和程度，腹股沟区的体格检查，直肠指检等。腹部触诊是关系到正确诊断的重要环节。触诊时应注意以下几点：(1)争取儿童配合检查，儿童可以使用玩具或吮吸乳汁；较大的孩子试图让孩子用一个手指来指示疼痛的位置或范围。(2)如果不符合提交人的要求，可以在哭泣和吸气时或生病的孩子睡觉时进行检查。(3)检查员应亲切、温暖的手，动作轻柔缓慢；检查应该从不痛的部分开始，逐渐转移到痛的部分。每一部分的反应都要反复比较，找出温柔和紧张的部分，范围和程度。如有疑问，应进行反复检查。最好在孩子安静或入睡后再试一次。重点应放在三层(轻、中、重)检查方法上。在进行各种操作时，应注意面部表情、局部拒绝按压和哭泣的严重程度。如果整个腹部柔软，疼痛部位不固定，外科急腹症基本上可以排除。阑尾炎，右下腹有明显压痛、反弹痛和肌肉紧张。腹肌紧张伴有压痛和反跳痛表明腹膜炎或内脏穿孔。疼痛的诊断对腹内肿块患者有重要意义。肠套叠可触及右上腹部或脐上方的香肠样肿块。当腹痛缓解时，蛔虫性肠梗阻通常涉及肚脐周围的不规则索。急性肠系膜淋巴结炎有时会触及右下腹部肿大的淋巴结。实验室检查：血常规、血液生化、血尿淀粉酶、肝功能等。诊断急腹症的重要手段。膈下游离气、肠腔内气液平面或膨胀扩大的肠袢、双泡征(十二指肠阻塞)、杯状充盈缺损(空气灌肠诊断肠套叠)、钡餐诊断肠旋转不良、钡灌肠诊断巨结肠、结石影(尿路结石或胆结石)、右上腹或右下腹钙化斑块(胎粪性腹膜炎)等。b超：有无腹水、结石、肿块、肠梗阻等。肠回旋(肠旋转不良的诊断)、同心肿块(肠套叠的诊断)、内部器官损伤。腹腔穿刺：根据腹水性质，根据肉眼观察及穿刺抽吸试验结果，病变可分为三类：(1)急腹症阳性表现：(1)全血20毫升(儿童10毫升)；红细胞1.01012/升；白细胞0.51012/升；淀粉酶 175单位/dl；(5)革兰氏染色涂片发现细菌；胆汁；有食物颗粒。(2)有连续密切观察的迹象(中间边界):萃取液外观呈粉红色；红细胞(0.5-1.0) 1012/L(钝性损伤后)；白细胞(0.1-0.5)1012/升；淀粉酶75-175单位/dl。(3)临时保守治疗的特点：腹腔灌洗液澄清；白细胞0.11012/升；淀粉酶75单位/dl。腹部CT和ECT:内脏器官、梅克尔憩室等的改变。腹腔镜检查：内脏器官的直视检查。腹腔镜在小儿急腹症的诊断和治疗中具有很大的优势。腹腔镜手术是一种微创手术，其内部环境稳定，损伤小，治疗有针对性。它对腹部器官的干扰小，对儿童的创伤小，术后并发症少，恢复快，疼痛少，并显著缩短美容和住院时间。小儿外科急腹症的鉴别诊断应首先确定是否有外科急腹症。其次，判断外科急腹症的性质并确定腹痛的原因：炎症？穿孔？障碍？流血？最后，估计或确定疾病的位置和/或器官以及疾病的严重程度，(I)首先确定是否有外科急腹症？1.内科急腹症的特点：1。引起腹痛的内科疾病的固有症状和体征；一般情况下，首先出现发热或呕吐和腹泻，其次是腹痛；(3)发病一般缓慢，腹痛可轻可重，腹痛部位不明，短期内不会恶化。请按。然而，应该注意的是，有时慢性腹痛和急性腹痛的原因(4)症状与体征不一致，主观感觉腹痛严重，表情疼痛，但检查腹部体征不明显，腹部柔软，局部轻度压痛或压痛，无反弹性疼痛；(5)血象正常或短期内略高，无毒性血象；6其他部位可能有阳性体征，如右下肺大叶性肺炎和肺部罗音；(7)急诊腹膜透析未发现阳性结果，内科疾病和病变的特殊检查发现阳性结果。外科急腹症的特征：(1)腹痛开始迅速，通常先于发热或呕吐；腹痛严重，定位明确，发展迅速。没有及时处理。这种疾病通常在短时间内迅速恶化，并且拒绝被压迫。经常呕吐，或含粪便的呕吐物；(3)表情疼痛、呻吟、出汗、面色苍白、坐立不安或蜷缩着闭目养神；(4)腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛和反跳痛明显)，肝钝性边界缩小或消失，腹部移动性钝性阳性，腹部穿刺抽出血性、脓性或胆汁性液体；可能有内出血迹象，如头晕、心悸、多汗、面色苍白、脉细数、血压下降等。(6)腹部呼吸减弱或消失，肠鸣音高强度或消失；(7)可触诊腹部肿块和索；(8)急诊腹膜透析可见到膈下游离气、高度胀气、肠胃胀气、梯形液气平面等。(9)白细胞明显增多，中性和杆状核增多，进行性贫血等。短期内发病。既往腹部手术和突然腹痛。表1外科急腹症与内科急腹症的区别，(2)判断外科急腹症的性质，确定腹痛的原因：炎症、穿孔、梗阻、出血等。1.急性炎症性疾病的共同特征：腹膜炎；中空器官(阑尾、胆囊、胃肠道)炎症；实质器官(胰腺)炎症；盆腔内脏炎症；肠系膜淋巴结炎.一般来说，该疾病的发病相对紧急，腹痛持续。炎性病变的症状和体征最明显。(3)腹膜刺激常见；腹痛后全身中毒症状明显。急性穿孔疾病的共同特征：胃、肠、胆和其他中空器官由于病理变化或