室速与房颤的药物治疗现状.ppt

室速与房颤的药物治疗现状,一.室性心动过速药物治疗,1.现状,(1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、自律性(2)难以从电生理机制选用药物(3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱(4)药物发展迟后，尚无理想抗心律失常药物(5)非药物治疗也各有局限性,2.室速机制与病因,(1)心脏结构异常引起的室速多为折返(2)通道疾病引起的室速多为触发(3)心脏无结构异常，特发性室速腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介导触发异搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)自律性/触发,3.心脏结构异常室速，常见疾病,(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性扩张型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸润性疾病,4.通道疾病,LQTSIks、Ikr、INaBrugada综合征INaCPVT(RYR2)药物触发心律失常,5.心脏无结构异常室速,(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后间隔(分枝型室速)(3)特发性室颤，占院外VF的1%起病中年，不常复发(4)婴幼儿猝死综合征是否是一个独立疾病尚不清楚,6.室性心动过速治疗,(1)中止急性发作(2)预防远期复发(3)防治猝死,7.中止急性发作药物选择,(1)利多卡因优先用于缺血性室速(2)普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡因无效的病人(3)胺碘酮优先用于心功能不全，室内传导阻滞，心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因无效者(4)普鲁帕酮可用于特发性室速(分枝型),8.中止室速药物使用常规,(1)利多卡因负荷量1.5mg/kg3-5min维持量1-4mg/min(2)普鲁卡因胺负荷量15mg/kg不快于50mg/min维持量1-6mg/min(3)胺碘酮负荷量150mg/10min维持量1mg/min6h维持量0.5mg/min18h(4)普鲁帕酮一次量75-150mg/10min,9.中止室速的相关治疗,(1)血流动力学不稳定，DC复律10-50j(2)急性心梗者，冠脉血运重建陈旧性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血压、休克者保持灌注压力(4)心衰、低排者抗心衰治疗，正性肌力药物(5)心动过缓临时起搏治疗(6)低钾、电解质紊乱纠治低钾等(7)洋地黄中毒室速不能电击IC类钠阻滞剂引起者5%NaHCO3类药物引起者异丙肾素，补钾,10.室速远期防治,(1)心脏结构异常室速药物，ICD(2)通道疾病ICD，药物(3)心脏无结构异常消融，药物,11.室速一级预防(室速易患倾向),(1)冠心病、心脏梗死(2)心力衰竭、左心功能不全，EF0.35(3)非持续性室速，电生理检查能诱发S-VT(4)心脏结构异常，SAECG阳性(5)HRV降低(6)压力反射敏感性降低(7)QT离散(8)T波交替以上指标“不可不信”，也“不能全信”预示自发室速的敏感性、特异性不强,12.室速/室颤一级预防,研究入选病例观察终点防治方法结果BHAT心梗后总死亡率心得安总死亡率和SCD均降低SCD安慰剂CAST心梗后氟卡尼、英卡尼治疗组心律失常死亡率上升PVC6/h心律失常死亡莫雷西嗪LVEF40%安慰剂SWORD心梗后总死亡率d-Sotalol增加死亡率LVEF40%安慰剂NYHA-EMIAT心梗后总死亡率胺碘酮降低心律失常死亡率LVEF40%心律失常死亡率安慰剂不降低总死亡率CAMIAT心梗后PVC10次/h心律失常死亡胺碘酮降低心律失常死亡率non-SVT总死亡率安慰剂不降低总死亡率GESICACHF胺碘酮胺碘酮降低死亡率LVEF35%总死亡率最佳治疗non-SVT者死亡率较高,CHF-STATCHF总死亡率胺碘酮对缺血性心肌病无影响LVEF40%安慰剂降低非缺血性者死亡率PVC10次/hSCD-HeFTLVEF35%总死亡率ICD进行中NYHA-心律失常死亡胺碘酮安慰剂CABG-PatchCAD-CABG总死亡率CABG总死亡率无差别LVEF10次/hMUSTT心梗后心律失常死亡ICD进行中LVEF40%和心脏停跳抗心律失常药non-SVT-SVT不治疗,13.VT/VF一级预防结论,(1)心梗后应用BB治疗，显著地降低死亡率(2)心梗后应用IC类药物，增加了死亡率尤其LVEF40%者(3)心梗后或心功能不良者，胺碘酮降低心律失常死亡率，但未降低总死亡率(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF10次/hSotalolVT复发率最诱发出VT低，降低心律失常死亡和总死亡CASCADE心脏停跳心脏死亡率EP和Holter指导给药胺碘酮存活率优于常规指导不合并AMI不出现心脏停跳经验胺碘酮下药物治疗CASH心脏停跳总死亡率经验胺碘酮不合并AMI美多心胺ICD组SCD最低普鲁帕酮普鲁帕酮增加死亡率ICDAVEI心脏停跳总死亡率ICDICD活存率高SVT生活质量经验胺碘酮EF1min0.05-0.2mg/min5min美托洛尔2.5-5mg/2min5min重复3次维拉帕米0.075-0.15mg/kg2min3-5min地高辛0.25mgivq.2.h0.125-0.25mg2h1.5mg西地兰0.4-0.6mgiv10-20minJACC2001;38:1231,AF心室率控制(3)口服用药,负荷量维持量起效地尔硫卓30mgqid2-4h美托洛尔25mgq.8.h4-6h维拉帕米40mgq.8.h1-2h地高辛0.25mgpo.Q.2.h0.125-0.375mg2h1.5mg安碘酮0.6/d7天0.2/d1-3w0.4/d7天JACC2001:38:1231,AF抗凝治疗(1)哪些病人要抗凝？,1.AF超过48h者复律前后应用华法令治疗3-4周2.慢性AF者需长期华法令治疗3.AF急诊复律者(伴栓塞高危因素)肝素负荷后维持量APTT延长1.5-2倍复律后华法令3-4周4.AFL病人也需抗凝,AF抗凝治疗(2)非瓣膜AF、脑栓塞危险因素,特征相对危险性年龄65岁1.4女性1.3有缺血性中风病史3.1高血压病1.9糖尿病2.0有心梗史1.7心绞痛1.5外周血管病1.4超声示LV功能障碍2.6LA4.7-5.71.6LA5.72.7ArchInterMed.1994:154:1449,AF抗凝治疗(3)哪些病人用华法令？,1.AF伴脑栓塞危险因素者INR维持2-32.75岁以上者INA维持1.6-2.53.风心瓣膜病、人工瓣膜者INR维持2.5-3.5HartRGetal:Stroke1999:30:1223,降低脑卒中RR绝对发生率华法令62%3.1%/年阿司匹林24%1.9%/年华法令优于阿司匹林Cardioves.Ther.2002.P.430.,AF抗凝治疗(4)哪些病人用阿司匹林？,AF伴栓塞低危者(脑卒中1.0%/年)(1)孤立性AF(2)65岁无栓塞史(3)无高血压，无LVH，无左室功能不全(4)无糖尿病LaupacisA.etal.Chest1998:114:579S,AF抗凝治疗(5)抗栓药物应用,1.华法令5mg/d4-5天起效，根据INR调整剂量2.华法令与阿司匹林合用效果与华发令单用相似阿司匹林80mg+华法令INR1.5-2.5阿司匹林160mg/d100例年出血1.25100例年出血0.693.阿司匹林325mg/dFioreL.etal.Circulation2000:35(Suppl):373AACC/AHA/ESCGuidline2001,总结(1)AF治疗优选药物,初发AF阵发AF持续AF持续AF持久AF(复律前)(复律后)抗心律失常药物+0AVN阻滞药物+0+抗血栓药物0+0+,总结(2)AF治疗现在认识,1.阵发性AF、持续性AF