椎管内麻醉并发症防治专家共识 (2)ppt课件

椎管内麻醉并发症防治专家的共识，中华医学会麻醉学分会吴新民王俊科庄心良叶铁虎杭燕南曲仁海徐建国雪张纲熊利泽王国林欧阳葆孙晓雄郭曲练，1，概括定义：椎管内麻醉药和相关药物注射引起的生理反应， 毒性作用和技术操作对机体的不良影响：为了明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则，降低麻醉风险，最大限度地改善患者预后，本“专家共识”仅是为了提高麻醉质量而制定的，从未制定过2、椎管内麻醉并发症、1、椎管内阻滞、2、药物毒性相关并发症、3、心血管系统并发症、呼吸系统并发症、全脊髓麻醉、恶心、呕吐、尿潴留、3、2、1、6、异常广泛的脊髓神经阻滞、4、5、1、椎管内阻滞相关并发症、2、药物毒性相关并发症、3 局麻药的全身毒性反应，马尾综合征，一时性神经症(TNS )，3，2，1，肾上腺素的副作用，4，2，药物毒性相关并发症，6， 典型病例为ComplicationsinAnesthesia，2nded，saunders.)48岁男性患者，右腹股沟疝修复术腰麻，L4-5间隙24号针穿刺(坐位)，过程顺利，5%利多卡因75mg 7.5%糖皮质激素0.1mg富患者位于右斜侧后，注入50mg利多卡因，阻塞平面T10。 术后连续12小时会阴区域无麻木感觉，不能排尿、肛门括约肌张力明显减弱，反射消失。 腰骶椎x片和MRI检查无异常。 6个月后再次检查排尿困难，不能自己排便，S35区域两侧感觉明显减弱。 七， 1937年Ferguson和Watkins为马尾症候群的duro cocaine (包含15 %普鲁卡因等)在1980年发现了氯普卡因的神经毒性亚硫酸盐，1991年CSA发现了神经毒性(4例) 3例报告5%利多卡因的7.5%葡萄糖-28号细导管1例超过0.5%利多卡因的5%葡萄糖-正常量FDA被废弃的细导管CSA技术(27号)于1992年成为利多卡因的神经毒性利多卡因局毒品安全性的“金标准” 1992年SakuraS等人的实验在localanestheticneurotoydosnotrelsloftblockofvoltage-gatesodiumchannels.anesth analg 81328638-346- -局麻药之神河豚毒素(TTX )试验：1)具有与na通道亲和性高，比局部麻药强，但结合缓慢的特征2 )神经阻滞量可以长时间阻滞，但在恢复期动物的神经功能和神经组织学没有任何变化，即使是神经阻滞量的10倍也没有损伤作用。 3 )相反，局麻药(等效量)会导致严重的广泛神经组织学损害和功能丧失。 治疗指数并不是判定局麻药的神经组织毒性和安全性的指标： LD50/ED50是目前临床应用的局麻药中氯普卡因LD50/ED50高的普卡因，10，(二)马尾综合征、马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下的神经根损伤为特征的临床综合征，其表现11、(1)局麻药鞘内的直接神经毒性(2)压迫性损伤：硬膜外血肿和脓肿(3)操作因子损伤。马尾综合征的病因、12、马尾综合征、马尾综合征的危险因素、13、局麻药的神经毒性目前没有有效的治疗方法，因此预防尤为重要： (1)连续脊麻的导管进入蛛网膜下腔的深度不能超过4 cm (2)采用能满足手术要求的最小局麻药量，脊(4)注入蛛网膜下腔局部麻醉药液的葡萄糖最终浓度(1.25%至8% )不得超过8%，预防马尾综合征、马尾综合征、14、至今没有有效的治疗方法的情况下，(1)早期使用大量的激素、脱水、利尿、营养神经(例如神经节苷酸)等药物可以采用理疗、针灸、功能训练等手段(3)局麻药神经毒性引起马尾综合症的患者，肠道特别是膀胱功能障碍显着，为了避免二次感染等并发症，有必要支持治疗方法。 马尾综合征的治疗、15、局麻药的全身毒性反应、马尾综合征、暂时性神经症(TNS )、3、2、1、肾上腺素的副作用、4、2、药物毒性相关并发症、16、(3)暂时性神经症(TNS )、症状在脊麻作用消失后24小时内发生， 6-4天消除多数患者的单侧或两侧臀部痛，50%100%的患者并发背痛，部分患者在大腿前部和后部放射的感觉迟钝的体格检查和影像学检查中没有神经学阳性变化，发生率：变异大，利多卡因脊麻的发生率高(4%33% ) 切石手术的发生率高达30%36%，仰卧位为4%8%。 TNS的临床表现，17，暂时性神经症(TNS )，目前病因不明，可能的病因和危险因素有： (1)局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻的发生率高；(2)患者的体位影响：截石手术的发生率比仰卧位高；(3)手术的种类：膝关节镜手术等；(4)穿刺针损伤、穿刺针损伤TNS的病因和危险因素，18，一时性神经症(TNS )，尽可能最低有效浓度和剂量的局部麻醉药液，TNS的预防，19，(1)如果椎管内部抵抗延迟出现背部疼痛和腰腿痛，应先排除椎管内血肿、脓肿、马尾综合征等，然后开始TNS的治疗(最有效的治疗药是非类固醇性抗炎药(3)对症疗法：包括热敷、下肢抬高等(4)伴有肌肉痉挛时，可以使用环苯沙林(5)非类固醇性抗炎药的治疗不能加入阿片。 暂时性神经症(TNS )、TNS的治疗、20、1、椎管内阻滞相关并发症、2、药物毒性相关并发症、3、穿刺置管相关并发症、出血、椎管内血肿、感染、硬膜穿刺后头痛、神经机械损伤、脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征、 导管折断、打结等：粘连性蛛网膜炎、背部痛、气脑和空气栓塞等，1、2、3、7、6、5、4、8、22，是椎管内血肿罕见但结果严重的并发症。 临床表现为：在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力和括约肌功能障碍，最后发展为完全性截瘫。 如果阻滞平面消失后再次出现或上升，必须警惕椎管内血肿的发生。 其诊断主要依靠临床症状、体征和影像学检查。椎管内血肿的临床表现、23、椎管内血肿、椎管内血肿的形成因素和危险因素、24、椎管内血肿、椎管内血肿的预防、25、26、27、28、椎管内血肿治疗的要点是立即发现和迅速的决定，避免不可逆的损害，脊髓压迫超过8个小时新发生或持续发展的背部疼痛、感觉或运动不足、大小便失禁尽可能迅速地进行影像学检查，以核磁共振影像(MRI )为佳，同时尽可能迅速地诊断，决定是否需要急诊椎板切除减压术。椎管内血肿的诊断和治疗，29，硬膜穿破后头痛，穿刺和留置相关并发症，出血，椎管内血肿，感染，神经机械损伤，脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征，导管折断和打结，其他：粘连性蛛网膜炎，背部痛，气脑和空气栓塞等，1、2、3、7、6、5 硬膜穿破后头痛脊麻近年来逐渐降低，非产科患者1%以下，产科患者1.7%硬膜外麻醉硬膜损伤的发生率在非产科患者不到0.5%，产科患者1.5%。 硬膜外麻醉突破硬膜后，有52%以上的患者出现头痛脑脊液持续漏出导致颅内脑脊液压力下降和颅内压力下降的代偿性脑血管扩张，冲破硬膜后头痛的发生率和发生机制，31，症状延迟，最早1天，最晚7天发生，一般发生在1248天70%的患者7天后缓解了。 90%是6个月内缓解和恢复头痛的特征：坐立15分钟内头痛加重，平卧后15分钟内头痛减轻的是两侧性，额痛或后头痛两者的侧头部痛的其他症状有前庭症状(恶心、呕吐、头晕)、耳蜗症状(听觉丧失、听觉视觉症状(怕光、发光的暗点、复视、调节困难)、骨骼肌症状(颈部强直、肩酸)、硬膜贯通后头痛、硬膜贯通后头痛的临床表现、32、硬膜贯通后头痛的危险因素、33 (1)24G27G的非切断型穿刺针是脊麻的理想选择(2)切断型穿刺针， 穿刺针斜口在与脊髓长轴平行的方向上插入针(3)阻力实验中使用的非压缩介质(通常是盐水)比使用空气的发生率低(4)意外地刺穿硬膜后，留置导管在24小时内降低穿刺后头痛的发生率(5) 延长卧床时间和积极补液也不能降低硬膜穿刺后头痛的发生率，预防硬膜贯通后头痛，34，硬膜贯通后头痛，35，36，神经机械损伤，硬膜贯通后头痛，穿刺和留置相关并发症，出血，椎管内血肿，感染，脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征，导管折断和打结， 另外：粘连性蛛网膜炎、背部痛、气脑和空气栓塞等，1、2、3、7、6、5、4、8、37，病例2、2，2 T36.5，脉搏80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压140/90mmHg。 L2-3穿刺过程不顺利，反复穿刺，人穿刺成功，15 mg 0.75 %甲磺酸罗哌卡因注入蛛网膜下腔。 术后第3天，患者右臀部麻木，下肢活动无力，体温39.5，第4天加重。 立即行CT、x片检查：椎管内无占位性病变，无血肿等压迫征兆，上胸段T6脊髓膨胀，T1、T2信号长，急性脊椎炎可能性高，腰4-5间盘变性，突出。 目前患者还住在医院，病情没有好转，截瘫平面已达到T2。 (5)神经机械损伤，发生率：脊麻为3.5/100008.3/10000，硬膜外为0.4/100003.6/10000。 但是，直接机械损伤非常少见，其发生率没有统计学资料的神经机械损伤的病因： (1)直接机械损伤：脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤； (2)间接机械损伤：硬膜内占位性损伤(阿片长期持续鞘内灌流引起的鞘内肉芽肿)和硬膜外占位性损伤(硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬膜外肿瘤、椎管狭窄)、神经机械损伤的发生率和病因；39 (1)穿刺时的感觉异常和注射局麻药时的疼痛可能表示神经损伤如果出现了超出期待时间和范围的运动阻滞、运动和感觉阻滞的复发，应立即怀疑神经损伤的发生(3)有进行性神经症状，伴有背痛和发热时，符合硬膜外血肿和脓肿的表现，应尽快进行影像学检查明确地诊断。神经机械损伤、神经机械损伤的临床诊断和治疗、40、产后神经损伤并发症的鉴别诊断、椎管内麻醉后的神经并发症都与椎管内麻醉有关吗？ 鉴别诊断妊娠和分娩引起的神经损伤和产科相关神经损伤不仅是法医学的想法，对正确判断患者神经功能预后也有利的病史和体检能诊断产科相关神经并发症。 影像学检查判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。 因为去神经电位在神经损伤后2周后出现，麻醉后马上检测到该电位的话，就知道麻醉前神经损伤并存。 41、病例3、28岁女性患者，2008年6月15日在脊硬联合阻滞麻醉下行剖宫产L2-3穿刺，过程顺利，0.5%布比卡因7mg，术中过程无异常。 术后第2天发现双下肢的感觉和运动减弱，出院2周后逐渐加重。 42、产科患者神经损伤，43，44，不同神经损伤的鉴别诊断，45，(1)单纯用体表标志定位椎间隙水平完全不可靠，特别是对肥胖患者，(2)接受长期鞘内阿片治疗的患者有鞘内肉芽肿的风险(3)伴有后背部疼痛的癌症患者全身麻醉和深度镇静下穿刺神经机械损伤的危险因素有： 46，(1)血液凝固异常的患者避免椎管内麻醉(2)严格无菌操作，慎重确定椎间隙的水平，在留置穿刺针和导管时细心操作(3)维持患者的清醒或轻微镇静，避免不良征兆隐藏在全身麻醉和深度镇静中(3) 合并硬膜外肿瘤、椎管狭窄和下肢神经病变的患者，应尽量避免椎管内麻醉(5)穿刺时伴有明显的疼痛，立即撤销穿刺针、神经机械损伤的预防，47、对于血管性损伤，目前没有有效的治疗方法，导致性高血压， 虽然对减少大量类固醇激素和脑脊液容量可能有效果，但还需要在氢气试验300mg/d、3天内，从重度甲基泼尼松龙30mg/kg、45分钟后5.4mg/kg.h中验证24小时，神经影像学检查显示神经占位性损伤症状发生8小时内外科解除神经压迫能最大限度地恢复神经功能，治疗神经机械损伤，48、结语、49，目前应用椎管内麻醉最基本的适应证是能够满足外科操作，不会给患者带来有害结果的患者拒绝或无法完成麻醉操作其他椎管内麻醉的禁忌症有穿刺部位感染、颅内高压、凝血功能障碍、严重的低血容量和贫血、严重的心脏病等。 从法律上的考虑，并存的神经病变也常被视为椎管内麻醉的禁忌症，50、麻醉医师根据具体的临床情况个人判断患者综合的病情、手术要求、椎管内麻醉和其他麻醉方法的风险效益评价， 在面对可能引起椎管内麻醉并发症的危险因素时，椎管内麻醉的选择要在麻醉医生比较利害的同时得到患者充分的知情同意后决定，严格按照临床操作规范实施，51、中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见，为了保证椎管内麻醉患者的生命安全， 为了避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第10届委员会在调查研究的基础上，提出了以下指导意见： 52废除了以往常用的注入空气判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，大量气体进入硬膜外腔造成的脊髓压迫和脊髓推荐：用玻璃