精神分裂症指南解读

，莱芜市精神病院莱芜市荣军医院杨秀成副主任2018.03.25，2015 中国精神分裂症防治指南第二版解读。本指南清单，第一章精神分裂症概述第二章精神分裂症的原因和危险因素第三章精神分裂症的临床评价和诊断分类第四章精神分裂症的治疗策略第五章精神分裂症的治疗方法第六章精神分裂症的药物治疗程序第七章特殊人群精神分裂症第八章精神分裂症的总疾病和治疗第九章精神分裂症的康复参考文献(58篇)附录1精神分裂症国际最新治疗指南附件2简称清单。概述，中国精神分裂症防治指南第一版从2003年9月开始使用，2007年正式上市后12年使用。近10年来促进了临床使用，成为精神分裂症最合理的临床治疗选择的重要参考资料。2015年第二版指南的主要变更包括：1、氨磺、帕利哌酮、罗萨芬、苯丙胺、鲁拉西酮、布南赛林等国内外新发行的抗精神病药和部分非典型抗精神病药的长期注射剂；2、新增国内外临床研究证据和meta分析结果及先进治疗概念；3、参考了APA(2009)、WFSBP(2012)和NICE(2014)等机构发布的外国精神分裂症治疗指南的更新建议和内容。概述部分变化的新指南强调需要精神分裂症的整体长期治疗。抗精神病药维持治疗对防止疾病复发非常重要，是决定疾病预后和社会功能损害程度的关键因素，必须保持急性器官治疗所接受的临床治疗疗效，防止疾病复发和症状波动。维持治疗期间：选拔患者：至少2年需要复发一次的患者：复发3-5年以上的人：必须保持5年以上的治疗，保持治疗策略，持续持续期间治疗的时间应根据个别化原则。可以根据顺应性、自觉、家庭支持度等因素进行评价。维持治疗建议接受急性临床治疗的抗精神病药物，主要是抗精神病药物，使用适当的个别剂量；在维持治疗中，建议使用安全、耐受性好的抗精神病药，减少药物副作用，及时处理药物副作用，提高患者的药物治疗依从性。治疗依从性差，病复发多次的患者可以考虑使用长期投药形式。药物治疗的安全性和耐受性的评价也很重要。药物治疗阶段、精神分裂症药物治疗程序的新指南从以下几个方面介绍：1、急性治疗；2、非自愿住院患者治疗和治疗原则；3、急性药物治疗慢性精神分裂症患者；4、难治性精神分裂症药物治疗；5、长期治疗精神分裂症；6、语音、认知、抑郁症症状的辅助治疗；7、抗精神病药物不良反应及预防。超说明书的使用说明也说明了药品超说明书的使用方法。指南中介绍的药物中，有只在海外获得了精神分裂症的适应证许可的药物，但国内还没有获得精神分裂症的适应证许可的药物；一些药物在国内外不接受精神分裂症的适应症许可(药典上没有规定精神分裂症为适应症)，但通常用于精神分裂症的效率治疗或辅助治疗。本指南中说明的药物过量说明书的使用主要来自出版的研究论文、专家共识和临床经验，其剂量和用法仍需参考药品说明书。本指南的证据分类和推荐等级标准，建议的评级标准，临床评价精神分裂症，确认精神分裂症相关症状的存在，其数量和严重性；了解精神分裂症的发生率、持续时间和经过的特点。了解对患者社会功能的影响。探讨影响病因和预后的可能危险因素。，分期替代型，2014年5月正式公布的DSM-5，根据精神分裂症临床症状的演变取消临床分类，替换为发作的其他时期，早期发作，目前急性发作中；初始攻击，当前部分缓解；初始攻击，目前完全缓解；多次发作，现在在急性发作中。多次发作，现在部分缓解了。多次发作，现在完全缓解了。症状群，近年来，一些学者根据症状的聚类分析结果，将精神分裂症患者的临床表现分为阳性症状、阴性症状、认知症状、攻击性敌意、焦虑抑郁的5种症状群(5维症状)。这个说明对于加深对精神分裂症的认识，探讨药物治疗的目标症状有一定价值。血统，DSM-5中精神分裂症第一次被归类为精神分裂症血统及其他精神障碍。分裂(人格)障碍、妄想障碍、短暂的精神障碍、精神分裂症等障碍、精神分裂症、分裂情绪障碍(躁郁症/抑郁)、物质/药物引起的精神障碍、其他身体疾病引起的精神障碍、紧张、与其他精神障碍相关的紧张、其他身体疾病引起的紧张也可以解释为，神经发育障碍后精神分裂症谱系障碍的发病有一定的神经发育(障碍)基础。诊断标准，DSM-5精神分裂症(295.90；F20.9)的诊断标准a。症状标准至少有两个，每个症状在一个月中存在相当重要的期间(例如，成功的治疗，时间较短)，其中至少有一个应为(1)、(2)或(3)。(1)妄想；(2)幻觉；(3)语言障碍(例如频繁出发或不一致)；(四)明显障碍或紧张的行为；(5)语音症状(即情绪表达减少或缺乏动机)。急性期治疗目标，初版和初版的差异，关于急性器官治疗战略的指南强调，要通过早期诊断、早期治疗、为急性器官患者积极的药物治疗，缓解症状，预防疾病的不稳定性。按照治疗阶段积极进行长期治疗，努力扩大临床缓解患者的比例。根据疾病、家庭护理情况和医疗条件选择治疗场所，包括住院、门诊、社区和家庭病床治疗；患者面临社会安全和严重自杀和自残行为的显着危险时，应通过监护人的同意紧急入院，积极接受治疗。根据经济情况，选择疗效正确、副作用小、容易长期治疗的抗精神病药物。此外，导游还积极进行家庭教育，努力强调家庭，建立良好的医患联盟，配合患者的长期治疗；定期对患者进行心理治疗，康复，职业训练。抗精神病药治疗原则，1，确定精神分裂症的诊断后，尽早开始抗精神病药治疗。根据临床症状组的性能，您可以选择非典型药物，如利培酮、奥氮平、奎硫平、齐拉西酮或阿立哌唑。您也可以选择典型的药物，例如氯丙嗪、哌嗪、氟哌啶醇或舒必利。2、复发和恶化的患者等急性发作事例，根据过去的用药情况，继续使用原先有效的药物，以小于有效治疗量的容量增加治疗剂量，可以继续观察；如果治疗量还无效，在适当的时候，考虑换成其他化学结构的非典型药物或典型药物。疗效不好的人也可以考虑使用氯氮平，但要严格定期检查血液白细胞和中性粒细胞数。3，以单一药物为原则。治疗因个人而异。从少量剂量开始，逐渐添加到有效剂量。药物滴定的速度取决于药物副作用及患者症状的改善。保持疗程，剂量可以适当减少，足疗过程。4、定期评价疗效，指导治疗方案。定期评估药物副作用，进行症状处理。5.关注药物副作用。因为药物副作用对医生选择药和患者停药都有影响。药物副作用会引起或恶化精神症状，影响患者的生活质量。第一集精神分裂症患者药物治疗注意点，选择个体化药物：第一种药物对药物敏感(疗效和副作用)，选择抗精神病药要综合考虑个体化，患者的精神症状和身体状况，要特别注意包括长期副作用在内的药物副作用；低剂量开始：无论是第一代抗精神病药(FGA)还是第二代抗精神病药(SGA)，对于第一次发作的精神分裂症患者，应从标准剂量的最低剂量开始服用。EPS危险：对于第一次发作的精神分裂症患者，抗精神病药更有可能引起锥体外系副作用，因此要特别注意。代谢问题：治疗中应注意代谢相关指标。精神分裂症药物治疗指南，第一集FGA和SGA对治疗第一集精神分裂症有效(a级证据，建议1级)，考虑到第一集精神分裂症患者的治疗能力必须低于慢性精神分裂症患者(a级证据，建议1级)，SGA引起神经系统副作用的风险较低，根据有限证据，第一集精神分裂症患者的一线用药另外，在减少首发精神分裂症患者治疗中断时，支持SGA优点的证据也有限。例如，根据EUFEST(欧洲首次精神分裂症临床试验)的研究，氨苏福尔尼尔、齐普拉卡顿、奥氮平和奎硫平的年总药率分别为13%、14%、17%和19%，haloperidol，第一集精神分裂症部分治疗药物剂量推荐，对复发或多次发作的患者进行评价，对复发或多次发作的患者进行治疗药物选择，对不同治疗阶段的药物剂量、持续治疗时间等患者过去的治疗方案进行详细认真的探讨和评价；过去疗效评价，治疗依从性，治疗中断原因，治疗相关副作用；患者身体健康状况、物质滥用等共病问题；药物经济学和社会支持系统影响因素。复发及多次发作的患者的药物治疗注意事项、药物选择原则：选择抗精神病药应参考以下信息：患者过去药物治疗的症状变化和副作用、合并疾病、可与其他药物配合使用的相互作用；尽快添加：药物剂量应尽快增加为可接受的目标剂量，同时监测患者的临床状况。副作用：特别注意与抗精神病治疗相关的副作用。遵守问题：多次发作的患者的一般原因是依从性、治疗不规范、压力生活事件等。病人的治疗依从性低，要进一步加强。抗精神病药对精神分裂症症状的疗效是多种多样的证据。2009年柳叶刀发表的meta分析比较了SGAs和FGS调节症状的效果，包括150项短期研究和21533名患者。研究表明，在雌蕊蒲尼尔、阿立哌唑、氯氮平、奥氮平、利培酮、利培酮、参酮、紫杉酮、唑烷醇、唑烷、氯氮平中，整体症状和阳性症状，复发及多重发作精神分裂症药物治疗建议摘要，FGS和SGAs均可有效治疗急性发作(a级证据，1级建议)。一些证据支持，SGAs有助于减少治疗中断，防止慢性患者疾病复发(B/C3证据，建议3/4等级)；一些证据支持特定SGAs的总体效果优于其他SGAs和fgis (b/C3证据，3/4评级建议)。除非患者对药物有耐药性或正在使用的其他药物没有禁忌，否则，在换用其他抗精神病药之前，患者必须以适当的剂量治疗2-8周(c级证据，推荐4级)。与首发患者最大的区别是复发及多次发作的患者的目标剂量大体上更高。，复发及多重发作精神分裂症部分治疗药物剂量推荐，建议精神分裂症阴性症状治疗，SGAs治疗优于初级阴性症状FGS级证据，3级推荐)；治疗以负面症状为主的精神分裂症患者，雌蕊波沙利/奥氮平证据充分，推荐水平高(a级证据，一级推荐)。利培酮、奎提平、齐普拉酮也可以应用于阴性症状为主的患者，但证据强度低于上述两个sgas(b级证据第3级建议)。有些抗抑郁药(例如Citalopram)对精神分裂症的负面症状没有协同作用，使用抗抑郁药时，可以适当选择氟西汀、曲唑酮或米氮平、米桑舍林(b级证据，2级建议)。RTMS对精神分裂症语音症状有很大潜力(b级证据，建议2级)，语音症状主要是患者目标的治疗剂量比较低。即amisulfuron-200-300mg/d、阿里哌唑10-20mg/d、利培酮2-4mg/d、帕利比农3-6mg/d、olanzapine或者小心使用低容量clozapine 50-100mg/d。对精神分裂症的击退症状提出治疗建议，对急性攻击行为和精神运动刺激的劳拉西泮和FGAs的治疗效果相当(c级证据，4级推荐)；氯丙嗪的疗效和耐受性不好，不建议用于兴奋和兴奋症状(c级证据，建议4级)。如果患者与精神症状明显相关，可以同时服用抗精神病药和劳拉西泮(c级证据，4级推荐)。SGAs肌肉注射剂型(奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮)的疗效不如氟哌啶醇的肌肉注射剂型，但共济失调少于后者(a级证据，建议1级)。对精神分裂症患者认知功能的治疗建议，抗精神病药可从轻度到中度的利益(b级证据，3级推荐)；没有证据支持Fgs提高患者认知功能，有证据表明SGAs用于改善患者认知功能(推荐C3级证据，4级)；在Olanzapine与amisulfonalpiride比较的研究(Wagneretal.2005)中，两者的患者认知功能都有了中度改善，其他研究(Mortimeretal.2007)也证实了这一点(建议C3评级证据，4级)。针对紧张症状群或精神运动抑制治疗的建议，DSM-5:压力可能是某些抑郁症、躁郁症、精神病障碍或无政府状态的身体疾病。开始治疗神经症精神分裂症之前，应明确诊断和排除各种畸形性脑病、精神药物引起的恶性综合征或与药物引起的紧张症和心境障碍相关的精神运动抑制症状。首选电痉挛治疗，或施菲利静脉输液治疗，初始容量50-100mg/d，3-5d内滴定至目标治疗量200-600mg/d，持续治疗1-2周。如果治疗有效，可以继续口服舒必利。或转换非典型抗精神病药物治疗。对精神运动性抑制患者，要重视身体营养状态和水、电解质的平衡，并要及时进行身体支持治疗。以明显的自杀或自残行为为主任想象患者治疗方法的；高效价格、容量滴定快、发病效果比较快、对心境症状效果比较好的非典型抗精神病药、奥氮平、阿里皮内、齐普拉克农、帕莱酮等自杀或自残行为优秀的患者可以同时进行电痉挛治疗。氯氮平是目前治疗精神分裂症、自杀或自残行为的患者通过循证研究得到最多证据的治疗方法。如果确定二期治疗无效，可以考虑使用氯氮平治疗电痉挛。电痉挛治疗是一个内向的问题，应尽量避免短期内重复的治疗，但是自杀或自残行为会严重威胁患者的生命，根据这种危险或行为的严重性，可能成为优先治疗选项之一。，对精神分裂症的抑郁症症状进行药物治疗，SSRI:塞谷林(50md/d)是首选抗精神病