生理完整版

心肌的电生理特性和心律失常,讨论题目：心肌的电生理特性和心律失常讨论组员：汪同旋、卫微、田红妮、刘邓、周鸿丽、周琴、樊迪讨论形式：分别将心肌的三个电生理特性与心律失常间的联系进行了讨论，即分为了三个板块。,心肌的电生理特性,一、兴奋性（excitability）,（一）决定兴奋性的因素,2、RP或最大复极电位与TP之差 该差值小兴奋性，反之则。,1、离子通道的性状 1）备用状态，兴奋性正常 2）激活或失活状态，兴奋性或消失,（二）兴奋性的周期性变化,1、有效不应期(effective refractory period, ERP) :指AP从0期除极至复极-60 mV, 强刺激也不能再产生AP的时期。包 含：,1）绝对不应期：AP 0期复极-55 mV 强S无任何反应； 原因INa处于失活状态,2）局部反应期：AP复极-55 -60 mV 强S局部去极化，不能产生AP； 原因少量INa通道复活，其开放不足以引起AP.,2、相对不应期（RRP）：AP复极-60 -80 mV 阈上SAP，兴奋性在恢复，仍正常。,3、超常期（SNP）AP复极-80 -90 mV 阈下SAP，兴奋性正常. 因Na+通道基本恢复，MP 正常, 与TP差值小 注：在RRP&SNP中产生的AP均正常.,慢反应细胞：复极后不应状态； 不存在超常期,相对不应期,超 常 期,局部反应期,（三）兴奋性变化的特点,与神经或骨骼肌细胞相比，ERP特别长，一直持续至机械反应的舒张早期。,1、意义：使收缩与舒张交替进行，不发生强直收缩,保证射血。,2、期前收缩与代偿间歇（extrasystole and compensatory pause） 概念：又称过早搏动(简称早搏)，是提早出现的 异位心搏。,可见于正常人，往往与精神紧张和吸烟等有关;,临床意义：,根据起搏部位不同可分为房性、房室交界区性和室性早搏。,亦可见于各种心脏病、电解质紊乱、心导管检查及服用洋地黄和奎尼丁等药物时。轻者可有心跳间歇和停顿感，重者引起心悸、气短、乏力和心绞痛。,听诊心律不齐、第一心音增强、第二心音减弱或消失。,一，冲动形成异常,（1）窦性心律失常： 窦性心动过速； 窦性心动过缓； 窦性心律不齐； 窦性停搏。 （2）异位心律：被动性异位心律：逸搏（房性、房室交界区性、室性）；主动性异位心律： 期前收缩（房性、房室交界区性、室性）； 阵发性心动过速（房性、房室交界区性、房室折返性、室性）； 扑动、颤动（心房、心室）。,二，冲动传导异常,（1）生理性干扰及房室分离。 （2）病理性： 窦房传导阻滞； 房内传导阻滞； 房室传导阻滞； 束支或分支阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞。 （3）房室间传导途径异常，预激综合征。,心律失常原因：(一)生理性因素 如运动、情绪激动、进食、体位变化、睡眠。吸 烟、 饮酒或咖啡、冷热刺激等。,(二)病理性因素 1、心血管疾病 2、内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症或减退症、垂体功能减退症、嗜铬细胞瘤等。 3、代谢异常：如发热、低血糖、恶病质等。,4、药物影响：拟交感或副交感神经药物、交感或副交感神经阻滞剂、抗心律失常药物、扩张血管药物、抗精神病药物等。 5、毒物或药物中毒：如重金属(铅、汞)中毒、食物中毒，阿霉素中毒等。 6、电解质紊乱：如低血钾、高血钾、低血镁等。 7、麻醉、手术或心导管检查。 8、物理因素：如电击、淹溺、冷冻、中暑等,二、自动节律性（自律性）(autorhythmicity),概念：指组织、细胞在无外来刺激的条件下，能自动地发生节律性兴奋的特性。,特殊传导系统各部分的自律性高低不一。,正常起搏点(normal pacemaker)：,潜在起搏点(latent pacemaker)：,窦性心律(sinus rhythm)：,异位起搏点(ectopic pacemaker)：,衡量指标：自动兴奋频率,（一）心脏的起搏点,2.窦房结对潜在起搏点控制的机制：, 抢先占领(capture), 超速驱动压抑(overdrive suppression),心率失常与自律性的联系,自律性：部分心肌细胞能有规律地反复自动去极（由极化状态转为去极化状态），导致整个心脏的电-机械活动，这种性能称为自律性。具有这种性能的心肌细胞称为自律细胞。 心肌细胞的自律性受下列因素影响： 最大舒张期膜电位； 阈电位； 自动去极的坡度。,1、自律性增高、异常自律性与触发活动致冲动形成的异常：具有自律性的心机细胞由于自主神经系统兴奋改变或其内在的病变使其自律性增高，导致不适当的冲动发放。 此外，原来无自律性的心肌细胞如心房、心室肌细胞由于心肌缺血、药物、电解质絮乱、儿茶酚胺增多等均可导致异常自律性的形成。2、触发活动（triggered activity)是由一次正常的动作电位所触发的后去极，并触发一次新的动作电位而产生持续性快速性心律失常。,什么是窦性心律失常?,窦房结是心脏搏动的最高“司令部”，那么，正常的心脏必须有正常的窦房结，正常的窦房结具有强大的自律性。 窦性心律：凡是由窦房结发出激动所形成的心律总称为窦性心律。窦性心律失常：凡是由于窦房结自律性改变而引起的心律失常称为窦性心律失常。,影响因素,影响窦房结自律性改变的有神经因素和体液因素及窦房结自身的因素，但主要的因素是神经因素和体液因素两种，只有少数情况下窦房结自律性的改变是由于窦房结本身的器质性损害引起。在神经因素中，主要是迷走神经的影响。因此，在情绪激动、体力活动、餐后及发热时均可引起心动过速。同样，一些体液因素也能影响窦房结的自律性而引起窦性心律失常。,窦性心律不齐分哪几类，各有何特征?,窦房结发出的激动不规则，心动周期显著快慢不均，称为窦性心律不齐。临床上，窦性心律不齐分以下几种类型 ： 呼吸性心率失常 非呼吸性心率失常 窦房结内游走性节律 与心室收缩排血有关的窦性心律不齐 异位心律诱发的窦性心律不齐,呼吸性窦性心律不齐,呼吸性窦性心律不齐：是窦性心律不齐中最常见的一种。多发生于儿童、青年及老年人，中年人较少见。发生机理：由于在呼吸过程中，体内迷走神经与交感神经的张力发生变化，使窦房结自律性也因之发生周期性、规律性改变。吸气时交感神经张力增高，心率增快；呼气时迷走神经张力增高，心率变慢。心率快慢变化的周期恰等于一个呼吸周期，停止呼吸时心律转为规整。,非呼吸性心率失常,非呼吸性窦性心律不齐较少见，具体原因还不十分清楚，有人认为与生气、情绪不稳定、或使用某些药物(如洋地黄，吗啡等)有关。,窦房结内游走性节律窦房结内游走性节律：激动的发生点在窦房结内移动，因此，在心电图上可见P波的形态、大小与方向逐渐随之发生变化 。,异位心律诱发的窦性心律不齐,异位激动，尤其是发自心房的异位激动，有时可使窦房结的激动提早发生，继之窦房结受抑制，因而发生一过性异位激动所诱发的窦性心律不齐。,与心室收缩排血有关的窦性心律不齐,与心室收缩排血有关的窦性心律不齐，是由于心室收缩排血异常致窦房结血液供应不均匀，从而造成窦房结的自律性发生改变。,什么是窦性停搏？,窦房结在一段长短不同的时间内，不发生激动，使心脏暂停活动，称为窦性停搏，又称为窦性静止。青年人多由于强烈的迷走神经反射所致，常见于咽部受刺激、气管插管、按压颈动脉窦或眼球、应用洋地黄、硫酸奎尼丁等药物。有时炎症、缺血、损伤、退行性变等各种因素，损伤了窦房结的自律细胞，造成窦性停搏，其时间长短不一，病人会感觉到心脏有一段时间不跳动，长时间的停顿后又可恢复窦性搏动。,而窦房结的自律细胞多数在停顿之后出现异位搏动，常为交界性逸搏或室性逸搏，有时为房性逸搏。如果停顿后什么激动也没有，那就是心脏停搏，病人可发生抽搐，昏厥，甚至死亡。频发的窦性停搏是一种严重的心律失常，是窦房结功能衰竭的表现，必须查清病因给予治疗，常需及时安装人工心脏起搏器。,三、传导性（conductivity）,传导性： 衡量指标：兴奋传导的速度。,1.传导原理：,2. 心肌细胞间的兴奋传导：,“局部电流刺激”,“闰盘”-心房或心室成为功能合胞体。,“全或无式收缩”,3.兴奋在心脏内的传播,（1）途径：,窦房结,左、右心房,“优势传导通路”,房室交界,房室束,左、右束支,浦肯野纤维网,左、右心室,传导性引起的心律失常：,传导缓慢和单向阻滞引起兴奋折返,单纯性传导障碍,单传传导障碍：,动作电位发生异常，导致传导受阻，兴奋不能传导，心律失常。,（2）特点：,1)折返现象,折返现象是一个冲动在心脏传导过程中发生异常，造成了一次或多次心脏反复激动。 折返现象造成心肌动作电位不齐，导致心律失常。,快反应细胞和慢反应细胞传导速度不一导致的。,窦房结 5 0.05心房肌 12 0.5房室束 15 11.5浦肯野细胞 40 34,部位 纤维直径m 传导速度ms,心律失常的预防措施,1、预防诱发因素: 一旦确诊后病人往往高度紧张、焦虑、忧郁，严重关注，频频求医，迫切要求用药控制心律失常。而完全忽略病因、诱因的防治，常造成喧宾夺主，本末倒置。常见诱因：吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。病人可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效。2、稳定的情绪： 保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。精神因素中尤其紧张的情绪易诱发心律失常。所以病人要以平和的心态去对待，避免过喜、过悲。过怒，不计较小事，遇事自己能宽慰自己，不看紧张刺激的电视，球赛等。,3、自我监测：在心律失常不易被抓到时，病人自己最能发现问题。有些心律失常常有先兆症状，若能及时发现及时采取措施，可减少甚至避免再发心律失常。心房纤颤的病人往往有先兆征象或称前驱症状，如心悸感，摸脉有“缺脉”增多，此时及早休息并口服安定片可防患于未然。有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法，当发生时用以往的经验能控制心律失常。如“阵发性室上性心动过速”病人，发作后立即用刺激咽喉致恶心呕吐，或深呼吸动作，或压迫眼球可达到刺激迷走神经，减慢心率的目的，也能马上转复。4、合理用药：心律失常治疗中强调用药个体化，而有些病人往往愿意接收病友的建议而自行改药、改量。这样做是危险的。病人必须按医生要求服药，并注意观察用药后的反应。有些抗心律失常药有时能导致心律失常，所以，应尽量少用药，做到合理配伍。,5、